Transcript 第四章舒适与安全
第四章 舒适与安全 学习目标 掌握舒适的相关因素；卧位的性质和常用 卧位的适用范围、实施，疼痛病人的护理。 熟悉不舒适的原因和护理对策；疼痛的原 因、影响疼痛的因素。 了解疼痛的概念、发生机理。 目录 第一节 舒适 第二节 疼痛的护理 第一节 舒适 一、舒适与不舒适 舒适(comfort) 是个体在其环境中保持一种平静安宁的 精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦 虑的轻松自在感觉。 影响舒适的因素 身体因素 机体的感觉和知 个体、家庭和社 内在的自我意识 社会因素 围绕人体的外界 觉 会的相互关系。 包括尊重 事物 心理精神因素 如感冒发热时机 如工作环境中， 自我价值 环境因素 如光线、噪音、 体会有不舒适的感 和谐的人际关系使 和生命的意义 觉 温度、颜色 人心情舒畅。 和自然环境。 不舒适：一种自我感觉。来源于四因素， 通常表现为消极、紧张、烦躁、失眠或身 体疲乏无力等。 ◆ 舒适与不舒适之间没有截然的分界线 ◆ 疼痛是不舒适中最为严重的形式 二、不舒适的原因 1、身体方面 2、社会方面 3、心理精神方面 4、环境方面 三、 护理不舒适病人的原则 预防为主 去除诱因 有效措施 四、增进舒适的方法 卧位的概念及意义 定义 卧床姿势 意义：1、增进舒适，达到完全休息 2、预防并发症 3、减轻症状，协助治疗 4、配合某些检查和治疗 一、卧位的性质 根据自主性分类： 主动卧位 被动卧位 被迫卧位 根据稳定性分类： 稳定卧位 不稳定卧位 二、舒适卧位及其基本要求 （一）应符合人体力学，关节处于功能位 （二）避免长期受压，防止褥疮 （三）经常活动，但防止扭伤 （四）保护患者隐私 （五）加强受压部位的皮肤护理 三、常用卧位 学习要点： 不同卧位分别适用于哪些病人？ 各种卧位的摆放要点？ 去枕仰卧位 全麻未清醒或昏迷病人 去枕头侧向一侧——防呕吐 物误入气道。 枕头横立床头——防撞伤头 部。 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后患 者 垫枕 重力作用 脑脊液自穿 刺处渗出到脊膜腔外脑压 过低牵张颅内静脉窦和脑 膜组织头痛。 知识拓展 【椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人去枕仰卧位以防头痛】 1）病人在脊髓腔穿刺或蛛网膜下腔麻醉后1～3天内会出现头 痛。由于蛛网膜和硬脊膜被穿破，脑脊液从穿刺孔漏入硬脊 膜外腔，受重力作用而出现外漏，脑脊液的漏失超过它的生 成速度，导致脑脊液减少，颅内压下降，脑组织失去支撑而 下沉，造成对脑膜、颅神经和血管的牵拉，而产生头痛。 2）病人采取去枕仰卧位，可减少脑脊液的外流而导致术后头痛 的发生。一般蛛网膜下腔麻醉大约12h后，破损的蛛网膜可 自行修复，病人可逐步抬高头部，但如果出现头痛则应继续 去枕仰卧。 3）硬膜外麻醉由于硬脊膜和蛛网膜未被刺破，不会发生脑脊液 外漏，但有些病人也会发生头痛，原因与麻醉阻滞范围内血 管扩张，病人直立时引起相对血容量减少及心脏每搏输出量 减少，造成头部供血不足有关。去枕仰卧位大约6h可有效地 减少头痛的发生。 中凹卧位 休克患者 头胸部----利于呼吸， 改善缺氧 下肢----增加回心血 量，减轻水肿 屈膝仰卧位 腹部检查和导尿术 1、腹肌放松 2、便于检查 3、肢体保持功能位 侧卧位 ①肛门检查或灌肠术 ②侧卧与平卧交替预防压 疮 俯卧位 ①腰背部检查， 胰胆造影检查。 ②腰背部手术 及手术后腰背、 臀部有伤口者 不能平卧或侧 卧时需采取俯卧位。 半坐卧位 适用范围： ①颜面及颈部手术后采取半坐卧位可减少局 部出血。 ②用于心肺疾患所引起的呼吸困难的病人。 ③用于腹、盆腔手术后或有炎症的病人。 ④用于腹部手术后的病人以减轻腹部伤口缝 合处的张力 。 ⑤疾病恢复期体质弱的病人。 知识拓展 术后早期采取正确的半坐卧位预防膈下脓肿 §从解剖学的角度，膈下有丰富的血液循环及淋巴网与腹腔 脏器淋巴网吻合，因为膈肌的运动形成上腹腔的负压，有 助于腹腔脏器淋巴液的回流，这是引起膈下感染的因素。 §如果病人仰卧位，膈下间隙处于人体腹膜腔的最低点，容 易使渗出液积聚于此。一般术后病人由于长期卧床，腹腔 脓液引流排出不彻底从而脓液积聚，易导致膈下脓肿。因 此腹腔术后患者应早期采取半坐卧位，可防止感染向上蔓 延，以利脓液、血液及渗出液的吸收引流。 §不正确的半坐卧位，往往会使腹腔引流管放置不合理，引 流不通畅，甚至出现逆行感染，引起膈下脓肿。 §例如：脾切除术后膈下脓肿是较常见且严重的并发症，如 发现晚，治疗护理不及时，可引起脓肿破溃致弥漫性腹膜 炎，或破溃入胸致脓胸，甚至败血症、脓毒性休克而危及 生命，给病人造成很大痛苦及经济的损失。 心肺疾病引起的呼吸困难 横膈下降→ 胸腔容积增加→增加肺活量 重力→血液滞留于下肢和盆腔器官中→ 静脉回流减少→肺部淤血即心脏负担减少 端坐位 心力衰竭、心包 积液和支气管哮 喘发作的病人， 由于呼吸困难， 被迫采取端坐位。 头低足高位 ①用于产妇胎膜早 破时，防止脐带脱 出。 ②用于肺部分泌物 的引流，使痰容易 咳出。 ③用于十二指肠引 流，以及胆汁引淹。 ④用于下肢、骨盆 骨折后骨牵引术(利用 人体的重力进行反牵引)。 头高足底位 ①颈椎骨折行颅骨牵 引时作反牵引力。 ②开颅术后或头部外 伤防止出血。 ③预防脑水肿，减轻 颅内压。 膝胸位 ①用于肛门、直 肠、乙状结肠镜 检查和治疗。 ②用于矫正胎位 不正及子宫后倾。 ③促进产后子宫 复原。 知识拓展 膝胸卧位矫正胎位不正及子宫后倾机制 1）臀位时，胎臀先娩出，阴道不能充分扩张，加之胎头无 变形机会，以造成后出胎头的困难。因臀先露、肩先露等 都是异常胎位，则容易造成难产，导致胎儿在分娩过程中 窒息甚至死亡。若妊娠30周后仍为臀位应予矫正，常采取 膝胸位矫正。 2）方法是：让孕妇排空膀胱，松解裤带取膝胸卧位，每日2 次，每次15min，连续一周后复查。这种卧位使胎儿臀退 出盆腔，借助胎儿重力的作用，使胎儿头与胎儿背所形成 的弧形顺着宫底弧面滑动完成，转为头位。 3）对于子宫后倾病人，因臀部抬起，腹部悬空，由于重力 作用使腹部脏器前倾，对子宫后倾的矫正也起到良好作用。 截石位 用于会阴、肛门 部位的检查、治 疗或手术，如膀 胱镜及妇产科检 查等。 第二节 协助病人更换卧位 一、协助病人翻身侧卧法 目的 准备 1. 协助长期卧床、颅骨牵引、脊椎术后等不能自 行翻身的病人变换姿势，增进舒适。 2. 预防并发症。 3. 满足治疗、护理的需要。 1. 护士准备 衣帽整洁、洗手，视病人情况决定护士人数。 2. 病人准备 让病人及家属了解更换卧位的目的、过程， 使之建立安全感，并取得合作。 3. 用物准备 根据病情准备好枕头、床档。 4. 环境准备 环境整洁、安静、光线充足，温度适宜， 必要时进行遮挡。 