Transcript 湖南省医院护理工作规范系列解读

《湖南省医院护理工作规范》
系列解读
湖南省卫生厅医政处
曾清
主 要 内 容
一、制定的背景、指导思想及目的意义
二、整体框架内容及与原《省标》主
要的差别
三、在学习宣传贯彻中需要注意的几个
问题
（一）背
景
 护理工作是医疗工作的重要组成部分；护理质量是医
疗质量的重要内容；护理工作是否精细规范，各项规
章制度是否落实到位，直接关系到患者的安全、转归
及满意程度。
 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》作为我
省护理工作的蓝本，自上世纪九十年代定稿实施以来，
历经三次修订与再版，不断完善，对全省护理工作步
入标准化、规范化、制度化轨道、提高护理质量、保
障患者安全起到了显著的指导作用。
 但是，随着我国社会经济的不断进步、医学科学的迅
速发展、卫生法律法规的不断完善、医疗卫生体制改
革的不断深入及护理工作方法的不断改进与优化等，
原书的内容已不能满足指导临床护理工作的需要。
（二）本次修订的原则
以国家有关医疗卫生管理法律法规为依
据，指导全省护理工作者依法执业；
坚持“以病人为中心”的服务理念，促
进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社
会；
夯实强化基础护理，提高专科护理水平，
使护理工作能让患者满意，社会满意，政
府满意。
具有临床指导性和可操作性。
（三）目的意义
作为各级医疗机
构规范护理工作
的蓝本。指引、
规范医疗机构各
级各类护理人员
的护理工作行为。
◆
作为各级卫生行
政部门对医疗机
构医疗护理工作
进行监督管理的
重要依据。
◆
本《规范》是我省护理行业多年工作实
践和经验的结晶，它的出版发行又十分切
合当前护理工作的实际需要。希望通过对
本《规范》的学习贯彻执行，建立一支素
质高、懂管理，业务专的护理管理和技术
人才队伍，规范临床护理行为，为人民群
众提供安全、有效、方便、满意的护理服
务，促进我省护理事业健康发展。
第一章
医院护理管理体系
1
医院护理管理组织
2
医院护理管理人员任职资格
3
各级各类护理人员
任职资格与岗位职责
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主
要
区
别
1
2
3
护理二级管
理还是三级
管理的问题
护理管理
委员会
各级各类护
理人员的任
职资格与岗
位职责区别
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一、护理二级管理还是三级管理的问题
根据医院的功能与任务，
建立独立完善的护理管理体系
三级医院根据管理宽
度原理和实际情况，
实行院长（分管院长）
领导下的护理部主任→
科护士长→护士长三级
管理，或护理部主任
→护士长二级管理
二级医院实行护理部
主任（或总护士长）
→护士长二级管理。
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二、护理管理委员会
护理质量管理委员会
护理发展委员会
护理质量管理委员会
护理质量管理
委员会
科室管理小组
(含护士素质)
护理安全管理
小组(含消毒隔
离管理)
临床护理质量
管理小组(含基
础护理与专科
护理质量))
其它：根据医
院实际情况设
定
护理发展委员会
护理在职教育
管理小组
护理科研
管理小组
护理文化建设
管理小组
三、各级各类护理人员的任职资格
与岗位职责区别
（一）各级管理人员
1、任职资格：有职称要求，而淡化学历要求；
均需接受护理管理岗位培训，持证上岗。
2、职责：
护理部“抓大”：完善制度并落实、建立科
学高效的质量控制体系、条块协调，涉及人
财的决策，在职教育培训等
科护士长：对护理部直接负责。可兼可专
放权给护士长：给予一定的自主权,全面主持
执行政策、护士考核及病区管理。责权利统
（二）各级护理人员
1、任职资格
2、岗位职责
首先，在临床一线直接护理患者：根据
科室安排，负责分管床位患者的一切治
疗与护理工作；
第二，根据职称能力等，护士长安排有
关工作。
第三，三级医院急诊科、重症医学科、
儿科（新生儿科）及医院重点专科必须
配备副高以上职称护士；各级医院医技
科室不设副高以上职称护士岗。
（三）单线班排班及护士能力考核评估
1、原则：县级以上医院病区原则上
不能设单线班；而住院患者在30名
以下且其病情较轻的病区，可以排
单线班。
2、要求：值单线班的护士必须本
科室各班、各岗位工作轮训掌握基
本的护理知识、技能及常用的急救
技术，经过医院护理部与科室组织
