Transcript qj1.4肺炎病人的护理

肺炎病人的护理
病案
男性，20岁，因着凉后出现畏寒、发热、
胸痛、精神差而来医院急诊。体检：
病 人 烦 躁 ， T37.9℃,P120 次 /min,
R28次/min,BP10.0/6.7Kpa。紫绀，四
肢湿冷，查体左中 、 下肺叩浊，该区
听诊呼吸音消失。Questions:1.该病
人的目前诊断考虑有？请写出诊断依
据。2.应采取什么救治措施？
教学目标
 了解肺炎的分类及特点
 掌握肺炎病人的病因、临床表现
 掌握肺炎的发病特点与治疗要点
 能结合病例提出肺炎病人的护理
诊断、制定预期目标、实施并解
释护理措施
 休克型肺炎病人的抢救护理
肺炎的概念

肺炎是由多种病原引起的
肺充血、水肿、炎性细胞浸润的
渗出性病变。
[分类]
一、解剖学分类：大叶性与小叶性

二、发病方式分类
（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎
（二）继发性肺炎：多继发于慢支、支扩、
老年患者，常呈两侧支气管肺炎。
（三）血源性肺炎：是脓毒血症的肺部表现
（四）吸入性肺炎：食物或其它化学物质误
吸
（五）阻塞性肺炎：

三．病因学分类
(一)细菌性肺炎
 G+细菌(肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶
血性链球菌)
 需氧G-细菌(肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆
菌、肠杆菌属、变形杆菌、绿脓杆菌等)
 厌氧菌
 (二)病毒性肺炎
 (三)支原体肺炎
 (四)真菌性肺炎
 (五)其他病原体所致肺炎
 (六)物理化学和过敏因素所致肺炎

四．按感染来源分类
社区获得性肺炎(CAP, community aquired
pneumonia)
 常见病原体：肺炎双球菌、金黄色葡萄球
菌、流感嗜血杆菌、各类需氧G-细菌军团
菌、肺炎支原体、病毒等。
 医院获得性肺炎(HAP,hospital aquired
pheumonia):入院后48h在院内发生！
 G-细菌占90%,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占
10%


[诊断要点]
1．症状和体征 一般急性起病，典
型表现为突然畏寒、发热。胸部病变区叩
诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，
或管样呼吸音，可闻及湿罗音。

2．胸部X线 以肺泡浸润为主。呈
肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或
条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。
病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，
如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、
肺气肿等基础疾病有关。

3．实验室检查 细菌性肺炎可见血
白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左
移。年老体弱、免疫功能低下者白细胞计
数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。

4．病原学检查 痰涂片革兰染色有
助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。
为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部
咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，
结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。

5．血清学检查 补体结合试验适用
于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多
用于军团菌肺炎等。

临床常见的几种类型的肺炎





肺炎双球菌性肺炎
葡萄球菌肺炎
革兰氏阴性杆菌性肺炎
军团菌性肺炎
肺炎支原体肺炎
肺炎球菌肺炎
[概述]

肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起
的急性肺部感染。

[病因和发病机理]
健康人中约有40~70%鼻咽部带有
肺炎球菌，但发病者为极少数，因为呼
吸道有免疫机制，细菌不能进入下呼吸
道，随时被清除。

发病条件是：咽部存在着肺炎球
菌+抵抗力降低→细菌进入下呼吸道→
分裂、繁殖→肺泡充血水肿→通过肺泡
间孔炎症扩散→肺炎。

[临床表现]
起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨

史
症状：

1、寒战、高热：约有80%的病人有恶
寒、寒战、高热，T39~40℃，呈稽留热。

2、胸痛：原因 炎症波及壁层胸膜。
常于深呼吸、咳嗽时加重。放射→上腹部放
射（右下肺炎）。

3、咳嗽、咳痰：粘液痰→铁锈色痰
→脓痰→稀薄痰。

4.呼吸困难：机理：发热→氧耗量 ↑+
呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。

5.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、
腹泻、黄疸，易误诊为急性胆囊炎。例：

6.神经系统：见于严重病例：嗜睡，
意识模糊，谵妄，昏迷。
体征：

全身检查：紫绀，呼吸困难，急
性病容。

肺部检查：肺部早期仅有患侧呼
吸音减弱，叩诊浊音，实变期有典型体
征，语颤增强及管状呼吸音、消散期可
闻及湿性罗音，可有胸膜摩擦音。

[辅助检查]
一.WBC、DC：白细胞2~3万/μl，中
性↑，核左移，个别白细胞不高或降低者，
预后更差。

二.痰涂片或培养：可发现肺炎球菌。

三.血培养
有20％的重症肺炎血培
养阳性，为菌血症所致。

四. X线检查：实变期为大片状致密
阴影，密度均匀，在早期和消散期可不典型。

 [诊断要点]
 诱因
 典型表现：高热、患侧胸痛、气急、
咳铁锈色痰伴全身毒血症状；肺实变
体征或水泡音；严重为中毒性肺炎
(呼吸功能不全＋感染性shock)表现！
 辅助检查(胸片、血Rt)
[治疗]

