Transcript 洁净手术部污染控制
洁净手术部污染控制 结果与过程 北京大学人民医院 北京市医院感染管理质量控制和改进中心 武迎宏 2010.5 一、手术切口感染的现状 国际上 全国 北京市 可控制 与手术相关 按照科室的不同： ——综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染； ——内科中，血液科和神经内科较高，为 10.58%和7.00%； —— 外科中，烧伤科和神经外科较高，为 9.77%和8.53% —— 儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主 要是呼吸道感染。 与医院的效率、效益密切相关 延长病人住院时间 ——外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手 术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术 延长19.8天（WHO，2002） ——据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长 1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长730天（Jarvis,2000); ——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均 每例病人延长住院时间10.37天; 二、手术室的污染环节 建筑布局（空间的使用，屏障材料） 基本设备（空气净化及其它手术设备） 工作流程（管理方式、规章制度） 人员管理（手术人员、辅助人员、参观人员） 物流管理（清洁物品、灭菌物品、污染物品） 患者管理（一般状况、清洁状态、备皮方法） 预防用药、术后护理 三、患者手术风险 患者自身状况：基础、年龄、心智 手术情况：部位、损伤、失血、时间、麻 醉 医生能力：术式、过程、用药、止血压 间接因素：消毒、环境、器械、材料 术后因素：休养、换药、护理 四、手术部感控方面的问题 手术部作为高危科室一直被受关注 感性多于理性，效仿多于创新 行业自身的发展需提速与深化 各行业间的协作应大力提倡 患者安全，医护安全、环境安全 制度、预案 布局、流程 物品、设备 化学药物（体内、体外） 术后跟综？ 五、需要统一的认识 患者的术前准备（病房、手术室） 围术期用药（病房、手术室） 术前的皮肤消毒 连台手术间隔的时间、消毒方法 术后的环境处理与设备的管理 麻醉设备及所用器械（一次性/重复？） 器械来灭菌方法合理应用 环境的日常管理 洁净手术部的环境管理 负压手术部的使用范围与用后处理 术间的环境管理 日常监测的方法与频率 医护的外科手消毒（传统与现代） 手术衣的材料与其它防护设备 超过四小时手术（医生手、患者药） 职业健康的规定（感染性疾病？） 锐器伤的防范？ 对策之一 “地标”背景 目前国内大中城市医院手术室的新建与改 建以洁净手术部为主要趋势， 盲目建设，增加投资和运营成本 管理经验与技术标准尚不成熟 带来管理上难度 增加了的潜在风险 洁净手术部的症结 医院洁净手术部是由洁净手术室、洁净辅 助用房和非洁净辅助用房组成的自成体系 医院建筑学、空气动力学、空调净化学、 消毒学、微生物学、材料学和医院感染管 理学等相关专业知识的综合运用 我国缺少医院污染控制的基础研究技术、 人材和管理标准 误 区 洁净手术部等于感染控制？ 静态指标等动态指标？ 验收标准作为日常监测 污染手术需在负压手术间进行？ 洁净手术部还需要终末消毒吗？ 洁净手术部的卫生学日常监测是否必要？ 措 施 制定医院洁净手术部污染控制的动态 监测指标，为洁净手术部的安全运行 提供管理依据。 成立专家组（空调净化、卫生标准、建筑材料、感染 控制、医院消毒、手术室管理、卫生行政管理） 明确标准目的、范围；技术路线、调研方法、 召开小型论证会对专家组的意见进行论证（护士长）。 采用随机抽样的方法对市内二十家综合医院以问卷形 式进行调查，回收18份。初步了解了我市医院洁净手术 部的建设与运行情况。 确定测试医院、指标、方法和步骤 测试方案和预试验 调整方案 现场测试 数据收集 拟定草案 洁净手术部的一般情况 十七家医院共有130间洁净手术室 百级26，千级32，万72，（十万，三十万各一） 四家医院有正负压转换，占23.5% 16家医院通过认证 日常管理:空气监测采用沉降法，时间5分，30分 各占50%； 通风系统的维护 出风口：水洗（6家）水擦（8家）消毒剂（6家） 频率：75%每周 回风口：水洗（8家）水擦（6家）消毒剂（5家） 频率：85%每周 通风管路：专业公司（6家），从未（5家）自 行清洁（2家） 系统围护（后勤10家，公司6家，手术室1家） 洁净手术室各级状态对比 百级 千级 万级 平均面积 42.5㎡ 38.4㎡ 35㎡ 人均数 10 8.75 4.5个 3.5个 10 回风口数 6.4个 五家医院资料 百级手术间 手 4小 时 术 》 连 台 术 缝 合 前 百级 切 皮 时 静 态 50 40 30 20 10 0 千级手术间 300 200 100 0 手术》4 小时 连台术 缝合前 切皮时 静态 千级 万级手术间 400 300 200 100 0 手术》4 小时 连台术 缝合前 切皮时 静态 万级 手术室的环境控制 手术室的管理、制度、落实、职责 本身环境卫生状况 洁净状态的维持 压力、湿度、温度、风速、气流 人员、敷料、器械、手术时间长短 洁净手术部的污染控制 动态指标； 回风口平板阻隔法（回风口平均值） 浮游菌撞击法（不同手术阶段的均值） 静压差 相对湿度 术中手同时段在手术台对角线两端测得的平均 动态浮游菌浓,表现出明显的规律性,可作为动态 监测指标. 手术中测得的各回风口平均动态沉降菌浓,也可 作为动态监测指标. 