Transcript 3、护理 - 知护网
静脉输液与输血 益阳医专基护教研室 学习目标 1．掌握静脉输液的目的和常用溶液。 2．掌握常用静脉输液操作方法 3．掌握输液速度调节 4. 掌握常见的输液故障及处理 5．掌握常见的输液反应及护理 6. 熟悉微粒污染及预防、输液泵的应用 第一节 静脉输液法 静脉输液的目的及常用溶液 常用静脉输液法 输液速度的调节 输液故障排除法 常见输液反应及护理 输液微粒污染及预防 一、静脉输液的目的及常用溶液 静脉输液是一种利用大 气压和液体静压的物理 原理，将大量无菌溶液、 电解质和药物输入体内 的治疗方法。 通气管 液 压 （一）输液目的 1、纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡 2、补充营养，供给热能 3、输入药物，治疗疾病 4、增加血容量，维持血压 5、利尿消肿 （二）常用溶液 晶体溶液 胶体溶液 静脉营养液 二、常用静脉输液法 周围静脉输液法 头皮静脉输液法 经外周中心静脉置管输液法 颈外静脉插管输液法 1、密闭式输液法 利用原装密闭瓶插管输液的方法，其操作简 便，污染机会少，广泛用于临床。 2、开放式输液法（自学） 此法能灵活变换输液种类及数量，随时按需 要加入各种药物，危重抢救、手术病人及病儿常 采用此法，但易污染，故应严格执行无菌技术操 作要求。 评估： 1、病人状况：年龄、病情、意识状态、输 液目的等。 2、病人用药史和目前用药情况 3、病人心理社会因素及合作程度。 4、穿刺部位皮肤及静脉状况、肢体活动。 计划： 1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩、手套 2、病人准备：了解输液的目的、配合操作、排 空大小便、取舒适卧位 3、用物准备：密闭式输液：注射盘 止血带、小垫 枕、输液贴、启瓶器、砂轮、输液卡、按医嘱 备药液、输液器或留置针、输液架、需要时备 夹板及绷带 4、环境：清洁、光线充足 实施：操作步骤 评估（病人、环境、用物、护士）→核对 检查（药名、浓度、剂量、有效期、药瓶、药 液）→填写标签→配药→消毒插管→核对解释 →挂瓶排气→选静脉→消毒皮肤→再次排气→ 核对→穿刺→三松→固定→调节滴速→核对→ 记录挂卡→整理嘱咐→巡视观察→拔针按压→ 整理记录 调节滴速 根据病人的 年龄、病情、药物性质 调节滴速： 成人40～60滴/min 儿童20～40滴/min 年老体弱、婴幼儿 心肺肾疾患病人 输入高渗盐水 含钾药物 升压药 输液速度宜慢 准备 严重脱水 血容量不足 心肺功能好 输液速度可 适当加快 2、静脉留置针头 适用于长期静脉输液，年老、衰竭、血管穿刺困 难者。由针头部与肝素帽两部分组成(图12-6)。 静脉留置针的外套管光滑柔软， 对血管壁刺激性小，输液时肢体 活动不受影响，留置针一般保留 3~5天，可有效地减轻病人的痛苦， 适用于长期输液，静脉穿刺 较困难的病人。 操作方法（录像） (1)扎带：穿刺点上方10cm ,消毒：范围6-8cm (2)进针：针尖斜面向上与皮肤成15-30度角进行静脉穿 刺→见回血后降低角度，将导管向静脉内推进0.2cm→ 固定留置针→撤针芯0.5cm→送入外套管→取出针芯→ 松开止血带，松拳、开调节器→固定查对记录 （3）输液完毕封管：边推边退 （4）再次输液：常规消毒肝素帽橡胶塞部，将已备好的 静脉输液器针头(排尽管内气体)插入肝素帽内。固定留 置针，调节滴速，即行持续输液。 3、注意事项 ① 严格无菌操作和查对制度 ② 选好V并保护血管：粗、直、弹性好、固定，避开关 节和静脉瓣，远→ 近。 ③ 安排好输液顺序、注意配伍禁忌 ④ 确保针头在血管内后注药 ⑤ 调节滴速 ⑥ 加强巡视观察、及时处理故障 ⑦ 更换输液器：Qd ⑧ 防空气栓塞：排尽空气、及时换液 ⑨ 保证输液安全：查对、用一次性输液器、密闭输液、 加强监护。 ⑩ 留置针可留3-5天，不超过七天。不输液肢体不下垂。 4、健康教育 1、向病人及家属说明物作用、反应、处理及 自我监护等 2、教育病人遵医用药、不可自行调速，保证 输液效果，避免发生输液反应。 