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如何迎接医院等级评审 广东省临床检验中心 邹伟民 第七条 我省医院评审工作在二、三级医 院中开展。 三级医院：是向多个地区提供高水平 医疗卫生服务和承担一定的医学教学、 科研任务的区域性以上的医院。 二级医院：是向多个社区提供综合医 疗卫生服务和承担一定预防、保健、教 学、科研任务的医院（区县级医院、部 分镇级医院或中心卫生院等）。 企事业单位及民营的医院级别由卫生 行政部门比照规定。 第八条 二级、三级医院评审各分甲、乙 两个等次。 第十六条 评审采取医院自行申报，评审委员 会组织考核评审的方式。 （一）自查申报。医院根据《广东省医院评审 标准和评价细则（三级、二级）》先行自查自 评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫 生行政部门审核同意，向医院评审委员会办公 室提交申请材料，包括： （1）自查评审报告。 （2）自查评分结果。 （3）《评审申请书》。 （二）资格审查。医院评审委员会办公室对医 院提交的材料在两个月内进行资格审查。 一、医院管理 （一）科室设置（10分） 评审标准 分 值 3、医技科室:设药剂科 、检验科、输血科、病 理科、医学影像科、理 疗（可与康复科合设） 、手术室、消毒供应室 、内窥镜室、营养科、 超声、心功能、肺功能 、电生理等。 2 检查方法 查资料，现场检查。 判定结果 每缺一科扣1分。 一、医院管理 （二）人力资源（20分） 评审标准 7、医院领导、各职能 科室负责人应定期接 受相关管理知识培训 。 分 值 4 检查方法 判定结果 查阅相关资料。了解医院领 导、职能科室负责人职业化 管理培训情况。每人每年参 职业化管理培训达不到 加医院管理培训不少于24个 要求，每1人扣1分。 学时。（查培训证书、学分 证、培训记录） 一、医院管理 （六）信息管理（20分） 评审标准 分 值 检查方法 判定结果 检查医院信息化建设规划,年 无规划或计划扣0.5分；无 度计划和预算；建立专职管理 预算扣0.5分；无专职管理 1、有医院信息化组织机构、 机构(信息中心等)和岗位职责，机构和岗位职责扣0.5分； 建设规划、经费保障、规 2 该机构不能挂靠其他部门内； 机构挂靠其他部门内扣0.5 章制度及操作规程。 制定医院网络和计算机使用管 分；无规章制度和操作规 理制度和操作规程 。 程扣0.5。 2、根据卫生部《医院信息 医院未建信息网络扣2分， 系统基本功能规范》的规 根据卫生部《医院信息系统基 未建立医院网站扣1分，网 定，满足医院管理和临床 本功能规范》的规定进行检查。 络建设不完善的根据情况 工作需要。信息系统能及 2 了解信息网络是否健全，是否 适当扣分。不能满足管理 时、准确、收集、整理、 满足医院管理、临床、护理、 临床、护理、医技等部门 分析和反馈有关医院管理 医技等部门的需求。 和临床信息。要有内容丰 需要扣2分。 富的医院网站。 一、医院管理 （八）医疗设备管理（15分） 评审标准 分 值 检查方法 判定结果 1、有适宜的医疗仪器设 设备科工作制度是否健全， 组织、制度不落实扣1分， 备管理保障组织、规章制 4 工程人员岗位职责是否明确。工作职责不到位扣1分。 度与人员职责。 查核3一5件100万元以上设备 2、建立健全设备、设施 大型设备管理不到位，使 运行分析文件档案、成本分 论证、招标、采购、保养、 用、维修、保养不好，一 4 析的资料、报表、报告。查 维修、更新和应用分析制 件扣2分。(注意：并没有 维修记录。了解使用、维修、 度。 说要人员上岗证) 保养情况。 二、医疗质量管理 （一）医疗管理（42分） 1、医疗质量管理体系（8分） 评审标准 分 值 （2）医疗质量管理职能 部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、 考核和评价质量管理工作，2 严格监管，定期分析，及 时反馈，落实整改。建立 多部门质量管理协调机制。 （3）建立医疗质量管理 组织，包括医疗质量管理 委员会、伦理委员会、药 事管理委员会、医院感染 管理委员会、病案管理委 4 员会、输血管理委员会和 护理质量管理委员会，定 期研究医疗质量管理等相 关问题。 