Transcript 重视核心制度 保证医疗安全

加强科室管理 不断提高医疗质量
杨林花
血液科发展简介
 成立于1957年（由我省老一代血液学专家冉家彦教
授、刘澜教授、李灵飞等创建）
 1964年3月全国血液学学术会议上，冉家彦及王必
惠分别作了关于山西营养性巨幼细胞性贫血的发言，
受到重视
 70年代后期成立内科血液组，参加全国的业务活动
 1978年血液学成为第一批硕士点，首届研究生招生，
至今已31年，为山西省培养了大批高学历血液学专
科人才
血液科发展简介
 1986-1988年，冉家彦、刘澜等专家在中国科学院
血研所组织领导下，参与全国协作组，进行山西省
白血病、再生障碍性贫血的发病情况及危险因素的
调查。
 其成果获得1986年获全国科技进步二等奖，中国医
科院1991年科技进步一等奖。参加人员还包括王毓
銮、张斌严、葛霭云、曲恒瑞、高照英等。
 1986年在全省举办了首届血液学诊断与治疗学习班，
约30名学员参加了培训，为我省血液学的发展奠定
了坚实基础，学员中包括了目前我省各地市的血液
学骨干力量（如魏武院长、白林海院长、常虹主任、
张巧花主任、薛育新主任、王兴旺主任等）
血液科发展简介
 80年代末期，乔振华教授作为学科带头人，
以白血病诊断与治疗为主攻方向（床位16张，
移植病床1张）
 1987年在国内较早开展大剂量化疗治疗急性
白血病研究工作
 1990年开展自体造血干细胞移植，1994年开
展异基因造血干细胞移植
血液科发展简介
 1995年经国家专家评审组评出的第一个省级临床重
点学科
 1997年成立血液病研究所（现任卫生部陈竺部长亲
自挂牌）
（床位扩大到36张，移植病床3张）
 1998年6月国务院学位办评审确定血液科为博士学位
授权单位，成为全省第一个临床博士点
 1998年6月被省卫生厅认定为山西省卫生系统首批重
点学科之一
血液科发展简介
 2007年，经中华造血干细胞捐献者库专家评议、审
核和验收，成为全省唯一的非血缘造血干细胞采集
和移植医院
 2007年新病房装修（床位扩大到74张，移植病房6
张），实验室面积1000平方米
 2007年被省科技厅授予优秀科技创新集体
 2007和2008年连续二年各项指标在医院非手术科室
排名第一
 2009年成为中国血友病中心之一
血液科现状
 血液科共有床位74张，其中普通病床68张，无菌
层流病床6张,医务人员56人
 医生总数17人（主任医师及教授4人，副主任医
师及副教授4人，主治医师及讲师4人，住院医师
及助教5人）
 技师7人（主任技师2人，副主任技师2人，主管
技师2人，技师1人）
 护士32人（主管护师8人，护师4人，护士20人）
血液科现状
 收治的主要是白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等
恶性疾病，包括造血干细胞移植和大剂量
化疗的患者
 在当前医疗环境差，医患关系紧张的情况
下，我科患者投诉少，患者满意度高
 科研再上台阶，保证品牌科室的实力
血液科现状
 2006年门诊病人8917人，出院病人549人
 2007年门诊病人10675 人，出院病人1169人
 2008年门诊病人10793人，出院病人1473人
学科近年代表性成果及文章
 共获得省部级科研成果一、二、三等奖29项
 目前在研的国家级项目4项（国家自然基金1、国家
公益性重大项目1、国家十一五重大项目2）；省级
科研项目21项
 近五年在中华系列和国家级杂志发表论文120余篇
 自招生至今共培养博士32人，硕士87人；目前在读
研究生博士9人，硕士生32人
新的医疗质量概念
技术水平、管理方法的综合体现
如何提高技术水平
遵循科学规律
不断更新医学知识及临床路径
技术水平的提高有赖于遵循科学规律
 循证医学（Evidence-based medicine, EBM）：
任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学
研究依据
 循证医学的应用，增加了治疗效果的安全性及
评价预后的科学性
技术水平的提高有赖于医学知识的不断更
新
 加强新知识新技术的学习，了解前沿信息，并
积极开展新技术的应用
 加强与国内外其他院校、科研机构以及医院的
交流、合作
 强调科研的重要性
继续教育是更新知识的有效途径
 鼓励全体医护人员积极参加国内外及相关专业的继续教育，
不断提高医疗水平和综合素质
 全科医师均为硕士以上学历（7名硕士，10名博士) 其中归
国留学人员6名
 博士生导师3人，硕士生导师7人
 近2年承担国家级继续教育项目2项，省级继续教育项目3项
 承办全国学术会议3次，省内学术会议多次
 邀请国内外著名专家讲课、查房和会诊
提高科室管理质量
提高临床医疗服务质量
重视医患沟通，改善医患关系
提高医疗质量是质量管理的重点，体现在
规章制度的规范和落实上
 重视核心制度
 将核心制度具体化
 全面落实到临床工作中
核心制度
三级医师查房制度
 首诊负责制
疑难病例讨论制度
 会诊制度
危重病人抢救制度
 医师交接班制度
术前讨论制度
 手术分级管理制度
死亡病例讨论制度
 查对制度
病历管理制度
 分级护理制度
临床输血管理制度
新技术准入制度
 医患沟通制度
《三级医师查房制度》
 病房的诊疗工作实行主任医师负责制，由主任医师各负
责一个医疗小组，成员包括1-2名副主任医师或主治医
师，1名本科住院医师，1-2名研究生或转科医师
 每天在主任医师带领下查房一次，主治医师每日查房至
少两次，住院医师随时观察病人病情变化，发现问题及
时处理并向上级医师汇报，上级医师则必须及时到岗
《三级医师查房制度》
 工作时间内入院的病人，主管医师必须妥善处理，并写好首次病程记录
后方能交接给值班医师。不得以任何理由推诿
 节假日及休息日，所有病房医师都必须到岗查房并签字，有事须向科主
任请假，并妥善安排自己负责的患者
 在非工作时间，若病人病情危重，值班医师三线值班医师汇报，及时诊
治；必要时通知主管医师，使病人能得到及时准确的治疗
 移植病房负责医师必须24小时保持通讯通畅，以便移植病人有情况时及
时联系，及时处理
住院医师和主治医师
 每日检查自己管理病人至少2次, 及时完成住院病历