5、静脉留置针穿刺失败的原因 ① 刺破血管 ② 进针迟钝 ③ 送套管困难 ④ 撤针芯困难 5、静脉留置针的并发症 导管堵塞 液体渗漏 静脉炎 （二）头皮静脉输液法 头皮静脉输液，多适用于小儿 因头皮静脉表浅易见 不易滑动，便于固定 不影响患儿肢体活动 常用的有颞浅静脉、额静脉 耳后静脉及枕静脉 头皮静脉输液法 1、选择静脉：颞浅、额、耳后、枕V 2、小儿头皮V与A的区别： V A 外观 微蓝色 正常肤色/浅红色 搏动 无 有 管壁 薄易压瘪 厚不易压瘪 活动度 不易滑动 易滑动 血流方向 向心 离心 3、误入A： 回血呈冲击状，推药阻力大 局部树枝状苍白 痛苦貌或尖叫 4滴速：＜20滴/min （三）经外周中心静脉置管输液法 经外周中心静脉置管输液法PICC是从周围 V导入且导管末端位于中心静脉的深静脉置管 技术。适应广、创伤小、操作简单、保留时 间长（7天-1年）、并发症少。常用于中长期 输液治疗者。 目的： 1、用于不同年龄及各种病人，是重要的急救 途径； 2、测中心静脉压CVP及TPN的重要通道 3、 长期静脉化疗、滴注高浓度或有刺激性药 物的病人，保护血管。 常用静脉：贵要V（首选） 肘正中V（次选） 头V（第三选） 操作 1、体位：平卧，手臂外展90° 2、测量置管长度：静脉穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节处再向下测至第 三肋间。 3、测量臂围：肘关节上四横指。 4、消毒：70%酒精→碘伏，范围：10×10cm 5、进针：针尖斜面向上与皮肤成15-30度角进行静脉穿刺→见回血后降 低角度，将导管向静脉内推进3-6mm →食指固定导管套管、中指压套 管尖端所处血管→取出针芯→送入导管10-15cm→退出导管套管 →松 开止血带→送导管至所需长度（上腔V）→拨出导丝→注入生理盐水 →连输液管→消毒→固定 （3）输液完毕封管：正压封管（边推边退），每次用毕均应封管，不输 液3天封管一次。 （4）拨管：沿V走向，轻柔拨出，确保导管无残留，导管尖端常规细菌 培养。 注意事项 1、送管不畅，示V阻塞或导管位置有误，勿强行置入， 后撤导丝导管少许再送。 2、穿刺后首个24小时换敷料，以后每周换2-3次。 3、注意有无导管堵塞、破裂、密封情况等。 4、保护穿刺肢体：避免剧烈运动、用力过度；不压 血管。不输液避免肢体下垂。 5、注意观察有无并发症：静脉炎、导管感染、过敏 反应等。 （四）颈外静脉输液法 1、适应症 ① 需长期输液而周围V不易穿刺 ② 测中心静脉压 ③ 长期静脉内滴注高浓度或有刺激性药物的病 人静脉高价营养 2、步骤： ① 体位： 去枕平卧，头偏向一侧 ② 部位：下颌角和锁骨上缘中点联线之上1/3处 颈外静脉插管输液法 选用质软、光滑无毒、 不易老化、对人体组织刺 激性小、能在大静脉内存 留较长时间的医用硅胶管 插入静脉内进行输液的方 法。颈外静脉属于颈部最 大的表浅静脉，位于颈部 外侧皮下，位置较固定。 颈外静脉插管输液法 穿刺部位 下颌角和锁骨上缘中点 连线的上 1/ 3处，颈外 静脉外侧缘为穿刺点。 局部护理 进针角度 每天常规消毒穿刺 点与硅胶管，观察 局部有无红肿，更 换硅胶管外纱布 。 针头与皮肤呈45°角进 针，入皮后呈25°角沿 静脉方向穿刺。 注意事项 1、硅胶管内如有回血，应用肝素冲注，防堵 塞 2、加强观察，如不畅，应查管是否弯曲可滑 出 3、每天换敷料，碘伏消毒皮肤，0.9%过氧乙 酸消毒硅胶管 三、输液速度的调节 （一）输液速度的计算 已知输入液体总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数 液体总量（ml ）× 点滴系数 每分钟滴数= 输液时间（min） 已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间 液体总量（ml）× 点滴系数 输液时间（h）= 每分钟滴数×60（min） 点滴系数是指每毫升溶液的滴数，目前常用的静脉输 液器的滴系数有10、15、20等多种型号 例：患者补液1000ml，每分钟50滴，从上午8 时20分开始，何时可滴完？ 1.每分钟输入多少ml：50滴÷15滴=3.33ml 2.