一人协助病人翻身侧卧法 适用于体重较轻的病人 •核对解 释 •固定装 置 •病人卧 位 •移至床 缘 •翻向对 侧 核对病人床号、姓名，向病人及家属解释操作目的、过 程及注意事项，说明操作要点 固定床脚轮，将各种导管及输液装置等安置妥当，必要 时将盖被折叠至床尾或床的一侧 病人仰卧位，两手放于腹部，双腿屈曲 先将病人肩部、臀部向护士侧移动，再将病人双下肢移 向靠近护士侧的床沿 一手托肩，一手扶膝，轻轻将病人转向对侧，使病人背 向护士 按侧卧位要求，在病人的背部、胸前及两膝间放置软枕， 扩大支撑面，必要时使用床档，使病人安全、舒适 记录翻身时间和皮肤状况，做好交接班 一人协助病人翻身侧卧法 二人协助病人翻身侧卧法 适用于体重较重或病情较重的病人 •核对解释 核对病人床号、 固定床脚轮，将 姓名，向病人及 病人仰卧位，两 各种导管及输液 家属解释操作目 两名护士站在床 手放于腹部，双 装置等安置妥当， 两人分别托扶病 的、过程及注意 的同一侧，一人 腿屈曲 必要时将 托住病人颈肩部 人的肩、腰部和 事项，说明操作 按侧卧位要求， 盖被折叠至床尾 和腰部，另一人 在病人的背部、 要点 臀、膝部，轻轻 记录翻身时间和 或床的一侧 托住病人臀部和 胸前及两膝间放 皮肤状况，做好 将病人转向对侧， 腘使病人背向护士 窝部。两人同 置软枕，扩大支 交接班 时将病人稍抬起 撑面，必要时使 移向近侧 用床档，使病人 安全、舒适 •固定装置 •病人卧位 •移至床缘 •转至对侧 •放置软枕 •记录交班 二人协助病人翻身侧卧法 两人协助病人轴线翻身法 适用于脊椎受损或脊椎手术后病人 1.核对解释 核对病人床号、 姓名，告知病 人及其家属翻 身的目的和方 法，以取得病 人的配合 2.固定装置 固定床脚轮， 将各种导管、 牵引等安置 妥当，移去 枕头，松开 床尾盖被并 折叠至床的 一侧 3. 病 人 卧 位 8. 检查记录 7. 促进舒适 检查安置病人， 各关节处于功 能位，保持导 管通畅，观察 背部皮肤，记 录翻身时间和 皮肤状况，做 好交接班 按侧卧位要求将 软枕放于病人两 膝之间、胸腹部 背部支撑病人， 必要时使用床档 病人取 仰卧位 4. 移动病人 两名护士在床的同侧， 将大单置于病人身下， 分别抓紧靠近病人肩、 腰背、髋部、大腿等处 的大单，将病人拉至近 侧，并放置床档 6. 协助翻身 护士双脚前后分开， 两人双手抓紧病人 肩、腰背、髋部、 大腿等处的远侧大 单，由一名护士发 口令，两人将病人 整个身体以圆滚轴 式翻转至侧卧，使 病人面向护士 5. 安置体位 护士绕至对侧， 将病人近侧手 臂放在头侧， 远侧手臂放于 胸前，两膝间 放一软枕 三人协助病人轴线翻身法 适用于颈椎损伤的病人 4. 移动病人 1. 核对解释 2. 固定装置 核对病人床号、姓 名，告知病人及其 家属翻身的目的和 方法，以取得病人 的配合 固定床脚轮，将各 种导管、牵引等安 置妥当，移去枕头， 松开床尾盖被并折 叠至床的一侧 3. 病人卧位 病人取仰卧位 一名护士固定病人头 部，纵轴向上略加牵 引，另一名护士将双 手分别置于肩、背 部， 第三名护士将 双手分别置于腰部、 臀部，使病人头颈、 腰、髋保持同一水平 线，移至近侧 8. 记录交班 7. 检查安置 6. 放置软枕 观察背部皮肤并 进 行护理，记录翻 身时间和皮肤状 况，做好交接班 检查并安置好病 人，肢体各关节 处于功能位及病 人身上放置的多 种导管保持通畅 5. 转向对侧 将一软枕放于病 人背部支撑身体， 另一软枕放于两 膝之间并使双膝 处于功能位 保持病人脊椎平 直，翻转至侧卧 位，翻转角度不 超过60° 协助病人翻身侧卧法的注意事项 1.护士应注意节力原则。 2.移动病人时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉， 以免擦伤皮肤，应将病人身体稍抬起，再行翻身。 3.翻身时注意为病人保暖并防止坠床。 