和首次病程记录。
同时跟随上级医师参加病房查房工作。
对于疑难和危重病例要求随时观察病人，及时处理
和记录相关病情变化。
准备相关资料，及时提交病历摘要，进行科内或全
院病例讨论。
完成科内和上级医师交给的相应工作和任务。
就自己所进行的科研和专业方向做文献综述和相关
工作。
主任医师和副主任医师
 每日按时参加科内早晚交接班。
 负责自己管理病人，每天至少查房一次, 及时指导





和修改下级医师病历和病程记录。
对于疑难和危重病例同样要求随时观察病人，及时
指导和处理病人病情变化。
参加科内进行的病例讨论会，发表意见。
完成科内和院内交给的各项工作和任务。
结合自己的科研和专业方向指导研究生和下级医师
完成指令性任务（文章科研）
参加教学、值班和全院会诊工作
《术前讨论制度》
 我科从1990年开展了骨髓移植工作，为保证骨髓移值工作的
安全顺利进行，实施了严格的移植前讨论制度;
 每个准备移植的病人由主管医师提交移植小组和科内做术前
讨论。第一次讨论病人的病情特点，移植适应症及移植前准
备事项。第二次讨论在做好移植前准备，决定移植时进行；
讨论内容为移植日程、预处理方案、并发症处理等;
 由于术前准备充分，移植工作顺利进行。迄今共行自体和异
基因造血干细胞移植200余例，非血缘造血干细胞采集20余
例，无医疗失误及纠纷;
 09年开展了非血缘造血干细胞移植(山西省首例)。
《危重病人抢救制度》
 患者病危通知24小时内进行。
 由主管医师准备病例摘要，汇报病历
 科主任组织讨论，医疗小组全体和科室其它专家及医务人员参加。
各位专家及各级医师均可提出自己的诊治意见，最后科主任总结。制定
积极合理的诊治方案。
 全院会诊：全科讨论不能解决的问题，邀请相关科室专家会诊，使患者
得到及时有效的诊治。
 讨论后，详细记录于病历和记录本中。
《疑难病例讨论制度》
 由主管医师准备病例摘要,提出申请，科主任尽快安排时间。
 由科主任主持，全科医护人员及专家参加，解决诊断和治疗中的难点。
各位专家及各级医师均可提出自己的观点，最后科主任总结。
 全院会诊：全科讨论不能解决的问题，邀请相关科室专家共同讨论，
解决问题
 记录于病历和讨论本中