输1000ml需多少分钟:1000ml÷3.3ml=300 分钟=5小时 答：上午8时20分加5小时，下午1时20分可滴 完。 （二）静脉输液泵的使用 静脉输液泵是一种电子 输液控制装置，它可将 药液精确、均匀持续地 输入血管内，达到控制 输液速度的目的，适用 于危重病人，心血管疾 病病人及患儿的治疗和 抢救 。 静脉输液泵 使用时 将输液泵固定在输液架上 接通电源，打开开关。 穿刺后 将输液管放于输液泵管道槽 结束后 按下“停止”键，停止输液 取出输液管，关闭开关。 中，关闭泵门，设定输液速 度和输液量，按下“开始”键 即控制输液。 过程中 嘱病人肢体不要剧烈活动，防止输液管道被牵拉脱出。 四、常见的输液故障及处理 （一）溶液不滴 原因 检查发现 处理 滑出血管 肿胀、疼痛 重新穿刺 贴血管壁 无肿、痛 调整位置 针头阻塞 有阻力、无回血 更换重注 压力过低 循环不良/瓶低 抬高液瓶 静脉痉挛 无肿、可有回血 热敷 （二）茂菲氏滴管内液面过高 处理：倾斜液面 （三）滴管内液面过低 处理：折叠下管，挤滴管 （四）滴管内液面自行下降 处理：检查、更换 若茂菲氏滴管内液面自行下降，应检 查上端输液管与茂菲氏滴管的衔接是否紧 密，有无漏气或裂隙，必要时更换输液管。 五、输液反应和护理 （一）发热反应 （二）急性肺水肿（循环负荷过重） （三）静脉炎 （四）空气栓塞 （一）发热反应 （常见的一种） 1、原因---输入致热物质 2、症状 （发生于输液后数分钟/1H） 发冷、寒战和发热，轻38 ℃重40℃ 伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状 3、护理 （1）预防---保证质量输液前应认真检查药液的 质量、输液器具的包装与灭菌日期，严格执 行无菌技术操作 （2）减慢滴速/停止 （3）对症处理 （4）抗过敏/激素治疗 （5）保留余液/输液器送检 （二）急性肺水肿 1、原因—输液速度过快，量大；病人原有心肺功能不好 2、症状：突然出现R困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。 两肺闻湿啰音。 3、护理 （1） 防--严格控制速度、量。对心肺功能不良、老年 人、儿童 输液时更要慎重 （2）停止输液，取端坐位，两腿下垂 （3）加压高流量给氧：6-8L/min，20-30%乙醇湿化 （4）用镇静剂、扩血管药和强心剂 （5）四肢轮扎：用止血带或血压计袖带，5-10分钟放松 一次 （6）心理护理 （三）静脉炎 1、原因：长期高浓度、刺激性较强药；久置刺激性较大 的输液导管时间过长；无菌操作不严，局部感染 2、症状：沿V走向出现条索状红线，局部红、肿、热、 痛/伴畏寒、发热等 3、护理 （1）防—严格无菌操作；保护静脉； 刺激性药应稀释 防溢出 （2）停止局部输液，患肢抬高并制动，95%乙醇/50%硫 酸镁热湿敷 （3）超短波治疗 （4）抗生素治疗 （四）空气栓塞 1、原因—空气未排尽；管连接不紧密； 添加液体不及时；加压输液无人守护 空气在右心房阻塞肺A口 2、症状—胸部异常不适，随即R困难、严重紫绀 听诊—闻及响亮、持续的“水泡声” 3、护理 （1） 防--排尽空气；密切观察；加压输液/输血专人守 护 （2）通知医生配合抢救，即置左侧卧位和头低脚高位 （3）高流量氧气吸入，提高病人血氧浓度 （4）有条件者可通过中心静脉导管抽出空气 （5）密切观察病情变化，做好病情动态记录 空气阻塞肺动脉入口 六、输液微粒污染的防护 输液微粒 是指输入液体中的非代谢颗粒杂质肉眼不易观 察到，其直径一般在1～15 μm，大的直径可 达50～300μm，微粒在溶液中的多少决定液体 的透明度，输液微粒随液体进入人体对人体造 成严重危害的过程称为输液微粒污染 。 （一）输液微粒的来源 1. 药液生产过程中混入的异物和微粒 2. 盛装药液的容器不洁净 3. 输液器和注射器不洁净 4. 配液环境不洁净 5. 操作过程：如切割安瓿、开瓶塞、 反复穿刺、溶液瓶橡胶塞等 （二）输液微粒污染的危害 主要取决于微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞 血管的部位血流阻断的程度和人体对微粒的反应。 