日常监测的动态浮游菌浓和沉降菌浓超标,可能 是人员多或风量小应针对必采取措施 对空气洁净系统要求 Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用 房应实行空气洁净系统有组织送、回风的动态 控制，Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用 房可通过系统或末端为高效或亚高效过滤器的 局部净化设备实行动态控制。非洁净区可利用 局部净化设备循环自净。 空气洁净系统的送风末端装置应实现零漏泄。 负压污染性手术室每次术后应进行甲醛密闭熏 蒸消毒，消毒用剂量为福尔马林50mL/m３，消毒 时间为密闭熏蒸3小时以上。排风过滤器每半年 必须更换，必须在熏蒸消毒后更换。 负压手术室和产生致病气溶胶的实验室必须设 独立空调净化系统，排风入口安装高效过滤器。 洁净手术部的环境管理 洁净手术部的净化系统应在手术前30分钟开启， 术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级 别要求，术前应有相关数据记录。 洁净手术部应有有效期限内的污染控制指标日 常监测数据记录。 洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和 手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到 清洁、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ级用房为完成 后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级用房不短于30min。 过滤器更换周期 类 别 新风入口过滤网 粗效过滤器 更换周期 1周左右清扫1次，多风沙 地区周期更短 1～2个月 中效过滤器 2～4个月 亚高效过滤器 1年 高效过滤器 3年 坚持物表清洁，污染后消毒的原则 洁净手术室内表面，物品应能适用化学消毒 清洁消毒应在每次开机前及术后 洁净系统运行到消毒结束后 应制定各类洁净用房的各类表面的清洁、消毒的方法和 时间。 应制定消毒剂使用规定，规范消毒剂的配制、使用方法。 拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作 ，分别放 置 无菌原则 在无菌区内对允许使用的无菌物品的无菌性有 怀疑，即应视其为污染。 未进行手消毒的人员不能碰触无菌物品及无菌 区域。 打开无菌包或容器时，应检查有效日期及灭菌 指示卡，包布必须无潮湿现象。 有呼吸道感染症状的医护人员应限制进入手术 室。 细菌菌落总数检测方法 回风口空气平板采样法细菌菌落总数 动态平板采样法细菌菌落总数应在手术进行中 检测。在每个回风口中部均匀摆放3个Φ90培养 皿，如图1所示。采样0.5h后，在37℃下培养 24h。 其他洁净用房在当天上午10时和下午4时各测1 次，在每个回风口中部摆放3个Φ90培养皿，采 样0.5h后在37℃下培养24h。 空气浮游菌撞击法采样 细菌菌落总数 动态浮游菌撞击采样法细菌菌落总数应选择不 少于3个程序（如切皮、缝合、连台之间和手术 4h等）测定其浓度，测点按图2布置。 如果怀疑术后病人感染或发生医院感染爆发流 行时，建议使用浮游菌撞击采样法进行动态监 测，并可增加频度。 检测方法 浮游菌撞击法 手术床 图2 平板阻隔法 3 0 角 0 50mm 图1 细菌浓度日常监测建议 项目 细 菌 浓 度 级别 评价标准 Ⅰ 空气 注 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 必 要 位 不超过管理要求 或 1次/ 1次/ 1次/ 次/ 代 二 月 2月 2月 表 点 周 表4-1 环境污染动态控制指标 手术室相对湿 洁净用 房级别 静压差 （Pa） 空气细菌菌落总数 （%） 相邻房间 静压差 （Pa） 回风口 平板采样 (个/φ90皿 •0.5h) 浮游菌 撞击采样 （个/m3） Ⅰ ≥8 ≤4 ≤30 Ⅱ ≥8 ≤7 ≤150 Ⅲ ≥5 ≤8 ≤450 Ⅳ ≥5 ≤9 ≤500 洁净区对非 洁净区 ≥10 度 夏季 不得连 续2天 ＞60%， 不得发 生2次 以上。 冬季 不得连续2 天＜30%， 不得发生2 次以上。 压差和湿度日常监测建议 压 评价标准 差 不低于容许下限，上限也不宜高于30Pa （生物安全洁净室除外） 若低于容许下限应即调整 测定次数 运行动态监测 由门口 墙上 压差计 测出或 现场 符合表4.1 相 评价标准 Ⅰ 、Ⅱ ≥8 （Pa） ； Ⅲ 、 Ⅳ ≥5 （Pa） 对 湿 由室内仪 1次/2日 1次/周 测定次数 表读出或 度 记录 检测评定 建设后运行前进行评价（有资质单位） 日常行动态监测（评价污控制） 静态方法评价消毒效果 动态平板阻隔法：回风口，术前中后 浮游撞击法：术床对角线，术前中后 相对湿度：缝合时直接读数 静压差：手术开始时，直接读数 对策二 综合治理 美国将手术室环境的危害定义为，感染、 断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等， 并强调手术环境控制始于切口，终于切口 缝合，是一个全过程的控制。 手术室的环境是靠综合的技术支持，不能 完全依赖于建筑、化学消毒 过程比结果重要 项目 旧观念 新观念 控制理念 终末补救 过程预防 控制思想 依靠药物，患者不感 全程控制，不仅是患者不感 染 染 控制要求 依靠化学药物， 内源、外源 控制特点 细菌已进入损伤部位 预防细菌对病人造成的伤害 再用药物杀灭 控制效果 过程已经发生，仅对 患者的安全得到最大 结果采取补救措施 全程控制、切断传播途径， 包括空气的，防止细菌接触 切口 谢谢