Transcript 三甲复评的相关问题 - 广药附一院耳鼻咽喉

三甲医院
复评的相关问题
三甲复评办
一、医院评审的概念


广东省新一轮医院评审的管理办法。
2010年3月25日《广东省医疗机构评审实
施细则》开始实施。实行省、市分级负
责、二级评审制度。
确定医院级别。医院分三级、二级、一
级，评审分甲、乙两个等次。评审有效
期五年，医院取得《医疗机构执业许可
证》三年后方可申请评审。
二、评审程序
1、自查申报。自查自评达到标准要求，
卫生部门审核，提供资料：
（1）自查自评报告；
（2）自查评分结果；
（3）评审申请书。
 2、资格审查。合格者评前七天通知医院


3、医院评审。专家与专家组（省厅），
三级医院三天。
评审


评审时：听取医院汇报、医务人员座谈、
查阅资料、现场检查、考核、完成指令
性任务和履行公共卫生职能情况调查、
“三基”理论和技术操作考核、技术项
目评估等方式。
医院向评审组提供所需各种真实资料和
情况。
评分



评分采取1000分制，甲等900分（各项目
70%）以上，乙等800-899分。
合格医院发统一的证书和牌匾。
复评三甲医院的实质：通过复评再创建
活动，进一步提高医院各方面的管理水
平与技术水平，更上一层楼。
三、医院评审标准的基本内容
（一）医院管理（158分）









科室设置（10分）；
人力资源（20分）；
依法执业（20分）；
组织机构与管理（20分）；
应急管理（10分）；
信息管理（20分）；
财务管理（28分）；
医疗设备管理（15分）；
总务管理（15分）。
（二）医疗质量管理（257分）





医疗管理（42分）；
“三基”,“三严”培训与管理（30分）；
病历管理（30分）；
医院感染管理（55分）；
护理管理与技术水平（100分）。
（三）安全管理（70分）



医疗服务安全与患者安全（40分）；
建筑、设备、设施安全（20分）；
危险物品及要害部门安全（10分）。
（四）医院服务（55分）



维护患者合法权益（15分）；
服务行为和医德医风（15分）；
服务环境和服务流程（25分）。
（五）教学科研管理与水平（70分）



教学管理与水平（25分）；
继续教育（10分）；
科研管理与水平（35分）。
（六）临床科室管理与技术水平
（195分）





临床科室与重点专科（120分）；
急诊管理（30分）；
门诊管理（15分）；
重症医学科管理（20分）；
康复医学科管理（10分）。
（七）医技科室管理与技术水平
（140分）











药事管理（20分）；
医学影像管理（20分）；
临床检验管理（20分）；
病理质量管理（10分）；
临床用血管理（10分）；
手术室管理（10分）；
消毒供应室管理（10分）；
营养科管理（10分）；
血液净化中心管理（10分）；
高压氧舱管理（10分）；
介入诊疗管理（10分）。
（八）医院绩效（55分）



社会效益（15分）；
工作效率（20分）；
经济运行状态（20分）。
效率

年门（急）诊患者中外市病人比例15%

年出院病人中外省市病人比例20%
医疗综合指标公布的内容（22项）











序号
医院名称
医院等级
床位总数
门诊诊疗人次
平均日门诊人次
出院人次
平均月出院人次
手术台次
病床使用率（%）
病床周转次数
医疗综合指标公布的内容（22项
）











平均住院日（天）
入出院诊断符合率（%）
治疗有效率（%）
无菌手术甲级愈合率（%）
平均每诊疗人次医疗费（元）
平均每诊疗人次药品费（元）
平均每诊疗人次检查费（元）
平均每一出院者医疗费（元）
平均每一出院者药品费（元）
平均每一出院者检查费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
四、等级评审一票否决条款（11条）
（一）未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
（二）未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应
用的；
（三）出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》
，外包、出租科室，违规开展合作项目；
（四）医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫
生部规定三级医院床位数标准；
四、等级评审一票否决条款（11条）





（五）医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
（六）发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意
瞒报；
（七）严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事
件，造成恶劣影响；
（八）帮扶乡县医院（含中心卫生院）少于2家；
（九）无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事
故紧急救治任务；
四、等级评审一票否决条款（11条）



（十） 未按规定上报医院数据、资
（十一） 医院评审资料及评审过程中发
现弄虚作假行为。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个
月后可重新提交评审申请。
五、今次评审特点







（一）检查细致，要求我们的工作面面俱到、
细心准备。
（二）重视内涵、淡化硬件，软件分70％左右。
（三）统一的指标，放在有关科室检查。
（四）质量管理增加了单病种质量、临床路径。
（五）患者的安全目标管理。
（六）病历书写质量集中考核。抽查30份病历。
（七）二、三级医院基本一样。
难点

医疗技术水平 查评审前5年开展的技术例数
一般专科212项、重点专科、
医技科室都有要求

•
•
•
•
科研水平
培养一定数量的硕士生、博士生 -1
评审前3年国家、省、市各级课题立项 -1
论文 每年不少于20篇
科研成果、科技进步奖 -8
六、有关三基三严的考核




三基：理论、知识、技能 (技术)
三严：要求、态度、作风 (组织）
45岁以下临床一线人员、全员参与、人
人达标、理论80分以上，操作90分以上
。心肺脑复苏重要。
抽考30名医务人员，理论考核一人不达
标扣1分，技能考核1人不达标扣2分。
考核






