Transcript 课件教案03——外科休克病人的护理 - 保山中医药高等专科学校>> 首页

外科休克病人的护理
保山中医药高等专科学校
刘伟道
教学目标
• 了解休克的病因与分类、病理生理
• 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则
• 掌握休克病人的常见护理问题及护理措
施
• 掌握失血休克、感染性休克的病因、治
疗原则
病案(Case)
一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时
急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，
BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍
白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上
腹为甚。1小时尿量7ml。
辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和
气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。
病案(Case)
请问目前：
1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？
2.首要的处理措施是什么？
3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
4.你将采取哪些护理措施？
第一节
概述
㈠休克
休克是人体对有效循环血量锐减的反应。
 是机体在多种病因侵袭下引起的以有效
循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞
代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理
生理改变的综合症。
 引起休克的原因虽然很多，但都有一个
共同点，即有效循环血量的急剧减

少。
 ㈡有效循环血量

是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血
量，约占全身血容量的80%—90%。
 ㈢影响有效循环血量的因素
1.充足的血容量
 2.有效的心排出量
 3.良好的周围血管张力
 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，
进而导致休克。

分类
 临床上常根据引起休克的原因分
五类：







1.低血容量性休克
包括失血性休克和创伤性休克
2.感染性休克
3.心源性休克
4.神经源性休克
5.过敏性休克
失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见
的休克类型
病理生理
㈠微循环的改变
1、微循环收缩期：前紧后紧、灌少流少
2、微循环扩张期：前松后紧、灌多流少
3、微循环衰竭期：前松后紧、只灌不流
(二)代谢改变
 乏氧代谢
丙酮酸乳酸↑
代谢性酸中毒
 肝灌流不足
 ATP生成
乳酸清除↓
细胞膜钠泵失灵
细胞水肿、高钾血症
 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤
细胞死亡、 细胞自溶
 激肽系统激活
心肌抑制因子
㈢内脏器官的继发性损害
 若两个或两个以上的重要器官或系统
同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称
为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS
或MODF），是休克病人死亡的主要因
素。
 休克持续时间超过10小时，容易继发
内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。
 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡
的三大原因。
三、临床表现
按病程演变过程分三期：
—— 休克前期
—— 休克期
—— 休克晚期
1.休克前期
 精神紧张、烦躁不安
 面色苍白、四肢湿冷
 脉搏增快(<100次/1’）、呼吸增 快
 血压变化不大，收缩压正常或稍升
高、舒张压升高，但脉压缩小(<30mmHg)
 尿量正常或减少(25～30ml/h)
２.休克期







表情淡漠、反应迟钝
皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷
脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速
血压进行性下降
尿量减少
浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长
代谢性酸中毒
３. 休克晚期
 意识模糊或昏迷
 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现
瘀点、瘀斑，四肢厥冷
 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微
弱或不规则、体温不升
 无尿
 DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等
 MSOF：尤其ARDS
处理原则

1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位
 2、补充血容量：是关键、先晶后胶
 3、积极处理原发病
 4、纠正酸碱平衡失调
 5、应用血管活性药物
 6、治疗DIC改善微循环
 7、皮质激素和其他药物的应用
第二节 失血性休克
护理评估
护理诊断
护理措施
护理评估
 ㈠健康史
 病因主要有：






1.外伤失血
2.胃肠道出血
3.产科出血
4.医源性问题
5.凝血疾病
6.动脉瘤或肿瘤自发破裂
休克观察项目
 一看：意识和表情、呼吸、皮肤
色泽、 浅静脉情况
 二摸：肢温、脉搏
 三测：血压和脉压、CVP T
 四尿：量及比重

1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、
血压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体
温、7、尿量及比重
 ㈡身心状况
分
期
程
度
估计失血
量
临床表现
周围循环
尿
量
约占全身
血容量的%
（成人）
正常
正
常
20%以下
（800ml）
以下
收缩压
（90—
70mmHg）脉
压小
表浅静脉
塌陷，毛
细血管充
盈迟缓
尿
少
20%—40%
（800—
1600ml）
收缩压＜
70mmHg或测
不到
毛细血管
充盈非常
迟缓，表
浅静脉塌
陷
尿
少
或
无
尿
40%以上
（1600ml
以上）
皮肤粘膜
神志
口渴
脉搏
色泽
休
克
代
偿
期
休
克
抑
制
期
轻
度
神志清楚伴
有痛苦的表
口渴
现，精神紧
张
中 神志尚清楚， 很口
度 表情淡漠
渴
重
度
非常
口渴，
意识模糊甚
但可
至昏迷
能无
主诉
开始
苍白
血压
温度
100次 收缩压正常
正常， /分以 或稍有升高，
发凉
下， 舒张压增高，
有力 脉压缩小
苍白
发冷
100—
120次
/分
显著
苍白
肢端
青紫
冰冷
（肢
端更
明显）
速而
细弱
或摸
不清
㈢诊断检查
休克的监测常包括循环、呼吸和肾
脏功能，水、电解质和酸碱平衡以
及凝血机制等方面。
1.血流动力学监测
⑴ 动脉压
 血压测定是常规的监测项目。
 脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表
现即应警惕休克。
 通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。