4.根据病情及皮肤受压部位情况，确定翻身间隔时 间。 5.若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时 应先将导管安置妥当；翻身后，检查各导管是否扭曲或 连接处脱落，注意保持导管通畅。 6.为手术后病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱 落或潮湿。 二、协助病人移向床头法 目的 协助滑向床尾而自己不能移动的病人移向 床 头，恢复安全而舒适的卧位。 准备 1. 2. 3. 4. 护士衣帽整洁、洗手，视病情定护士人数。 告知病人和家属操作目的、方法，指导合作。 根据病情准备好枕头等物品。 环境整洁、安静，温度适宜、光线充足。 一人协助病人移向床头法 适用于生活能部分自理的病人 核对解释 核对病人床号、姓名，向病人及家属解释操作目的 过程及配合事项，说明操作要点。 固定装置 固定床脚轮，将各种导管安置妥当，必要时将盖被 折叠至床尾或一侧。 病人卧位 病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。 护士姿势 护士靠近床侧，两腿适当分开，一手托住病人肩背 部，一手托住膝部。 移向床头 在护士抬起病人的同时，病人脚蹬床面，在臀部提 供助力，使其上移。 整理归位 放回枕头，按需要抬高床头，安置病人舒适卧位， 整理床单位。 一人协助病人移向床头法 二人协助病人移向床头法 适用于生活不能自理的病人 核对解释 固定装置 核对病人床号、 姓名，向病人 及 家属解释操作 目 的、过程及配 合 事项，说明操 作 要点 护士姿势 固定床脚轮，将 各种导管及输液 装置安置妥当， 必要时将盖被折 叠至床尾或一 侧。 一种方法是护士两人站 于同侧，一人托住病人 颈肩及腰部，另一人托 住臀部及腘窝 另一种方法是护士两人 分别站在床的两侧，两 人双手相接，手指相互 交叉，托住病人颈肩部 和臀部 · 合力上移 两位护士同 时用力，协调 地将病人抬起， 移向床头 病人卧位 病人仰卧屈膝， 双手握住床头 栏杆。 整理归位 放回枕头， 按需要抬高床 头，安置病人 舒适卧位，整 理床单位 协助病人移向床头法的注意事项 1.护士应运用人体力学原理，操作轻稳、节力、安全， 两人的动作应协调一致。 2.移动病人时不可有拖、拉、推等动作，以减少病人与 床之间的摩擦力，避免擦伤皮肤及关节脱位。 3.枕横立于床头，避免撞伤病人。 第三节 保护具的应用 一、保护具的种类 1.床档 床档也称床栏 保护病人安 全，预防坠 床。 2.约束带 3.支被架 用于保护躁动病 人或精神科病人， 约束失控的肢体 或治疗时需要固 定身体某一部位， 限制其身体及肢 体的活动。 主要防止盖被压 迫肢体而造成足 下垂、足尖压疮 和不舒适，影响 肢体的功能位 置，而造成永久 性伤害。 二、保护具的应用 （一）适用范围 1 儿科病人 2 易发生坠床的病人 3 施行了某些手术的病人 4 精神病病人 5 长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他压疮易发生者 （二）使用方法 1、床 档 （1）多功能床档 使用时插入两侧 床缘，不用时插 于床尾。必要时 可将床档取下垫 于病人背部，做 胸外心脏按压时 使用。 多功能床档 （2）半自动床档 可按需升降。 半自动床档 （3）木杆床 档使用时将床 档稳妥固定于 两侧床边。 木杆床档 2、约束带 （1）宽绷带约束：常用于固定 手腕和踝部。