一、抗菌药物治疗
⒈首选青霉素80万n im，Tid，q6h 重
症可用400万单位静脉点滴，每日2～3次，很
快见效，短者12小时，长者36小时可见效，
疗程7~14天，或者体温正常3天改为口服抗生
素，至血常规恢复正常、临床症状明显改善
停药。

青霉素过敏者可用红霉素1.5静点，或
分次口服，洁霉素1.8，静点，或者氟喹诺酮
类药物口服或者静点。

二、对症治疗
 高热→降温。
 缺O2 →吸O2。
 刺激性咳嗽→镇咳
 咳痰→祛痰剂
 观察生命指标等。

葡萄球菌肺炎
临床特点与诊断要点
1．病史与感染途径:常发生于原有支气管
-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免
疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入
感染；
2．典型表现：急骤起病，寒战、高热，
全身毒血症状重，脓痰或脓血痰（血丝
或粉红色乳状）、气急；
3．辅检:WBC、NC%升高并核左移；X-Ray
阴影的易变性：炎性阴影伴/进展为空
洞、液平或肺气囊变；血或痰培养出葡
萄球菌可确诊。
治疗
首选耐青霉素酶的PG类(如苯唑西林、
氯唑西林、优立新)+氨基糖甙类(如
阿米卡星)或第一、二代头孢菌素
(如头孢唑啉、头孢呋新)；
 亦可选用磷霉素或大环内酯类或新
喹诺酮类。

革兰氏阴性杆菌性肺炎
临床特点与诊断要点
1．常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿
病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的
老年人，多为原发性吸入感染（少数
为血源性感染）；
2．发热(克雷伯氏杆菌、绿脓杆菌、流
感嗜血杆菌感染者全身毒血症状重)、
脓痰，不同程度的气促，胸片有炎性
浸润影或局部肺实变征；
3．痰涂片或培养检出G－杆菌可确诊。
治疗
(一)药物选择
1．首选半合成广谱PG类(如羧苄、磺苄、
替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛
西林)+氨基糖甙类(如阿米卡星、妥布
霉素)或第二、三代头孢菌素(如头孢
呋新、头孢噻肟)；
2．亦可选用新喹诺酮类。
3．绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌
素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、
头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培
南-西司他丁）或第四代头孢菌素
(头孢吡肟、头孢匹罗)。
（二）用药原则
大剂量、长疗程、联合用药，加强营
养支持及痰液充分引流。
军团菌性肺炎
临床特点与诊断要点
好发于夏末秋初，可有流感样症状，
呼吸系统症状、体征及胸片与其他
肺炎相比无特异性，分子免疫法检
测出特异性抗原或抗体确诊。
治疗
首选大环内酯类(如红霉素、罗红
霉素、阿奇霉素)
支原体肺炎
临床特点与诊断要点
好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上
呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症
状轻，体征与胸片不平行（X线有明显
炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类
抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、
特异性血清抗原或抗体检测确诊。
治疗
首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、
阿奇霉素)。
[肺炎病人常用护理诊断、措施]

1．体温过高 与致病菌引起肺
部感染有关。

（１）休息和环境 病人应卧床休息。
环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室
温为18-20℃，湿度55％-60％。

(2)饮食 提供足够热量、蛋白质和
维生素的流质或半流质，以补充高热引起的
营养物质消耗。鼓励病人足量饮水(2-3L／
d)。失水者可遵医嘱补液，尤其是食欲差或
不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，应暂
时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至肠蠕动
恢复。
·

(3)口腔护理 做好口腔护理，鼓励病人
经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病
毒软膏。

(4)病情观察 监测病人神志、体温、呼
吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。
重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老
年人、久病体弱者的病情变化。

(5)高热护理 寒战时注意保暖，及时添
加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用
酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊
厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜用阿司
匹林或其他解热药，以免大汗、脱水。