的考核评价，能独立胜任岗位职责。
（四）护理员任职资格与岗位职责
1、任职资格。符合下述条件的任意一项：
1）经省护理学会培训并取得相应的《培训合格证
书》。
2）经用人单位组织的规范培训；或受用人单位委
托，有关机构组织的规范培训。
医院聘用护理员须经同级卫生行政部门同意，
聘用数量每10张床位不能超过1名。
2、岗位职责
1）在护士长的领导及护士以上职称人员的指导下进行工作。
2）协助护士完成部分患者生活护理和非技术性基础护理工
作。重点给予不能自理的患者的进食、排泄、沐浴等生活
工作。
3）参与病区环境和秩序的管理，保持病房的整洁与通风，
协助做好各房间的清洁消毒等非技术性工作。
4）认真执行各项规章制度，尊重与关心患者。
5）不能从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不能承担
口腔护理、骨折或带有引流管患者的翻身、压疮护理、吸
痰及气管切开护理、鼻饲及胃管护理、卧床患者更换床单
等技术性护理工作。
第二章、护理人力资源管理
一、护理岗位设置
根据《湖南省护理事业发展规划纲
要》第八条第一款的名录，结合本医
疗机构实际，明确本机构护理岗位名
录、职责要求和配置数量。未在护理
岗位工作的护士，不得占用护士编制，
不得晋升护士职称。
二、护理人员配备
医院总的护士：为下列各项之和
1、各普通病区护士床护比1：0.4
2、有关专科或部门按相关标准配备：ICU、
急诊科、手术室、产科、血液透析等等
3、医技科室护理岗
4、医院职能部门：护理部（科护士长）、
院感科等
三、医院护士总数确定后，要充分合
理的用好每一个护士。一是通过实
行岗位管理，尽可能将每名护士安
排在与其能力水平精力品质等综合
素质相适应的部门；二是根据工作
量、风险程度，可适当增加神经内
外科、心内科等的床护比，而中医
科、五官科等可根据实际情况适当
的降低床护比。
四、排班原则及要求：
1、原则：以患者为中心的原则、弹
性排班原则、人性化原则、合理搭
配原则
2、要求：以改革护理排班模式着手，
开展人员分层使用、岗位管理，实
行对患者护理的整体责任包干制。
五、人力资源调配方案：
一般情况下护理人力资源调配方
案；
紧急状态下护理人力资源调配方
案
六、考核评价
（一）各级护理管理人员的考核
评价
考核原则：
考核内容：德、能、勤、绩
（二）各级护理人员的考核评价
考核基本指标：将护士个人品质和工作能
力及劳动付出融入在其护理病人的数量、
护理的难度、护理质量及患者的满意度
中，对其进行业绩考核，并将考核结果
与其薪酬（奖金）、奖励、晋升、评优
相结合， 做到多劳多得，优劳优酬。
第三章
医院护理单元布局、设置及管理要求
共十九类病区或部门，涵盖了医院所有的护理单元
新增：器官移植病区、介入诊疗中心、高压氧科、
内窥镜室、感染科病区、肿瘤病区等
普通病区：1、布局与设置
2、管理要求:
（1）人员管理；
（2）环境管理：清洁、整齐、安静、舒适、安全
其它病区或部门：除同普通病区外，根据专科特点，
有不同的管理要求
第四章
医院护理工作制度
分三大类共30个
一、护理工作管理制度
11个
（八）护理在职教育管理制度
1、岗前培训制度：所有毕业分配的护士，正式
上班前均要接受岗前培训。
2、护士毕业后规范化培训制度：中专毕业后5
年、大专毕业后3年、本科毕业后2年内完成，
具体办法另行发文。
内容为基本理论、基本知识、基本技能、基
本急救知识与技术。除心肺复苏、心电除颤等
特殊项目外，将对护士基本技能的考核与日常
护理工作相结合。
3、护士层级培训制度
（1）初级护理人员培训重点（包括护士与护师，
与护士毕业后规范化培训结合）。
（2）中级高级护理人员培训重点（包括主管护师、
副主任护师及主任护师）
4、相关专科护士培训重点
专科性较强的护理岗位（如急诊、ICU、器官
移植、手术室、肿瘤、介入治疗、血液净化、
新生儿、产科、精神科、消毒供应中心等）的
护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相
关专科的业务技术培训，培训重点已在《规范》
中列出。
5、护理管理干部岗位培训制度
县级以上医院（含县级）护理部主任（总护士长），
三级医院护士长、科护士长的护理管理岗位培训由省卫生
厅组织实施，参加培训并考核合格者颁发省卫生厅《护理
管理干部岗位培训合格证书》。
一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有
护理管理者及二级医院的护士长由市州卫生局组织实施，
参加培训并考核合格者，由市（州）卫生局颁发《护理管