讨论目的主要是明确患者的诊断，提出最佳治疗方案
《死亡病例讨论制度》

必须于1周内进行，由科主任主持，全科医护人员参加

讨论内容：患者的诊断、治疗方案、抢救过程、死亡原因
和死亡诊断。

总结出在诊治工作中的经验教训，引以为戒，以便今后更
好地为病人服务。

记录于病历和记录本中（由主管医师完成）。
运行病历质量控制检查
• 医务处组织各科质控员，每月交叉检查一次
• 内容：
1.
三级医师查房：住院医师、主治医师、主任医师
查房内容和时间
2. 会诊：普通会诊48小时内完成、急会诊10分钟内完
成
3. 术前讨论：时间、内容、签字
4. 疑难、危重、死亡、术前讨论本内容检查
5. 值班医师：“三基”内容考试
血液科疾病特点及病房管理
 住院患者大多数是恶性血液系统疾病，本身病情重且复
杂、变化快
 化疗后患者骨髓重度抑制，全血细胞极度减低，常出现
感染、出血等，若不及时处理常发展为致命性并发症
 严格执行各项核心制度及科室相关规定，使患者在病情
变化时能够及时得到主管医师的诊治处理，杜绝了由于
值班医师不了解病情而延误诊治的可能
 保证了医疗安全，避免了在病人病情变化时未能及时准
确处理引起的医疗纠纷
 重视医患沟通也是质量管理的重要内容
 及时向患者及家属交待病情变化，治疗情况及治疗中注意
事项。
 严格执行有创性操作和特殊药物治疗之前的签字手续。
 家属充分了解病人的病情，对可能出现的各种病情变化有
了充分认识和心理准备，并了解医护的诊治工作，使患者
配合治疗，杜绝了因交流不够导致的医疗纠纷。
 定期召开医患沟通会,畅通沟通渠道，及时发现问题，及
时处理。
医疗服务能力及水平
 年专家门诊量>10000
 年出院患者人数>1500
 5年来病床平均使用率：93%
 亚专科设置：
红细胞疾病
白细胞疾病
出血与血栓性疾病
淋巴系统疾病
骨髓增殖性疾病
医疗服务能力及水平
 特色技术
造血干细胞移植
大剂量化疗治疗急性白血病
止血与血栓相关疾病分子发病机制研究
血液病形态学研究
 在国内最早开展，达到国内领先水平，开展例
数逐年增多
医疗服务能力及水平
 新技术、新业务
非血缘异基因造血干细胞移植
单倍体异基因造血干细胞移植
TBI预处理异基因造血干细胞移植
WT1检测
血浆置换治疗TTP
白血病的FISH检测
F Ⅷ、F Ⅸ抑制物测定
医疗质量
 年专家门诊量>10000
 临床主要诊断、病理诊断符合率达到100%
 甲级病案率>90%
 基础护理合格率100%
 急诊抢救成功率90%
 病人满意度>95%
人才培养
 培养博士33人，硕士51人
 派出科室人员前往其它医院、院校进修、攻读




