Transcript 解读医疗核心制度 - 山西省医疗机构管理网

医疗核心制度
的主要内容与落实
杨国柱

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

现状
现实意义
要点解读
执行与监管
现状:
医院的医疗核心制度不完善;
医务人员尤其医务管理者不熟知医
疗核心制度;
医疗核心制度执行不力
执行医疗核心制度
的现实意义
规范诊疗行为，发挥团队合作精神
 提高医疗质量，保障医疗安全
 医务人员自律维权的体现

医疗核心制度的
要点解读
首诊负责制度
 三级医师查房制度
 疑难病例讨论制度
 会诊制度
 急危患者抢救制度
 手术分级制度
 手术前病例讨论制度

死亡病例讨论制度
 分级护理制度
 查对制度
 病历书写基本规范与管理制度
 交接班制度
 新技术准入制度
 临床用血审核制度

首诊负责制度


患者首先就诊的科室为首诊科室
第一个接诊患者的医师为首诊医师
首诊医师必须认真做好患者的诊疗工
作，并认真书写病历。
 需请会诊的，要及时会诊。
 需住院的，负责收住入院 。
 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。


积极抢救急、危、重症患者。
复合伤或涉及多个科室的抢救，为明
确哪个科室主管前，由首诊科室负责
诊治，但有关科室应积极协同抢救，
不得擅自离去。
 首诊医师有组织 相关人员会诊和决定
收住科室等的决定权。

需转院急、危、重症患者，须由二线
医师亲自审查病情，决定要否转院。
 病人稳定之前不得转院。


急、危、重症患者检查、住院、转院
时，首诊医师或其他医务人员要陪同
，并做好随时抢救的准备。

急、危、重症患者住院、转院时，与
对方做好交接。

首诊医师对病人的去向或转归进行登
记，被查。

首诊医师下班时，与接班医师详细交
接，并做好交接记录。
三级医师查房制度

住院医师根据病情变化随时查房，每
日至少二次。

主治医师查房，一般新入院病人，48
小时内完成首次查房并做好记录；急
、危、重症患者入院要及时查房；日
常查房每日一次。

主任（副主任）医师查房，每周2次以
上。
危重患者抢救制度



任何科室、任何个人，不得以任何理
由拒绝或拖延抢救患者。
制定应急预案。
制定急、危、重症抢救技术规范。

日常一切抢救用品、药物要处备用状
态。

抢救由在场医务人员中职称最高者统
一指挥，上级医师要尽快到达抢救现
场。

抢救中的口头医嘱，护士必须复述一
遍，并得到认可，方能执行。

适时与患者家属沟通，书面告知要及
时签字。

家属拒绝主要检查、主要抢救措施，
要告知、签字。
及时书写抢救记录。因抢救而未能及
时记录的，抢救结束后6小时内如实补
记，并加注明。
 抢救结果，报告医务科。

会诊制度


门诊会诊：由年资较高的医师审签
，患者持门诊病历前往被邀科室会
诊。
急诊会诊：电话邀请或标有“急”字
的会诊单邀请，被邀科室医师必须
在10分钟内到达申请科室。
院内会诊：被邀科室收到会诊单48小
时内派主治医师以上人员会诊。节日
期间一般由值班医师当班完成。
 院外会诊：按卫生部2005年42号令
《医师外出会诊管理暂行规定》执行
，医务科做好登记。

查对制度

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

开医嘱、处方或治疗时，要查对。
执行医嘱时，要“三查十对”。
使用药品前，要查对。
给药前要查对。
手术、输血时要查对。
各科室都要制定自己的查对制度，并认真
执行。
值班与交接班制度

值班医师必须是有执业资格的本专业
医师。

一、二线值班医师实行坐班制，不得
擅离职守。
做好早交班。

对危重病人、新入院病人、手术病人
要进行床旁交接班，并做好交接班记
录，双签字。
 重大问题，及时报告。

疑难（危重）病例讨论制度

凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的
患者，都要及时组织讨论。

三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊
，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变
复杂，涉及多个学科，全院讨论。
讨论记录内容：时间、地点、主持人
、参加人员
 经治医师报告病历
 讨论目的
 讨论意见（每人发言记录）
 结论或主持人意见
 记录者签名

术前病例讨论制度

中等以上手术都应进行术前病例讨
论。特别是病情较重，基础病较多，
病情复杂，手术难度较大、疑难、致
残、主要器官摘除、新开展手术和特
殊身份病人手术必须讨论。
讨论记录内容：
 时间、地点、主持人、参加人员
 明确诊断
 手术指征
 手术准备情况
 手术方案

麻醉、术中、术后可能发生的问题及
防范措施
 术后主要治疗、护理措施
 术中用血的选择
 围手术期抗菌素选择
 记录者签名

死亡病例讨论制度

凡住院死亡包括入院不足24小时死亡
和已经住院，但未来得及办好住院手
续死亡者，都要组织讨论。

一般在死亡后一周内讨论。特殊情况
24小时内讨论。尸检病例、待病理报
告发出后一周内讨论。
讨论记录内容：时间、地点、主持人
、参加人员、
 病历报告。
 个人发言记录、重点是诊断、治疗及
抢救过程、死亡原因、最后诊断、经
验教训。
 结论和小结。
 记录者签名。

