Transcript 护理安全管理与不良事件报告

护理安全与不良事件报告
广东省妇幼保健院
阮景
病人安全
是医疗的
基本原则
是质量管
理的核心
2004年WHO—
患者安全世界联盟
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世界各
国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全
是全世界医院共同面对的问题，受到各个国
家与世界卫生组织的广泛关注。
患者安全国内外现状
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大
利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在
2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，
2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的
27%～51%是应该可以预防的。
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现：
4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，
70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异
常事件导致死亡。
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000
的美国人
因为医疗行为死亡
十大死因第8位(高于乳癌,交通事
故,艾滋病)
国家花费:290－380亿美元
/年
(摘自Institute of medicine US 1999)
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)
于每年六月会公布下年度病人安全之目
标，且每年会针对前一年所列的目标及
建议评值医院整体遵循程度。
患者安全的国际趋势—英国
• 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率
约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延
长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼
索赔额每年约4亿英镑。
• 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health
Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization
with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死
于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生
严重反应或后遗症。
• 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构
(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事
件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低
医疗损失。
患者安全的国际趋势
• 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患
者不良事件发生率约16.6%。
• 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也
高达10%。
• 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新
西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续
规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，
已成为近年来欧美国家最重视的议题。
患者安全——世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员（其中
30%-50%事故中，
有2%由护士引起）
其他人员
13%
护士
38%
药师
11%
医生
38%
医疗差错、事故发生率
药师
医生
护士
其他人员
患者安全——世界性重要议题
卫生部2007年对全国696所医院的调查
给药错误（包括剂
量错误、途径错误）
发生
护理差错
的类别
操作失误
发生压疮
管道脱出
病人跌倒坠床
服务态度不好引
发纠纷等
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置，
保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
护理不良事件
定义
---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希
望发生的事件。
零缺陷是护理安全管理的理想追求
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决
不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意
等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚
等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，
不良事件的隐瞒，不能分享经验
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系
割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错”
“相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人，
形成“责备文化”氛围
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
医疗机构的安全性问题
• 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将
病治好，不能出问题。
• 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多
数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
犯了错误的人是否该受罚
• 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错
误的人应该受到处罚。
• 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错
误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。
医务人员能不能犯错误的问题
• 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的
• 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么
好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。
病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题
• 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。
• 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是
因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
护理安全反思
孰能无错
创建更加安全的医疗卫生保健系统
“错误的原因主要在于系统的问题
而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免，意料之中，
即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表
著名的报告：“错误人人皆有——
构建一个更安全的保健系统”
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理
差错的发生率，即有人为因素，又有系统因
素。因此，当出现护理差错事件时，必须综
合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观
两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害
以及300-600件隐患事件
不良事件报告系统构建思路
• 如何减少乳酪上存在的漏洞
• 如何找到冰山下隐藏的事件
认识不良事件报告系统
医疗异常事件分类图
医疗不良事件
医疗错误
无伤害事件
可预防性
医疗过失
无法避免的
迹近错失
警讯事件
注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代
表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统
设计及人为误失的部分
Source: www.tjcha.org.tw/
认识不良事件报告系统
从错误中学习是病人安全的第一步
不以惩罚为手段的异常事件报告系统
是建立安全医疗体系的第一步。
美国医学研究所
报告不良事件——世界关注
美国 医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建
立了半强制性 医疗不良事件报告系统
• 由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项
重要事件的根本原因，并于网上提出年度
医院病人的安全目标以及预防错误发生的
建议和做法
• 报告警讯事件(Sentinel Event)
报告不良事件——世界关注
• 澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；
致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立
医疗安全环境的障碍。
• 英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良
事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，
2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害
事件（含隐患）
• 日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗
不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告，
仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，
网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为
医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
构建良性安全文化
——用系统观对待不良事件
SHEL模式对安全防范作用（日本）
S：护士业务素质和能力
H：护理工作场所
E：临床环境
L：相关当事人及他人
应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生
的影响因素，制定避免事故发生的对策，
降低事故发生。
报告不良事件——国内关注
政府颁布
• 《医疗事故处理条例》（2002年）
• 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）
• 《护士条例》（2008年）
卫生部颁布
• 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
（2002年）
• 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）
报告不良事件——国内关注
• 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性
上报
• 不良事件以医疗内部登记报告制度为主
报告不良事件——国内关注
中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》
• 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制
度
• 提高病房与门诊用药的安全性
• 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到
正确执行医嘱
• 建立临床实验室“病危值”报告制
• 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生
• 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范
• 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
• 鼓励主动报告医疗不良事件
报告不良事件——国内关注
2008年医院管理年患者安全目标
• 1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报
告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
• 2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性
• 3、提高用药安全
• 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执
行医嘱
• 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生
• 6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
• 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
• 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
目前我国医疗不良事件报告系统建设情
况
不
良
事
件
报
告
系
强
制
性
报
告
系
统
自
愿
报
告
系
统
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
医疗差错事故报告系统
医院内部护理不良事件自愿报告系统
区域性∕全国性不良事件自愿报告系
护理安全管理理念的转变
• 2006年医疗质量检查后，理念转变由质量
控制为主转变为预防为主
• “对病人安全来说，医疗差错的报告是非
常重要的，通过报告可以使各医疗机构共
享经验，互相学习”。
JCI高级顾问海伦· 侯森博士
建立不良事件报告制度
第一阶段：
• 成立质控科，制定不良事件报告制度，通
过不良事件分析改进提高医疗护理质量
• 在院内大规模的宣传不良事件报告的好处
及重要性，如可以提前预警事故的苗头，
减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯
• 在办公自动化系统中设置不良事件报告流
程，制作网络的报告表格，
建立不良事件报告制度
反思：
• 2007年1-6月份不良事件报告的例数较少
• 人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消
除思想上的顾虑
• 无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了
以后会不会有什么惩罚
• 报告系统出问题，在将事件反馈当时科室
时没有隐去报告人
• 报别人科室的多，医疗、护理不良事件少
建立不良事件报告制度
第二阶段
• 修定制度，改进报告流程，
• 简化不良事件报告表格填写时间
• 建立报告不良事件奖励制度
• 对报告人采取保密
• 不是恶意触犯制度，不追究当事人责任
• 将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩
效考核项目中
建立不良事件报告制度
• 大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良
事件报告制度
• 每两周一次的中层干部点评上月发生的不
良事件情况，通过一系列的措施，让每个
员工理解不良事件报告的概念，方式和管
理文化
• 请香港护理专家向护士长、护理骨干讲解
不良事件报告促进护理质量改进，以及香
港同行的经验，加深理解达成共同认识
不良事件院内处理流程
当事人或其他人员报告
质控科现场调查
质控科提出改进意见
相关科室改进
建立不良事件报告制度
注意事项：
• 报告流程必须简化
• 取消科主任和护士长审批环节
• 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查
• 最终处理权由科室主管完成
• 保护报告人
• 对所有事件必须有分析、跟踪与落实
• 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式
和流程传阅
• 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关
部门协调会
建立不良事件报告制度
第三阶段
• 改进激励性的不良事件报告系统
– 方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报；
– 修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类
– 保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁；
– 根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖
励幅度
– 对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚
– 降低医疗缺陷的处罚级别。
不良事件的分类
按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类） ：
• 警告事件 ---- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展
过程中造成永久性功能丧失。
• 不良事件 ---- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非
疾病本身造成的病人机体与功能损害。
• 未造成后果事件 ---- 虽然发生的错误事实，但未给
病人机体与功能造成任何损害
• 隐患事件 ---- 由于及时发现错误，未形成事实。
不良事件发生频率的冰山示意图
警戒事件
不良事件
未造成后果事件
隐患事件
不良事件的报告跟进流程