使用时先将棉垫包 裹手腕部或踝部，再用宽绷带打 成双套结(见图)，套在棉垫外稍 拉紧，使肢体不易脱出，以不影 响血液循环为宜，然后将宽绷带 的两端系于床缘。 双套结 宽绷带约束法 （2）肩部约束带：用于固定肩部，限制病 人坐起。专用肩部约束带使用时，病人两 侧肩部套上袖筒，腋窝衬好棉垫，两袖筒 上的细带在胸前打结固定，把两条宽的长 带尾端系于床头。 肩部约束带 肩部约束带固定法 膝部约束带 膝部约束带固定法 （3）膝部约束带： 用于固定膝部，限 制病人下肢活动。 使用时，两膝腘窝 处衬好棉垫，将约 束带横放于两膝上， 宽带下的两头带各 缚住一侧膝关节， 然后将宽带两端系 于床缘。 （4）尼龙褡扣约束带 可用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 约束带由宽尼龙褡扣制成。使用时，将 约束带置于关节处，被约束部位衬好棉 垫，选择松紧度适宜的，对合约束带上 的尼龙褡扣，然后将带子系于床缘。 尼龙搭扣约束带 3. 支被架 主要用于肢体瘫痪或极度衰弱、 烧伤病人的暴露疗法，使用时 将支被架罩于防止受压的部位， 盖好盖被 。 支被架 支被架 的使用 （三）保护具应用注意事项 1 严格掌握保 护具应用的 适应证，维 护病人的自 尊。使用前 做好解释工 作。 2 3 病人肢体及关节 保护具只能短 处于功能位，约 束带下应垫衬垫， 期使用，约束 带要定时松解， 松紧适宜。经常 观察约束部位的 每1-2h放松一 皮肤颜色、温度、 次，并协助病 活动及感觉，若 人翻身，保证 发现肢体苍白麻 病人安全、舒 木、冰冷时，立 适。 即放松约束带。 4 记录使用保护 具的原因、时 间、部位、每 次观察结果、 相应的护理措 施及解除约束 的时间。 复习题 1. 休克病人应采取何种卧位？如何安置？ 2.阐述半坐卧位及端坐卧位的适用范围？ 3.叙述协助病人更换卧位的注意事项。 4.通过角色扮演，模拟练习各种卧位的安置，并说出促进卧 位舒适的措施？ 5.叙述使用保护具的注意事项？ 6.病人李某，男性，68岁，因支气管哮喘急性发作，呼吸极 度困难、不能平卧，病人焦虑不安。护士小刘应： （1）帮助病人采取何种卧位？ （2）病人所采取卧位属于什么性质？ （3）采取此卧位的目的是什么？ （4）小刘如何为病人安置卧位？ 第四节 疼痛的护理 疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因及影响因素 疼痛患者的护理 疼痛的概念 北美护理诊断协会（NANDA）1978 年对疼痛(pain)所下的定义是：“个体 经受或叙述有严重不适或不舒服的感 受”。 疼 痛 的 共 同 特 征 如生理反应：面色苍白、 行为反应：烦躁不安、 情绪反应：紧张、恐惧、 出汗、肌肉紧张、血压 疼痛是一种身心 皱眉、咬唇、握拳、身 疼痛是个体身心 焦虑等。 疼痛提示个体的 升高、呼吸心跳加快、 不舒适的感觉。 体蜷曲、呻吟、哭闹、 受到侵害的危险警告， 这些反应表明痛觉的存 防御功能 恶心呕吐、休克 击打等 疼痛是痛感觉和痛反应 常伴有生理、 在。 或人整体性受到侵害 两个成分的结合。 