理干部岗位培训合格证书》。
所有护理管理人员均需持证上岗。
同时， 医院护理部制定护理管理人员培训计划，组
织院内培训，每年较系统的培训1-2次。
培训重点：护理管理人员培训重点在培
养判定决策能力、护理质量管理及控制
能力、沟通协调技巧、领导能力、协调
人际关系和处理危机的能力等。
培训时间在7天以上，护理部主任与护
士长分层进行。
★护理部主任管理岗位培训至少包括：现代
管理原理、多元化医疗服务需求、医院
人力资源管理、护理管理学、管理心理
学、沟通与协调技巧、组织行为学、护
理信息的转化和利用、相关法律法规等。
★ 护士长管理岗位培训至少包
括：医院管理学、管理心理学、
时间管理知识、沟通与协调技巧、
护士长能力建设、人力资源管理、
质量控制、业务技术管理、医院
感染管理、政策法规等。
6、护理人员继续教育制度；
7、护理人员外出培训进修制度。
（十二）突发公共卫生事件应急管理制度
1、制定方案并组织演练
2、报告程序
3、应急处理
二、护理工作核心制度：8个
（一）查对制度（含医嘱查对，服药、注射、
输液查对，输血查对，无菌物品查对，手术安
全核查5个方面）；
（ 二）值班交接班制度；
（三）分级护理制度：依据卫生部《综合医院
分级护理指导原则》进行了较大的修改；
（四）执行医嘱制度；
（五）抢救制度；
（六）护理不良事件处理与报告制度
1、护理不良事件定义
2、处理
3、上报程序
4、结果分析
（七）病区安全管理制度：护士长为病区（部门）护理安全
管理的第一责任人，在督促护理人员遵守医疗护理制度和
操作规程、认真履行岗位职责外，还应做好以下工作，确
保患者安全。
1、患者安全管理
2、环境安全管理
3、防火安全管理
4、停电安全管理
5、用氧安全管理
6、防盗安全管理
（八）消毒隔离制度：详细内容列入第七章医院感染护理控
制。
三、护理工作基本制度
11个
（三）探陪人员管理制度
患者是否留陪护由主管医师根据病情
决定，同时尊重患者或其家属的意愿，
一名患者最多只能留一名陪护。
第五章 医院临床护理工作流
程
14个临床护理工作流程，涵盖
了日常护理工作的各个环节，指引、
规范临床护理人员日常护理工作行
为，以杜绝工作盲区，保障患者安
全。
第六章 护理风险管理
护理风险管理：是指对病人、护理人员、探陪
人员可能产生伤害的潜在的风险进行识别 、评
估,并采取正确决策把风险减至最低的管理过
程 。
本章归纳了临床较常见的：药物过敏性休克、
导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、输液反应、输
血反应、用药错误、窒息、患者自杀、患者走
失、针刺伤11项护理风险的防范与应急处理。
“事前预防”与“事后处理”
“防火”与“救火”
第七章 医院感染护理控制
本章将近年来国家发布的有关医院感染管理的
法律、法规、规范、标准、文件进行综合概括，
把护理管理、临床护理工作中与控制医院感染
密切相关的要求、规定、措施等进行了归纳，
分5个小结进行阐述。
一、医院感染护理控制体系
二、医院感染预防措施
三、医院感染护理防护技术
四、导管相关感染的护理控制
五、医疗废物管理
国家医院感染管理相关法律法规（与护理工作关
系密切的）：
医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机
构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗机构
艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、血液
透析器复用操作规范、内镜清洗消毒技术操作
规范、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗
废物管理办法、医疗废物分类目录、医疗废物
专用包装物、容器标准和警示标识规定、医院
消毒供应中心三个强制性标准、医务人员手卫
生规范、医院隔离技术规范、医院感染监测规
范、血液透析管理相关规范等。
第八章 护理文书书写规范与管理要求
卫生部最近下发了文件（卫办医政发2010]125
号），省卫生厅将马上转发，并会提出我省要求，
同时会将有关要求纳入本《规范》。现在需要明确
几点：
一、文书归档的问题
1、归档的护理文书：
（1）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 手
术清点记录、护理记录单（各专科护理记录）。此
类为卫生部规定归档的护理文书。
（2）有关专科需要的单项监测记录单
