Transcript 中心静脉置管术
中心静脉置管术、测压及 护理问题 任志坚 前言 静脉通路是麻醉、护理管理重要组成部 分，通路的建立和管理是麻醉医师、护士 的重要技能。在中心静脉置管前，确保你 精通解剖学标志和适当的技巧。中心静脉 置管术不是一个无伤害的操作，所以一定 要权衡风险与受益，并在服务前作为知情 同意的一部分与患者讨论。 中心静脉置管术、 中心静脉置管术后的护理、 中心静脉测压术、 旨在提高中心静脉置管术的安全性、 可靠性，落实 “以生命为中心”的理念。 一、中心静脉置管术 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种 导管至大血管腔内或心腔。利用其测定 各种生理学参数，同时也可为各种治疗 提供直接便利路途。是手术、重症病房 和救治危重患者不可缺少的手段。 适应症：治疗、监测、急救 治疗 a 心脏功能不全，监测中心静脉压 b. 外周静脉穿刺困难 c . 长期输液治疗 d. 大量、快速扩容通道 e. 胃肠外营养治疗 f. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） h. 血液透析、血浆置换术等 监测 a 、手术及危重病人抢救时CVP监测 b、 Swan-Ganz导管监测 C、心导管检查明确诊断 急救 a. b 放置起搏器电极 急救用药 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 血气胸患者(左侧) 不合作，燥动不安患者 中心静脉穿刺方法 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成 颈动脉鞘，全程由SCM覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角 间隙内，颈总动脉前外方 前路法 定位：在SCM内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉 搏动的外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖 指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV 中路法： 定位：颈动脉三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘 2~3横指 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头 内侧缘进针，指向同侧乳头。 后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指 向胸骨柄上窝。 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 中心静脉置管时需记住的基本事项 1、了解凝血异常、血小板减少症或其他置管的 禁忌症。 2、明智地选择穿刺部位。 3、在颈内或锁骨下置管时，使患者处于头低脚 高位，这可将空气栓塞的风险降至最低。 4、在操作中注意患者的情况。 中心静脉置管时需记住的基本事项 5、控制好导丝。 6、确认是静脉置管，最准确的是经超声引导 置管。如果没有该设备，可以选择“血滴 试验”、换能压力描记或进行胸片检查。 7、在确认位置正确之前不要使用该管路。 体位 a.去枕平卧，头转向左侧，对于危重病 人，在操作的过程中可以吸氧。 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15° 消毒范围：上至下颌骨下缘，下至乳头， 内侧过正中线，外侧斜方肌外 缘 铺巾: 局麻定位：1-2% lidocaine 3~4ml 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅, 呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力， 深浅合适，不能用力外拔 d.扩张器捻转前进，扩管有度(深度) e.置入导管 超声引导的中心静脉置管 1、使用超声引导的中心静脉置管可提高成功 率，减少穿刺次数和降低并发症率。超声 引导的中心静脉置管已逐渐成为医学的标准。 体表标志定位的颈内静脉置管技术成功率非 常惊人，为95-99%，但穿刺次数多且并发 症的发生率高。 2、超声引导逐渐成为中心静脉置管的管理标准。 3、对于放置中心静脉导管的定位，二维超声引 导优于多普勒。 注意事项 a.进针深度一般1.5-3cm，肥胖者24cm。 b.进针方向与角度不合适，静脉张 力过低，被推扁后贯穿。 c.有回血，导丝置入有困难，导丝顶 于对侧壁。 注意事项 d、穿刺过程中进针和退针必须直进直 退，不可在深部改变方向，避免血管 损伤。 e、缝合固定时缝针方向与导管方向平 行，不可横跨，避免缝穿导管。牢固 的缝合导管，防止尖端滑动，可以避 免血管外渗漏、 渗血的风险。 注意事项 f、导管的尖端位于右心房或抵在上腔静脉 管壁上，侵蚀菲薄的血管壁，造成心房 或血管破裂，常导致心脏压塞。 e、在退出导丝前，允许一只手持续控制导丝的插 管技术可以避免导丝栓塞。任何时候都不要通 过针口回退导丝，以免针的斜面切断导丝尖 端，从而避免导丝栓塞。 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低； 2）锁骨下静脉邻近胸膜，增加气胸的风险； 3）在锁骨下静脉穿刺过程中，损伤动脉不可 能通过直接压迫止血； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好， 适宜于长期留管或用于大静脉营养； 5）现在临床上运用较少。 股静脉穿刺置管 股静脉为髂外静脉的延续， 位于动脉的 内侧， 与股动脉、股神经同行于股血管鞘内 ，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入 。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志 明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此 行股静脉穿刺容易成功。 股静脉邻近会阴部，易发生感染，下肢 深静脉血栓形成的发生率也高，不宜用于 长时间置管或高营养治疗。 心搏骤停或危重状态最好进行股静 脉穿刺，这样不干扰胸外按压或气管 插管。 中心静脉穿刺的并发症 1.误穿动脉：常见于颈内动脉及锁骨下动脉， 4.5-23%，误穿入动脉，通过 换能器在监护仪上可见动脉波 形和脉压。 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解 剖结构，吡邻关系不清 处理： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生 血肿。 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用 。 形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人 应特别谨慎。 2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁 骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人， 0.5~5% 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安； c.胸廓畸形，胸膜有粘连。 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 3．气栓：少见，但可致命 原因： a.穿刺置管过程中，按操作常规，发生的可 能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命） 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 4．神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤 臂丛神经 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇 入，损伤致乳糜胸 5．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由 于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右 室壁的报道），在心脏直视手术切开心包 即能发现，给予适当处理即可。