(6)用药护理 遵医嘱及时使用抗生
素，观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠(先
锋V)可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见
白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹
诺酮类药(氧氟沙星、环丙沙星)偶见皮疹、
恶心等，不宜用于儿童。注意氨基糖苷类
抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或
肾功能减退者应慎用或适当减量。
2．清理呼吸道无效 与痰液粘稠、
疲乏有关。

(1)痰液观察 观察痰液颜色、性

质、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色
痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶
胨状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。
最好在用抗生素前留取痰标本，痰液采集
后应在10min内接种培养。



(2)排痰措施 鼓励病人有效咳嗽，
清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、
年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸
人、祛痰剂等协助排痰。
(3)对症护理 病人胸痛时，常随呼
吸、咳嗽而加重，可采取侧卧位，或用宽
胶布固定胸廓，减轻疼痛；必要时可用少
量可待因。有低氧血症(PaO2<60mmHg)或发
绀者给氧。
，
3．潜在并发症 感染性休克。

(1)密切观察病情 发现病人神志模
糊、烦躁、发绀、四肢厥冷、心动过速、
尿量 减少、血压降低等休克征象，应及时
通知医师，准备药品，配合抢救。

(2)将病人安置在监护室，仰卧中凹
位，抬高头胸部20°、抬高下肢约30°，
有利于呼吸和 静脉血回流，尽量减少搬动。

（3）迅速给予高流量吸氧。

（4）尽快建立两条静脉通道。

抗感染、休克药物的应用及护理

1) 补充血容量

遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡
盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，
防止DIC；应用5％碳酸氢钠静滴时，因其配
伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人
全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比
容等，监测中心静脉压，作为调整补液速度
的指标，以中心静脉压不超过10cmH20，尿
量在30ml／h以上为宜。


2)纠正水、电解质和酸碱失衡

监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。
常用5％ 的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜
过多过快，以免引起血管内碱中毒。碱性
药物配伍禁忌较多，一般应单独输入。


3)血管活性药物 在输入多巴胺、间
羟胺(阿拉明)等血管活性药物时，应根据血压
随时调整滴速，维持收缩压在90～100mmHg，
保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意
防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。

4)糖皮质激素应用
激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺
激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病
情，及回升血压，可在有效抗生素使用的情况
下短期应用，如氢化考地松100～200mg或地塞
米松5～10mg静脉滴注，重症休克可加大剂量。

5）控制感染 联合使用广谱抗生素时，
注意观察药物疗效和副作用。


[其他护理诊断]
1．气体交换受损 与肺部炎症、痰
液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

2．疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸
膜有关。

3.知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、
治疗等相关知识。


[保健指导]
1．指导病人及家属了解肺炎的病因
和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，
防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖
尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、
儿童等)和慢支、支气管扩张者。

2．慢性病、长期卧床、年老体弱者，
应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出
气道痰液，有感染征象时及时就诊。


3．注意休息，劳逸结合，生活有规律
性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，
防止感冒，增强体质。

4．指导病人遵医嘱按时服药：了解
肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作
用，防止自行停药或减量，定期随访。

复习题


一、单选题
1.肺炎的分类目前用的最多的是
 A. 按解剖部位分类
B.发病方式分类
 C.病因学分类
D.按病情的轻重分
类
 2.肺炎按照解剖分类 可分为

A.大叶性肺炎
B.小叶性肺炎

C.克雷白杆菌肺炎
D.间质性肺炎


二、多选题
1.肺炎的分类按病因分类可分为

A.细菌性肺炎
B.病毒性肺炎

C.支原体肺炎
D.真菌性肺炎

3.肺炎感染性休克抢救配合包括

A.取仰卧中凹位并吸氧
B.补充血容量

C.血管活性药物
D.控制感染
 4.肺炎感染性休克抢救配合包括

A.补充血容量
B.血管活性药物

C.控制感染
D.纠正水、电解质

和酸碱失衡



三、 填空题
1 肺炎的分类按病因分类可分为
__________- ______- ___________________-____________
 2肺炎感染性休克抢救配合包括 ________
___________ _________- _________
__________。
 3.肺炎球菌肺炎治疗首选的抗生素是
__________。



填空题答案
1.①细菌性肺炎②病毒性肺炎③支
原体肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体

2.补充血容量
血管活性药物
纠正水、电解质和酸碱失衡
糖皮质激素
应用
 维护重要脏器的功能
3.青霉素