（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）
可单设，属于护理记录，纳入归档护理
文件。此类属于卫生部未规定、而省卫
生厅明确可以归档的护理文书，但医疗
机构需要报卫生行政部门备案。
2、非归档护理文书：由医疗机构
根据医院实际设定，原则上只设输
液卡(输液单、给药单、治疗单）、
交班志。其它确需要设置的，需报
卫生行政部门备案。
二、长期医嘱执行单（输液卡）由医疗机构保存两年。
三、护理记录：含“病危（重）患者护理记录”与一般
患者必要时的护理记录。
1、病危患者至少每班记录1次、病重患者至少每天记录
1次；病情变化或发生意外情况随时记录。
特级护理记录频次问题
2、一般患者必要时的理解：特殊检查前后、特殊体位
要求、手术后需要观察、发生不良事件、病情突然
变化等；
3、各专科护理记录（产科、ICU、新生儿科、精神科、
手术室、血液透析）
第九章 护理管理工作记录
一、护理部管理工作记录
（一）护理部工作记录（可在一本手册中体现）
1、护理部工作职能
2、护理部成员基本情况一览表
3、护理部成员主要职责
4、护理管理组织架构
5、护理管理委员会组织、职责
6、护士长基本情况一览表
7、各病区、部门护士分布情况
8、全院护士异动情况登记
09、医院年护理工作计划
10、护理部季工作重点及实施情况
11、半年工作小结
12、全年工作总结
13、护理部部务会议记录
14、各种会议记录（如周会工作例会等，
可另建档）
15、护理大事记
16、全院护理管理人员考核评价（可另建
档）
17、护理部不定期下科室督导突出情况记
录
18、护理新业务、新技术管理记录
19、论文、著作、科研课题及成果登记
20、全年工作总结
（二）护理业务管理记录
1、医院护理工作制度（另建档）
2、各级各类和各岗位护士职责（另建档）
3、疾病护理常规（另建档）
4、护理技术操作规程（另建档）
5、护理工作关键流程（另建档）
6、护理风险管理（含所有护理不良事件的防范与
处理，另建档）
7、护理质量考核评价标准
（第1-7条可根据医院情况整合成册）
8、护理质量检查记录（另建档）
（1）原始记录：月查、季查、晚夜班查房、
节假日查房、专项查等。
（2）质量讲评：针对存在的问题，分析产
生的原因，制定整改措施，追踪改进效
果。
9、护理行政查房与教学查房记录（可另建
档）
10、护理业务查房、护理会诊、护理病例
讨论记录（护理部组织）
11、护理投诉登记与处理（另建档）
11、护士在职教育情况记录（另建档，或
与人事部门协调建立个人技术档案），
个人资料包括：
（1）岗前培训及考核情况；
（2）规范化培训及考核情况
（3）护士层级培训及考核情况
（4）相关专科护士培训及考核情况
（5）继续教育（含外出进修、学习）情况
（6）护理管理干部岗位培训情况
医院资料包括：
（1）培训计划
（2）计划实施的各项原始资料：包括授课
资料存档、签到、考核与评价；
（3）三基理论及操作培训记录
（4）考试、考核原始资料与成绩表等
二、科室护理管理工作记录
（一）护士长管理工作手册
1、科室护理工作年计划
2、科室护理人员基本情况登记表
3、出勤情况登记
4、护理人员月综合考核评价（绩效考核）
5、各种汇报及部门之间协调、护理人员沟通记录
6、护士会议记录（含护士绩效考核，可与
质量分析会同时开）
7、护士外出进修培训及参加会议情况
8、外院护士来院进修情况
9、科室大事记
10、半年工作小结
11、年终工作总结
12、护理部对手册情况检查记录
(二)科室护理工作综合记录
1、医嘱核对登记
2、患者工休会记录
3、健康教育讲座记录
4、护理人员执业暴露记录
5、其它
（三）护理业务与质量管理
1、相关制度、岗位职责、护理常规、质
量标准、操作规程、工作流程等，根据
省厅标准结合医院及本科室情况制定
（另建档）
2、质量与安全管理：科室质量控制小组；
科室护理质量控制记录；科室护理质量
与安全分析会记录；护理不良事件处理
（含护理缺陷与意外事件，如输液输血
反应、跌倒、压疮等（另建档）
另建档
3、护理业务查房、护理会诊、护理病例及
护理教学查房（科室组织，可另建档）
4、护士教学与在职培训记录：讲课、案例
分析、操作演示、协助护理部完成本科
护士规范化、护士层级培训等（另建档）
5、科室医院感染管理工作记录（专本）
6、抢救工作记录（专本）
7、毒麻限剧药管理记录（专本）
8、科室仪器、设备、物品交接记录（专本）
9、医疗废物登记本
在学习贯彻中需要注意的几个问题
一、凡影响到医疗质量与患者安全及
疗效的，要不择不扣的执行；
二、本《规范》是底线，各医疗机构
可在此基础上，进一步完善本机构
相关制度、流程、预案等。