行为和情绪反应 对痛的反应是各式各样的 疼痛的机制 疼痛的传导 疼痛的性质 各种伤害性刺激 这些物质作用于 人体的多数组织 研究认为大脑皮质 游离神经末梢， 作用于机体可引起 痛觉感受器 都有痛觉感受器， 是疼痛的感觉 使痛觉冲动 受损组织释放 是位于皮肤 分布在皮肤 和 沿传入神经 组织胺、 和其它组织内的 及深部组织内 反应发动的 迅速传导至脊髓， 缓激肽、 游离神经末梢 通过脊髓丘脑束和 高级中枢 脊髓网状束上行至丘脑 5-羟色胺等 ，投射到大脑皮质 致痛物质 引起疼痛 疼痛的性质 感受器在各部位的分布密度不同， 对疼痛刺激的敏感度也有所不同 皮肤表面神经末梢密集， 其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、 牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维 其它大部分深层组织和内脏器官只有稀 对疼痛最敏感 筋膜等 与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段 疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感较弱 这些疼痛多发生于内脏缺血、 来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达 机械牵拉、痉挛和炎症。 大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响 如心肌梗死的疼痛发生在心前区、 同一脊髓段的体表神经纤维， 可放射至左肩及左上臂 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 因素 影响疼痛的 温度刺激 年龄 社会文化背景 化学刺激 个人经历 个人心理特征 物理损伤 情绪 注意力 病理改变 疲乏 患者的支持系统 心理因素 治疗及护理因素 疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 影响疼痛的因素 年龄 社会文化背景 注意力 个人经历 疲乏 个人心理特征 患者的支持系统 情绪 治疗及护理因素 疼痛患者的护理 （一）评估 1、健康史 2、身体运动情况 3、声音 4、病人控制疼痛的模式 5、评估疼痛程度 疼痛程度 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级 2级 3级 评分法测量 0-10数字疼痛强度量表 疼痛强度简要描述量表 面部表情测量图 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 2级(中度疼痛) 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级(重度疼痛) 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 评分法测量 0-10数字疼痛强度量表 疼痛强度简要描述量表 面部表情测量图 0-10数字疼痛强度量表 0 1 2 没有疼痛 3 4 5 6 7 8 9 10 极度疼痛 疼痛强度简要描述量表 没有 疼痛 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 非常严 重疼痛 无法忍 受疼痛 面部表情测量图 疼痛患者的护理 （二）疼痛病人的护理诊断（常见护理诊断名称） 疼痛 活动无耐力 清理呼吸道无效 焦虑 语言沟通障碍 睡眠型态紊乱 社交隔离 疼痛的护理措施 减少或消除引起疼痛的原因 缓解或解除疼痛 药物止痛 物理止痛 针灸止痛 心理护理 促进舒适 健康教育 疼痛患者护理的评价 1、疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善 2、焦虑程度缓解，休息和睡眠质量较好。 3、一些疼痛的征象减轻或消失。 4、给予护理措施后，患者对疼痛的适应能 力有所增强。