新技术准入制度
本院尚未开展的医疗技术称新技术，
包括诊断性技术与治疗性技术。
 新技术分三类：
第一类指安全性、有效性确切，医院
通过常规管理能保证其安全性、有效
性的技术。

第二类：指安全性、有效性确切，涉
及一定伦理问题或者风险较高，卫生
行政部门应当加以控制管理的技术。

第三类：指安全性、有效性尚需经规
范的临床试验研究进一步验证或者安
全性、有效性确切，涉及重大伦理问
题或者高风险，或者需要使用稀缺资
源，或者卫生部规定的其它需要特殊
管理的医疗技术，卫生行政部门应当
严加控制管理的技术。

本制度制只适用于第一类医疗技术的
准入。
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



必须符合有关法律、法规、伦理道德．
必须与医院的等级、功能、任务一致。
必须是相应目录中的技术项目。
不能开展安全性、有效性未经临床证明的
技术项目。
要与科室专业技术水平相当。
不能开展跨科室、跨专业技术项目。

审批程序：科室先论证，写出临床应
用可行性报告---报告与申请表上交医
务科审核---院专家委员会论证并记录--院领导审签---医务科备案---通知科室
开展。
开展过程中，医务科进行全程监管并
做好监管记录。
 新技术、新项目立即中止的七种情形：
1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;
2、主要专业技术人员或关键设备、
设施及其他辅助条件发生变化，不能
正常临床应用;

3、发生与医疗技术直接相关的严重不
良后果;
4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全
隐患;
5、医疗技术存在伦理缺陷;
6、医疗技术临床应用效果不确切;
7、省级以上卫生行政部门规定的其它
情形。

尊重患者的知情权、选择权，并签署
知情同意书。
科室定期总结评价，并报医务科存档
。
 医务科进行分析、评估。


被停止的医疗技术，若重新开展必须
重新准入。

不能按期开展或不能按期完成者，要
向医务科与院专家委员会提交书面报
告，说明原因。
手术分级管理制度
手术级别应与医院等级 、功能、任务
一致
 医师分级
 手术分级：
一级手术，风险较低，过程简单，难
度低的普通手术 ；
二级手术，有一定风险，过程复杂程
度一般，有一定难度的手术；

三级手术，风险较高，过程较复杂，难
度较大的手术；
四级手术，风险高，过程复杂，难度大
的重大手术。

各科室制定各科室手术分级目录，报
医院审定。

医师手术权限授权，要依据专业技术
职务任职资格，又要依据实际专业能
力。

抢救性手术，医师可超范围实施，但
要及时报请上级医师参与。

定期（只少每三年）对医师进行技术
能力再评价与手术权限再授权。
重大手术、特殊手术审批制度
凡重大、疑难、高危、毁容、致残、
新开展和特殊身份病人的手术，要执
行上报审批制度。
 审批程序：科内进行术前讨论---填写
《重大手术、特殊手术审批表》---医
务科审核---主管院长或院长审批---施
行手术。

急诊抢救手术电话报告主任、医务科
或主管院长。
 手术结果报告医务科。

病历书写基本规范与管理制度
2002年版《规范 》四章36条，
2010年版规范五章38条。
新版《规范》增加了一章3条，即
第四章“打印病历及要求”，对打印
病历作了明确规定：
1、打印病历内容按新版《规范》
内容要求。要及时打印，由相应医务
人员手写签名。
2.符合病历保存期限和复印要求。
统一纸张、字体、字号与格式。
3、已完成录入打印并签名的病历
不得修改。
新版《规范》增加如下内容:
1.病程记录中增加：
有创诊疗操作记录
麻醉前访视记录
麻醉后访视记录
手术安全核查记录
2.麻醉同意书
3.输血治疗知情同意书
4.病危通知书
新版《规范》有如下新规定：
1.病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范
2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水
书写
3.上级医务人员有审查修改下级医务
人员书写的病历的责任
4.一律用阿拉伯数字书写日期和时
间，采用24小时制记录
5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢
救记录书写内容及要求执行
6.日常病程记录时限要求由原来1、
2、3、5天改为1、2、3天
7.明确了会诊时限，而且申请会诊医
师应在病程中记录会诊意见执行情况
8.术前小结还应记录手术者术前查看
患者的相关情况
9.手术同意书经治医师与术者都要签
名
分级护理制度
（护理专题）
临床用血审核制度
临床用血要严格执行《医疗机构
临床用血管理办法》（试行）、《临
床输血技术规范》
医患沟通制度




基本要求：及时、客观、真实、准确、
完整、规范
沟通内容
沟通方式
注意事项：
1、以病人为中心，充分尊重患者知情
权、选择权
2、保护性医疗措施
3、保护患者隐私
4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充
分倾听患者意见，耐心回答患者咨询
5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通
6、对病情、治疗等出现争议时，医务人
员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与
患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者
7、重要沟通一定要签署知情同意书，
并于病程记录中摘要记录
8、对患者的意见、建议要认真考虑，
及时处理，并将处理结果及时反馈给患者
9、若非患者本人签字，必须先办签字
授权委托书，而且要规范书写
医疗核心制度的执行与监管

修改、补充、完善医疗核心制度，并
汇集成册，发放员工。
组织学习

科主任、护士长首先应该认真学习，
熟知掌握，模范执行。
加大监管力度
 科室监管
 院方监管：环节监管
终末监管