法律法规考试：抽查医务人员10名
医院规章制度和岗位职责考试：抽考3名
科室主任
医务人员院感知识考试：抽考5人，现场
抽查3人
年轻医护人员专业技能考试
院前急救考核
全院人人心肺复苏达标

七、重点专科近5年的科研项目、
成果、论文。
科室需完善的材料
科室共性部分 479.5分
挂网并印发
 科室个性部分



科室技术资料、开展的项目、完成的病例数
科室特色需强调的部分
科室需完善的资料一
一、科室管理
1、科室概况；
2、科室人员简介（包括人员年龄、学历、职称组成；另
备毕业证、资格证、执业证、职称证复印件）
3、人员技术水平档案（术科需注明各级医师手术准入级
别）
4、工作计划及总结：从2011年开始
5、培训计划及实施：从2011年开始
6、科室开展诊疗技术的计划和规定
7、诊疗技术配备的设备及维修保养记录
科室需完善的资料一
一、科室管理
8、科主任/护士长会议记录
9、科室质控资料（科室质控相关制度）
1）科室质控制度和质量改进计划
2）科室质控活动、会议、学习记录
3）科室设备操作质控；全院质量通报、科室质控隐患月
评、分析、持续提高方案
10、科室服务质量满意度调查
11、制定各类与本科室相关的突发事件应急预案和处理
流程
科室需完善的资料二
二、专业技术水平方面：
 1、开展新技术、新项目情况（包括新技术、新
项目申报及审批资料，要求签字盖章完整；3年
完成的例数及具体住院号：从2011年开始）；
 2、开展新技术、新项目或其他医疗操作风险处
置预案；
 3、专科疾病、国家临床路径及单病种管理资料
。
科室需完善的资料二
已申请临床路径和单病种的科室：
临床路径：眼科、妇产科、普外科、乳腺
科、内分泌科、肿瘤科、血液科；
单病种：呼吸内科、心血管内科、骨科、
神经内科
 4、科室常见病诊疗技术常规
 5、科室业务和学术活动记录

科室需完善的资料三
三、医疗质量和医疗安全核心制度的登记本








1、医疗安全分析记录本
2、死亡病例讨论
3、疑难病例讨论
4、术前讨论
5、危重病人抢救记录本
6、病人出入院登记本▲外省市病人请注明
7、交接班本
8、传染病登记本和院内感染病例登记本及学习活动记
录本（各类资料）
9、输血及药物不良反应记录本
疑难病例讨论制度


危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨
论；入院一周未确诊者，全科讨论；入
院两周或15天未确诊者，医院相关科室
讨论。
主持人为科主任或副主任以上人员，总
结意见由主持人作。
死亡病例讨论制度


猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内
召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后
应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸
检报告出具后组织讨论。
科室所有死亡病例均需进行死亡讨论。
会诊制度




根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，
并按要求 报批相应主管部门。
本院会诊（时效、资质、水平）
普通、急诊
本院医师被邀外出会诊
报告、医院同意、回报结果、费用管理
邀请外院医师来院会诊
患方同意或医院需求、程序规范
分级护理制度
医院应实施分级护理制度，切实做
到护理级别与病情相符。
医师更要清楚护理分级标准。
科室需完善的资料 四
四、教学、科研








1、教学制度
2、教学活动记录本（包括教学查房）
3、实习生小讲课、出科考核
4、实习生完整病历、病历讨论资料
5、学生对教师的评教表
6、青年教师培训计划及落实情况
7、从2010年开始发表的论文（论文封面、目录、文
章复印件）
8、 科研立项：政府批文、标书，阶段报告（结题报
告）2010年开始
医技科室还需完善



1、人员上岗证、设备准入资格证
2、设备意外、故障风险处置预案
3、工作人员健康档案
临床科室考核内容








医疗指标完成情况
医疗规章制度执行情况
医疗安全防范措施落实情况
病历质量、护理质量、门诊质量
重点问题抽查及科室意见反馈
科室自查情况
病人满意度调查
实验室工作质量考核
九、总结：（各科各部门谨记）
问题总是存在，关键是怎样解决
问题。“重在持续改进，绝不弄
虚作假。”
要





求
（一）管理组织健全；
（二）完善各种规章制度，落实到位；
（三）资料备全，能印证相关要求，能
反映工作的开展情况与效果；
（四）有良好的支撑条件；
（五）技术既有量的要求，也有质的要
求。
PDCA循环
处理
Action
计划
Plan
检查
Check
实施
Do
PDCA循环
PDCA环
PDCA环
PDCA环
原有水平
改
进
新目标
再 再新目标
改
进
不
断
改
进
“三甲”复评组织架构
”三甲复
评“领导
小组
三甲复评办
管理组
医疗组
护理组
院感组
检验组
科教组
药事组
后勤组
绩效
财务组
我们的宗旨
以评促改
 以评促建
 评建结合
 重在建设

总
结
★ 医疗质量是医院生存和发展的根本
★ 医疗质量是病人选择医院的第一要素
★ 医疗质量的提高需要全员的参与
★ 建立并实施医疗质量监控体系
★ 没有医疗安全就没有医疗质量
★ 医疗质量需要持续改进
★ 病人满意是医疗质量的最高标准
咨询联系方式

三甲复评办公共邮箱：
[email protected]
密码：61335207

三甲复评办TEL：613-35207

蒋立艳TEL：13711359549