检查方法 判定结果 医务科、质控科、医院 感染科、门诊办公室、护理 对医务科、质控科、 部有否定期开展活动，对医 护理部、院感科、门诊办 疗、护理、医技、输血、药 公室职责不明或工作不到 品、病案部门进行质量教育，位，发现问题无整改措施 监督、检查，提出持续改进 每一项扣1分。 意见。 标准中的七个医疗质 查各质量管理组织工作 量管理组织缺一个或有名 职责、制度并执行情况（查 无实扣1分；工作职责不 活动记录、会议记录）。 到位扣1分。 二、医疗质量管理 （一）医疗管理（42分） 3、医疗技术管理（10分） 评审标准 分 值 检查方法 判定结果 ⑴医疗技术按照《医疗技 术临床应用管理办法》实 按《医疗技术临床应用管理 施，医院的医疗技术服务 办法》要求检查医院医疗技 有未经批准、未经临床 与功能和任务相适应，符 1 术服务与功能、任务是否相 实践开展新技术、新项目 合诊疗科目范围，符合伦 适应，诊疗科目是否符合规 扣1分。 理原则，技术应用保障安 定。 全、有效。 无医疗技术和人员准入管 了解开展医疗技术和人员资 (2)医疗技术管理符合规 理制度或有制度不执行扣 质准入管理制度是否健全； 定，建立健全医疗技术和 1分。 2 开展新技术、新业务的准入、 人员资质准入、分级管理、 发现有一项重大的新技术、 应用、评价是否符合制度规 监督评价和档案管理制度。 新项目开展未按规定执行 定。 扣1分。 （三）临床检验管理（20分） 评审标准 1、贯彻落实《医疗机构临床 实验室管理办法》等有关规定 。临床检验实验室集中设置， 统一管理，资源共享。实验室 管理统一标准，统一质控，保 证质量。床旁检验质量纳入临 床实验室统一管理。 2、贯彻落实《病原微生物实 验室生物安全管理条例》，临 床检验实验室布局与流程安全 、合理，符合医院感染控制和 生物安全要求。 分 值 检查方法 判定结果 2 查院内是否有两个以上实验室开 展同一检验项目；非临床实验室 收检验费并出具报告；对床旁检 验与临床实验室相同项目的常规 检验方法是否定期进行比对。 1项不符合要求 扣1分。 2 实验室布局流程符合生物安全要 求(查人流、物流，清洁区、污染 区分开等)。制定并落实病原微生 物实验室生物安全管理、实验室 标本处理，消毒等各项制度及规 程。对工作人员进行安全防护知 识培训（培训内容、参加人员签 字、考核等记录）。有防止意外 事故的应急预案。微生物室配置 符合要求的生物安全柜。配备必 要的安全设备和个人防护用品。 对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性 试剂有无专人保管使用制度及有 无紧急通道导向标志。 1项不符合要求 扣0.5分。 （三）临床检验管理（20分） 评审标准 3、临床检验项目满足临 床 需 要 ， 并 能 提 供 24 小 时急诊检验服务。临床 实验室有LIS系统或有明 确规划建立LIS系统。 4、检测系统的完整性和 有效性，检测试剂符合 国家有关规定。 分 值 3 1 检查方法 查临床检验项目了解是否满足临 床需要，抽查夜间、日间的急诊 检验，能否迅速提供临床检查结 果。查LIS系统。 判定结果 不能提供24小 时检验服务扣 0.5分。没有 LIS扣0.25分 ；没有规划扣 0.5分。 检测系统（仪器设备、试剂、校 准品）经有效性评价。是否有校 准程序及记录。强制性年检的仪 1项不符合要 器设备有无年检。对检验结果有 求扣1分。 影响的辅助设备能否定期校准。 试剂是否符合国家有关规定，不 使用未经批准的设备与试剂。 （三）临床检验管理（20分） 评审标准 5、分析前质量保证措施 ：有患者准备、标本采集 、标本储存、标本运送的 标准操作规程。标本接收 有标准操作规程。有不合 格的标本的处理程序。医 疗机构有分析前保证措施 及实施情况。 6、室内质量控制：开展 室内质控的情况，室内质 控有程序并切实可行，失 控判断有规则。对失控原 因分析及时，处理恰当。 质控数据管理良好，室内 质控有定期检查分析。 分 值 3 4 检查方法 查操作规程,到相关科室现场检查 。查标本接受SOP文件及接受记录 。查不合格标本据收SOP文件及记 录(包括申请单、标本量、时间)。 查门诊标本采集宣传资料、侯诊室 及执行情况,向检验及护理人员了 解分析前注意事项；查检验科和各 相关科室部门的沟通、配合。 查包括生化、临检、免疫、微生物 、分子生物学等室内质控SOP文件 及质控记录。各项定量测定是否均 开展室内质控。未开展质控项目是 否有比对及记录。