研究生及接受博士后培养12人次
科室医师参加国际会议50余次
科室人员前往香港、加拿大、德国、美国及日
本进行专业进修和学习
参加国家级继续教育项目300余人次
近五年来接受外来进修人员40余名
科研与教学
 承担国家级项目6项，省级项目18项
 SCI收录文章7篇；中华医学会系列杂志文章10篇
 山西省科学技术进步奖二等奖3项、山西省科协优
秀学术论文一等奖1项、二等奖1项
 发明专利1项，新型实用专利1项
 承办国家级学术会议和继续教育项目5次
 编写教材5部，教学成果3项
开展临床路径管理
 针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序




，是一个有关临床治疗的综合模式。
以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾
病管理的方法。
最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提
高质量的作用。
适用于多学科多部门具体操作，
是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专
科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
开展临床路径管理----问题
 医生负担增加：医生增加表格填写等一系列工作，
且要采取宽进严出的原则，更要增加很多变异讨论
任务。
 统一的诊疗标准：传统路径中不同地区、不同医院
，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可
能采取不同的治疗方案。
 不能轻易退出：不能因为并发症的发生就轻易退出
临床路径，而是产生变异。产生变异并不可怕，关
键是如何分析变异，如何利用变异带给我们的信息
，减少并发症的产生。
开展临床路径管理----问题
 费用：临床路径的宗旨是“规范医疗行为，保障患
者安全，提高医疗质量，控制不合理医疗费用”，
而不是降低医疗费用。目的是客观反映费用，从而
降低医生们在行医时的随意性，所以医院只需要如
实提交费用总额，而不是要过分纠结于费用上的一
致。
 时间：定得过严过死，给医院带来的压力很大，医
生们都有所抱怨。
不同医院之间的水平不一致，可根据实际情
况进行调整。
 医疗纠纷：实行临床路径的过程中，医疗纠纷甚至
官司不可避免。但法官并不是根据临床路径来做决
定，其依据仍是各科指南。
开展临床路径管理
 2010年我院开始试行，实施情况不理想
 血液科组织全科医师多次学习，提出问题，大家讨论，统一
认识
 目前已经实现规定病种100%遵循临床路径管理
 血液病种：
成人急性早幼粒细胞白血病
成人免疫性血小板减少症
儿童急性淋巴细胞白血病
儿童急性早幼粒细胞白血病
作为重点学科和品牌科室，我们一直以山西具体情况为
基石，立足于求实创新，与国际接轨，走临床与科研学术
结合的特点道路，取得了一定的成绩
目前我科在国内排名前10位，各项工作走在国内前列
 与国内多家单位合作（北京大学人民医院、上海瑞金
医院、苏州大学第一医院、中国医学科学院血液病研究所、
华中科技大学同济医学院血液病研究所、北京协和医院等）
 与国外加拿大、美国、日本及德国和香港、台湾等地
有多项交流协作，是科室今后发展的坚强后盾
国家十一五支撑项目评审专家，国家自然基金评
审专家
中华内科杂志、中华血液学杂志、中华全科医师
杂志、医学参考报、白血病淋巴瘤、临床血液学
杂志、血栓与止血杂志、山西医药杂志、山西医
科大学学报、医学参考报血液频道编委等
学术职务：中华血液学会委员、中国医师协会血
液科医师分会委员、中国病理生理学会血液免疫
委员会委员、全国造血干细胞应用学组委员、全
国止血血栓学组委员
中华医学会山西省分会血液专业委员会主任委员、
中国医师学会山西分会血液分会会长、中国抗癌
协会山西分会血液肿瘤专业委员会主任委员等
血液科未来发展规划
 充实青年医护人员，紧抓临床技能的培养，
进一步提高中高级医务人员医疗水平，完善
服务内容
 重点支持有创新意义的科研项目，大力发展
实验室建设，为科室进一步发展奠定基础
 加强与国际、国内相关机构的合作交流
 扩展血液病宣教内容
血液病未来发展研究
 ALL规范化诊断及治疗（国内19家医院联合）
 AML规范化诊断及治疗（国内10家医院联合）
 ITP规范化诊断及治疗（国内7所医院）
中国ITP专家共识成员之一
 MDS国内协作组成员之一（国内共17家医院）
继承、创新、努力打造品牌科室
齐心协力创建品牌科室
不断创新发展品牌科室
瞄准学科前沿实现可持续发展
Thanks