最易受微粒损害的脏器有肺、脑、肝和肾等部位 输液微粒进入人体可引起的危害 1、堵塞血管 2、形成血栓塞 3、形成肺内肉芽肿 4、血小板减少和过敏反应 5、炎症或形成肿块等 （三）输液微粒污染的预防措施 1、制剂生产：质量管理 2、临床操作： ① 应采用一次性密闭式输液器、输液器通气管末端 使用终端滤器 ② 输液前认真检查药液的透明度、质量和有效期 ③ 配液与输液的环境应空气净化 ④ 严格无菌技术操作、药液现用现配，遵守操作规 程等 第二节 静脉输血法 学习目标 1. 熟悉静脉输血的目的、血制品的种 类及适应症 2. 熟悉血型和交叉相容配血试验 3. 掌握静脉输血的方法 4. 掌握自体输血法的方法及注意事项 掌握阐述输血反应的原因和护理 一、静脉输血目的 1. 补充血容量 2. 补充血红蛋白 3. 补充各种血小板和凝血因子 4. 补充抗体和补体 5. 补充白蛋白 二、血液制品的种类及适应症 全血 成分输血 （一）全血 新鲜血 保留原成分 血液病 库血 RBC和血浆蛋白 保存期2-3W 大量输防酸中毒、高钾血症 自体输血 术中失血回输 术程失血较多者 术前采血保存 （二）成分输血 红细胞 WBC浓缩悬液 血小板浓缩悬液 用于贫血和CO中毒 4℃保存 48H内有效 22℃保存 24H内 血浆 新鲜血浆：含全部凝血因子 保存血浆：血容量及血浆蛋白低 冰冻血浆：-30℃保存 37℃水融 全血、RBC、WBC、Plt悬液须做血型 鉴定和交叉配血 血浆做血型鉴定 其他血液制品 白蛋白液 抗血友病蛋白浓缩液 纤维蛋白原 抗绿脓杆菌血浆 凝血酶原复合物 实施 输血前准备 备血： 血型鉴定、交叉配血 取血： 三查（有效期、质量、装置 八对（姓名、床号、住院号、 血袋号、血型、配血 结果、血种类、剂量） 取血后： 勿震荡、加温 室温置15-20min 血型鉴定---是采用已知的抗A、抗B血清 来测定红细胞的抗原并确定血型。 交叉配血---即用供血者的红细胞与受血 者的血清进行配合实验（直接），再用 受血者的红细胞与供血者的血清作配合 实验（间接）。 输血方法 间接输血法（密闭式） 1）用物 P190 2）步骤： 输少量0.9%NS（前、两袋间、后） “三查”、“八对” 摇匀 先慢 调速（成40-60滴/分） 直接输血法 1）用物 2）步骤 抗凝剂（50ml+4%枸橼酸钠5ml） 需三人操作（抽、传、输） 更换：压静脉 分离针头 注意事项 核对（病人、单）采血 禁同时采两人 输时两人核对 查库血质量 正常（分两层）： 上层：黄色 下层：暗红色 溶血：上层：血浆变红 界线不清楚 下层：暗紫色 血内不得加入其他药、防凝/溶 密切观察 界线清楚，无凝块 输血反应和护理 发热反应 过敏反应（较常见） 溶血反应 （最严重反应） 大量输血后反应 （24H内输血量） 其他 发热反应 原因： 输入致热原、多次输血 症状：（输程/输后1-2H发生） 畏寒、寒战、发热（T39℃ ）伴头疼、恶心、呕 吐、皮肤潮红等 护理： 1）防：严格管理（保养液、用具 无菌操作 2）暂停、观察 3）对症 4）按医嘱给药 原因 过敏体质 血含致敏物质 多次输血 症状：（输完前出现） 轻度（较常见）皮肤瘙痒、寻麻疹 中度 血管N性水肿、喉头水肿、 重度 过敏性休克 护理 选献血员 采血前4H禁高蛋白、高脂 减速/停、观察 0.1%肾上腺素0.5-1ml H 对症：吸氧、气切、抗过敏、抗休克 过 敏 反 应 （较 常见） 溶血反应 （最严重反应） 原因 输入异型血（10-15ml） 输前RBC已破坏 ABO同型，RH不和 症状 开始 头胀痛、腰背部剧痛、胸闷 中间 黄疸、血红蛋白尿、伴高热 最后 急性肾功能衰竭 死亡 伴出血倾向 溶血反应 （最严重反应） 3护理 防：加强责任心、严查 即停---留标本送检，维持 输液 碱化尿液 保护肾脏 观察、记录 大量输血后反应 （24H内输血量） 1循环负荷过重 2出血倾向 1）原因 长期反复/短时入大量 2）症状 皮肤粘摸出血 3）护理 观察 间隔新鲜血/血小板 3枸橼酸钠中毒反应 1）原因 大量输血 2）症状 手足抽搐、出血、BP 3）护理 1000ML以上+10%葡萄糖酸钙10ML