现场检查室内质 控记录(定量测定用L-J或多规则、 尿液±1个量级等)。查失控分析、 处理记录。查科室负责人检查记录 。查质控数据、图表、原始记录分 析、处理记录及保存年限（3年） 判定结果 1项不符合要求 扣1分。 1项不达到要求 扣1分。 （三）临床检验管理（20分） 评审标准 7、室间质评：按规定 参加卫生部和省临床 检验中心组织的室间 质评。室间质评不合 格项目要有分析、处 理程序、改进措施。 室间质评合格率及证 明文件。 8、检验报告及时、准 确、规范，严格审核 制度。实施“危急值 报告”制度。 分 值 检查方法 判定结果 2 查阅相关记录。 1项不达到要求扣1分。 2 抽查10份检验报告单，检 查报告的准确性、及时性 及审核记录。实施“危急 值报告”制度的执行情况 ，并查急诊、ICU等危重 病区护士工作站“危急值 ”记录情况。 发现无危急值报告制度 在（医疗服务安全4）处 扣分。1项不符合要求扣 0.5分。 （三）临床检验管理（20分） 评审标准 分值 9.患者、医师与护理人员 对检验部门服务满意度 1 均为≥90%。 检查方法 发问卷调查。 判定结果 1项不达到要 求扣1分。 广东省三级医院医技科室技术标准 三 检验科 考 核 内 容 1.血液学、出血性疾病的特殊检查如：血小板功能、凝血因子有关试验。 纤维蛋白溶解试验 循环抗凝物质检查等 溶血性疾病的特殊检查及骨髓细胞的特殊染色。 2.A、B亚型，RH血型、其它血型鉴定以及血型血清检查。 3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床免疫的检查项目， 实验手段要有一定的先进性，并应有相应的仪器设备。 4.临床各种细菌标本的培养,分离及鉴定要求到属,部分要到种 5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。 6.参加卫生部及省、市、临床检验中心的室间质评、成绩优秀或合格并有严格的室内 和室间质量控制。 （五）临床用血管理（10分） 评审标准 1、落实《献血法》和 《医疗机构临床用血 管理办法（试用）、 《临床输血技术规范 》等有关法律和规范 。 分 值 1 检查方法 判定结果 医院落实和执行《献血法》、 《医疗机构临床用血管理办法 （试用）》《临床输血技术规 范》《医院感染管理办法》等 法规的措施是否到位，查有关 的管理制度、规范和资料。随 机抽查2名医护人员对有关知识 的了解情况。 考核医护人员对法 规等有关知识的了 解，一人考核不合 格扣0.5分。 （五）临床用血管理（10分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 2、设立输血科，具备为 临床提供24小时配血、 检查有关资料和记录：查阅 供血服务的能力，满足 2 输血科为临床提供的服务项 临床需要，无非法自采 目。 供血。 开展成分输血比例≥90 ①为临床提供24小时用血的 ①无24小时值班记录扣1 ％。 服务。 分。 ②提供成分输血服务。 3、建立输血质量全程监 控 ②成分输血小于90%扣1分。 ③提供患者治疗性血液成分 去除、血浆置换，骨髓移植 ③缺1项扣0.5分 等服务、有条件开展脏器移 植的医院，提供配型服务 ④检查医院有无非法擅自采 ④医院有非法擅自采血扣 血。 2分 检查输血管理委员会会议记 无会议记录质量监督制度 录、输血质量监测督改职责、扣1分, 无输血反应及输血 1 工作制度、管理制度与规范 感染疾病的登记、报告和 的执行情况。 调查处理制度扣0.5分。 （五）临床用血管理（10分） 评审标准 4.严格掌握输血适应症，科学 、合理用血。 输血适应症合格率≥90％。 5.制定、实施控制输血感染的 方案，严格执行输血技术操作 规范。 6.落实临床用血申请、登记制 度，履行用血报批手续，执行 输血前检验和核对制度。完善 输血反应及输血感染疾病的登 记、报告和调查处理制度。 分 值 检查方法 判定结果 2 查5份病历了解医生对输血适应症 掌握程度并查阅有关的资料：开展 成分输血情况、输血前检查项目齐 全、审批、核对流程规范、规范病 人输血前签输血知情同意书、急诊 用输血的规定和程度。抽查考核3 名医生对输血基本知识输血适应症 、合理用血的知晓程度。 无开展成分输血.输血前检查项目不 齐全、审批、核对流程不规范等1项 扣0.5分 。 无签输血知情同意书扣1分，抽查考 核1人不合格扣0.5分。 