但在非心 脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包 填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后 果十分严重，死亡率很高。 6．感染 原因： ⑴导管消毒不彻底； ⑵穿刺过程中无菌操作不严格； ⑶术后护理不当； ⑷导管留置过久。 预防方法：在病情允许的情况下留置时间 越短越好；若病情需要最长7-10天应该拔 除或重新穿刺置管。 7、折管 由于导管质量差，术后病人躁动 或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而 造成，并多由导管根部折断。 8、心律失常 逆向置导丝，注意置管深度。 9、穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后 及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静 脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难 免。 透析导管会引起显著的置管静脉损伤， 也存在急性或延迟静脉血栓形成或狭窄的 风险。锁骨下静脉发生率为50-70%，颈 内静脉的发生率为0-10%。计划透析的患 者不要选择锁骨下静脉，可选择其他类型 的中心静脉通路。糖尿病、高血压的发病 率升高，而肾源的相对不足，对很多患者 来讲，透析是持续一生的治疗，所以透析 治疗中最重要的问题是血管通路的建立、 维持和保护。 最理想的情况是建立永久的透析通路， 然而更为常见的是病人需要紧急的透析， 需要经皮建立临时性透析通路，临时经皮 透析导管会引起显著的置管静脉损伤，因 此首选颈内静脉，次之股静脉，而不能选 择锁骨下静脉。前臂动静脉造瘘更舒适、 永久，是保留时间最长、最成功、最好的 选择。 二、中心静脉置管术后的护理工作 穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依 靠精心的护理及并发症的预防。优质的护 理能有效地延长置管的时间，护士在中心 静脉通道的维护及病人的教育中起着重要 作用。 心理护理 由于危重患者无行为能力，家属对深静 脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此， 护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲 解，讲解置管的必要性和重要性，以消除 家属的紧张和恐惧，配合医护人员完成操 作过程。 预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即 引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时 液体输完或导管接头脱落时。因此，一定 要及时更换液体，并仔细检查输液系统的 各个连接点，进行必要的妥善固定，使其 不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应 先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善 并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。 导管的护理 ①冲洗及封管：每次输液前、输液完毕时用肝素盐水 (5 U/ml)2ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固 定。有报道用肝素稀释液封管后偶发过敏者，应密 切观察稀释肝素液封管后的反应。 ②导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定 外，5 cm处再用3 cm×2 cm胶布固定，固定部位避 开关节及凹陷处。 ③换管：使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或 导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周 围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管。 对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是 否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象， 进针部有无皮下水肿、疼痛。 对接头处使用的三通阀或肝素帽，注意肝素帽的 消毒及肝素帽内是否充满肝素液，发现松动或脱落， 立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。 对接头处的各项操作如进行输液、给药 及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作， 防止医源性感染发生。 对输注静脉高营养液患者，输液过程中， 加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗 管腔或重新更换新的输液管后，再输入其 他液体。 穿刺处皮肤的护理： ①碘伏消毒液能持续灭菌，防止细菌经皮 下隧道逆行入血。 ②注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、 热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应， 穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次， 夏季或高热多汗患者需每日更换。 严格无菌操作，防止感染 护理不当、未及时更换敷料或不遵守无 菌操作常规时，可引起细菌沿导管所在软 组织隧道生长，侵入血液循环引起感染， 一旦发生会引起菌血症、败血症等严重并 发症。同时要避免因患者翻身或不自主动 作导致管道接头脱落。 在护理工作中，护士应加强责任心，细 心观察，仔细护理，发现问题及时报告， 及时处理，才能做好深静脉穿刺置管的护 理工作。 三、中心静脉测压术 中心静脉压是右房内或接近右房的胸腔内 大静脉血压所产生的流体静水压。 中心静脉压5-12cmH2O。 中心静脉压可用压力表或传感器或玻管水柱 法（用等张溶液）测得，但要注意以下几点： 1、压力计或传感器零点位置要准确 2、1mmHg=0.133kpa 1cmH2O=0.098kpa 1mmHg=1.36cmH2O 1kpa=7.5mmHg 1kpa=10.2cmH2O 1cmH2O=0.74mmHg 过去，测中心静脉压是用水压力计，压 力读数用厘米·水柱表示。现在更多的是使 用传感器与导管相连。传感器将导管远端 开口的压力转化为电信号之后将其以mmHg 的波形显示在屏幕上。用传感器比用压力 计更加方便，它可在屏幕上显示中心静脉 压的波形。压力波形有助于临床上判断患 者的心功能。 传感器的位置 传感器在任何高度都可以校零，因是以通大 气压力为对照。血流动力学监测的参考零点在右 房水平，一般位于腋中线位置。零点确定后要固 定，位置变化，压力数值就会变化。在测量 CVP、PCWP等数值较小的压力时，可能产生 较大误差。平面低于右房水平，数值偏高，高于 右房水平数值偏低，体位改变后要随时调整零点。 测压装置要经常冲洗，保持通畅，防止血液回流 形成血凝块。 四、PICC 外周导入中心静脉置管(PICC)：这是一 类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉 远端的深静脉置管。它不受年龄、性别、 疾病种类限制，在无感染情况下留管长达 1-2年。与颈静脉、锁骨下静脉置管相比， PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证 广，费用低。 穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计 导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿 刺后最严重的并发症是继发感染、败血症。 PICC输液速度慢，妨碍快速输液，此法不 能用作抽取血样。 我院因无相应的耗材，尚未开展此业务。 坚持：质量第一 患者第一 安全第一