一般不良事件（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级事件）的报告处理
当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查

严重不良事件（I级事件）的报告处理
当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部
/主管领导→填表

后续处理
护理部调查→与科室沟通→组织护理质量委员会成员
分析/措施→反馈给当事科室实施→护理部/质控科追踪改
进情况

汇总报告、反馈
不良事件报告的分析
•
•
•
•
•
•
•
•
•
不良事件的名称；
不良事件主要情况；
相关人关系；
发生部门；
严重程度分析；
发生时间；
原因分析；
共性的问题；
改进的措施。
• 每半年小结，每年大总结，每月周会汇报
（特别是警示作用的问题）
改变护理管理理念
处理原则：
• 对事，不对人。
• 人谁无过？过而能改，善莫大焉。
• 没有人愿意故意犯错。
• 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的
组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。
• 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问
题再次发生。
• 重视每一件小事，透过小事预防大问题。
不良事件---警示作
用
• 从教训中吸取经验，及时发现事
故隐患或危险状况，提醒医务人
员在工作中注意防范，减少同类
不良事件的再次发生率。
不良事件报告在护理质量管理中的作用
报告作用
流程再造
警示作用
质量管理
加强沟通
信息共享
发现隐患
不良事件报告在护理质量管理中的作用
• 09年接受卫生厅护理管理培训
将FMEA和RCA应用不良事件分析改进
持续护理质量改进
• 医疗质量和安全文化是医院发展之本
• 是提升医疗质量和保证患者安全的基
础和灵魂
• 把医疗不良事件报告的制度管理提升到文
化管理的层次
• 使医院每一个员工在正确的质量和安全观
念支配下， 高度自觉地按照制度准则规范
自己的行为
• 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错
的保守和苛责文化
• 注重有效沟通， 鼓励不良事件的报告，
分享经验教训， 从错误中学习， 进而促
进系统的改进， 避免差错的重复出现。
谢谢大家 欢迎共同探讨！
携手共创美好明天！