2 检查控制输血感染的方案，血液入 库、核对、交叉配血与发出库的技 术操作规程和登记制度。血液在专 用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养 记录及执行输血技术操作规程。 未制定控制输血感染方案扣1分，未 实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉 配血错误扣2分，未建立输血技术操 作规范扣2分。 查阅有关的记录和资料。 无临床用血申请、登记制度扣05分 ，血液保存条件不合格扣1分,未严格 执行有关规范扣2分。未执行输血前 检验和核对制度扣0.5分。 2 广东省三级综合性医院临床科室技术标准 十九、感染（传染）科 考核内容 1、乙型肝炎3个抗原抗体系统5项血清学指标检测 2、甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV lgM）检测 一 般 专 科 3、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）检测 4、丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）检测（可选） 5、肝穿刺细胞学诊断 6、流行性出血热的透析疗法（可选） 7、纤维结肠镜鉴别诊断细菌性痢疾与阿米巴痢疾 8、重症感染性疾病及败血症诊治 1、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、DNA多聚酶（DNA-P）的检测及聚合酶链反应（PCR）法检测HBV-DNA 2、丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）的检测 3、丁型肝炎病毒（HDV）检测 重 点 专 科 4、甲型、戊型肝炎粪便检测病毒颗粒（可选） 5、流行性出血热的血液透析疗法 6、肝活体组织穿刺诊断 7、血浆置换术治疗重症肝炎 8、各型肝病免疫病理检测 9、HIV初筛检测 10、细胞免疫和体液免疫的检测 凡事成功须尽早—祝你成功 32 33 34 35 36 37 一、充分认识加强医疗质量控制中心建设、推 进同级医疗机构检查结果互认工作的重要意义 医疗质量控制中心建设是保障医疗质量的有效手段， 是推进同级医疗机构检查结果互认的重要基础，是医 疗质量管理与控制体系建设的重要组成部分，是深化 医药卫生体制改革的重要内容，与人民群众切身利益 息息相关。推进同级医疗机构检查结果互认，对于有 效利用卫生资源，提高诊疗水平，规范诊疗行为，改 进医疗服务，促进合理检查和合理诊疗，降低患者就 诊费用，强化患者对深化医药卫生体制改革切身感受 具有重要意义。 各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识这两项工作 的重要意义，积极创造条件开展各专业医疗质量控制 中心建设和管理，推进同级医疗机构检查结果互认， 促进医疗质量管理与医疗技术水平的提高。 38 三、以加强医疗质量控制中心建设为切入点，进一 步推进同级医疗机构间检查结果互认工作 省级卫生行政部门要以加强医疗质量控制中心建设为切入 点，大力推进同级医疗机构间检查结果互认工作。要继续 按照我部《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认 有关问题的通知》（卫办医发〔2006〕32号）有关要求， 根据辖区医疗机构实际状况,合理确定开展检查互认的项 目。对于开展检查结果互认的医疗机构或项目要有科学、 合理的认定依据。地方各级卫生行政部门应当首先选择稳 定性好、质量能够监控和费用较高的检查项目,组织辖区 内有条件的医疗机构间逐步开展检查结果互认工作。参加 省级医疗质量控制的检查项目,可以在本省（区、市）范 围内实行检查结果互认。对于参加国家级医疗质量控制的 检查项目,有条件的省（区、市）之间可以探索开展检查 结果互认。省级医疗质量控制中心出具的质控结论可以作 为本辖区检查结果互认的依据。 各省（区、市）同级医疗机构之间要于2010年底实现医学 影像资料互认和常规临床检验项目结果互认。请各省级卫 生行政部门将有关工作情况于2010年12月 1日前报我部医 政司。 39 再 见 ！ 亲 爱 的 朋 友 努力地去工作吧，象这样认真地去工作你就永 远不会缺钱花...