Transcript 7-潘继红-三级妇幼保健院评审标准解读

广东省三级妇幼保健院
评审标准解读——
护理部分
广东省妇幼保健院 潘继红
主要内容
• 概述
• 护理评价部分
• 评审准备
一、概述
1、组成部分
一票否决条款
行政管理（180分）
保健管理与技术水平（240分）
医疗质量管理与技术水平（320分）
护理管理与技术水平（100分）
医院服务（80分）
医院绩效（40分）
安全管理（40分）
总分1000分，≥ 900分为三甲医院
一、概述
2、提示
• 必须非常熟悉标准的内容
• 逐条对照各项要求，准备资
料和现场
一、概述
3、一票否决条款
共有七款，其中无资质人员从事
相关医疗、保健、护理工作
未经技术准入擅自开展相关医疗技
术临床应用
二、护理评价部分
• 第三部分 医疗质量管理与技术水平
一、医疗质量
（五）爱婴医院（5分）
三、医技科室管理与技术水平
（七）消毒供应中心（室）质量管理与技
术水平（6分）
二、护理评价部分
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第四部分 护理管理与技术水平 100分
一 护理管理 30分
二 技术水平 30分
三 质量管理 40分
二、护理评价部分
爱婴医院
1、资料：主管部门、制度、常规、孕妇学
校、三十条执行情况、岗前培训、复训等
2、现场：抽查医护人员、孕妇、产妇对母
乳喂养知识掌握情况 ，产妇在母乳喂养中
有无得到有效帮助
二、护理评价部分
消毒供应中心（室）质量管理与技术水平
1、依据WS310-2009《医院消毒供应中心：管理
规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范》、广东省
《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》、《广
东省医院消毒供应中心质量评价指南》
2、硬件环境符合医院的发展
3、主管部门及模式
4、规范制度建立
5、集中清洗、消毒、灭菌、供应
6、质量监控体系、追溯体系、持续改进
二、护理评价部分
• 护理管理与技术水平
一、护理管理
1、管理架构及体系
2、人员配置 普通病房、爱婴区、
NICU、产房、手术室、供应室
3、应急预案
二、护理评价部分
4、人员资质 管理人员学历、职称，护士学
历分布
5、落实《护士条例》
人员资质达到要求，持证上岗
同工同酬
职业防护条件与措施
工作制度（核心制度落实）、常规、流程的完
善且科学
落实管床责任制
二、护理评价部分
• 二、技术水平
1、护理部中长期规划及人才培养规划
2、护理人员培训 继续教育培训（院内、
院外）、承担教学
3、护理技能 现场考核
4、重点部门护理质量持续改进 依据《广
东省护理十大安全目标》，查看助产、新
生儿
二、护理评价部分
5、查看培训制度和相关资料
• 现场查看重点专科的技术水平，考核护士
的专业技能
接生技术
新生儿窒息复苏
成人心肺复苏
无菌操作
二、护理评价部分
三、质量管理
1、质量计划、目标、实施
• 质量管理体系和方法
质量管理体系架构，是否通过质量认证系统
（比如ISO）的认证
质量指标检测
质量问题分析、改进、追踪
符合评价标准中提及的各项国家/省级行业标准
二、护理评价部分
2、重点部门管理 环节、终末质控
3、查看病人 健康教育、人性化护理、护理
级别落实、基础护理、管床护士对病人身
心了解情况等
4、不良事件报告
二、护理评价部分
• 5、护理文书 简化、符合医疗要求
三、评审准备

护理部要非常熟悉标准，根据标准进行自
评
• 逐条对照准备所有资料，随时备验。尽量
不漏掉所有的规定动作
• 适当展示本院的特色和长处
• 所有人员都要参与，准备好现场技能
• 回报材料