休克指数
休克指数=脉率/收缩压
（mmHg）
指数为0.5表示无休克
指数为＞1.0--1.5表示有休克
指数为＞2.0为严重休克
中心静脉压测定装置
⑵ 中心静脉压（CVP）
 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其
变化可反应血容量和右心功能。
 CVP正常值为6—12cmH2O。(0.59—1.18kpa)
 低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O
表示血容量过多，心功能不全；高于
a
20cmH2O则提示充血性心力衰竭。
 ⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP）
 反映肺静脉、左心房、左心室的压力。
 正常值为6—15mmHg。（0.8—2.0KPa）
 心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭
或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示
血容量不足。

 2.血气分析与呼吸监测
 动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压
（PaCO2）是重要的监测指标。
 PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为
35—45mmHg。
 休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正
常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于
60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有
急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.肾功能监测
尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，
是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观
察休克变化简便而有效的重要指标。
 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。

4.酸碱平衡与电解质监测
动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸
中毒。
 动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很
差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。
 注意血钾浓度的增高。

 5.凝血机理监测
 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少
于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒
以上，提示可能存在DIC。
 6.红细胞压积与血红蛋白测定
 7.脉搏
 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休
克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—
1.5表示休克；＞2.0为严重休克。
护理诊断
⑴ 体液不足 与大量或迅速的失血有关
 ⑵ 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关
 ⑶ 组织灌注量改变
与肾、脑、心肺、胃肠
及外周血管灌注减少有关
 ⑷ 气体交换受损
与呼吸异常或呼吸型态改
变有关
 ⑸ 有受伤的危险 与潜在皮肤受损，不能活动，
长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
 ⑹ 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下
有关
(7)体温过低

⑻ 舒适的改变 与疼痛，放置多种
导管，强迫体位等有关
⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚
无力有关
⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适
应监护室的气氛，意识到自身有生命
危险有关
⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急
剧改变的病情缺乏应对能力有关
护理措施
 休克患者治疗的重点主要是补充血容
量和积极处理原发病。
 ㈠扩充血容量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。
 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容
量，一面进行手术止血治疗。
 扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首
选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜
全血。
 专人护理严密观察：输液通畅、合理补液、记彔出入
量
 可尽快建立两条以上的静脉通道。

中心静脉压与补液的关系
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相
对过多
给强心药，纠正酸中
毒舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
低
心功能不全或血容量不
足
补液试验*
正常
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，
若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP
升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。
抗休克裤示意图
㈡改善组织灌注：休克体位、抗 休克
裤的使用、血管活性药物的应用
㈢维持呼吸道通畅

遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%
氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉
血氧浓度。
㈣保持安静、避免过多的搬动

休克患者注意体位的安置，应头及躯干抬高
o
o
o
o
20 —30
下肢抬高15 —20 ，以增加回心
血量节减轻呼吸困难。
 ㈤体温调节措施
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室
温，增加衣物及被盖来保暖。
 注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行
体表加温、库存血复温

 ㈥预防感染
 ㈦心理支持
 ㈧作好术前准备
 ㈨术后护理
 ㈩健康教育
第三节 感染性休克
概述
护理评估
护理诊断
护理措施
概述
 ㈠病理生理变化

与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染
性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性
休克严重。
 ㈡分类





根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：
1.低排高阻型（冷休克）
特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。
2.高排低阻型（暖休克）
特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。
护理评估
㈠健康史
能引起感染性休克的病原菌包
括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性
菌、病毒、霉菌等，最常引起
感染性休克的是革兰氏阴性菌。
 ㈡身心状况
临床表现
冷休克（高阻力型）
暖休克（低阻力型）
神志
躁动、淡漠或嗜睡
清醒
皮肤色泽
苍白、紫绀或花斑样紫
绀
淡红或潮红
皮肤温度
湿冷或冷汗
温暖、干燥
毛细血管充盈时
间
延长
1—2秒
脉搏
细速
慢、有力
脉压（mmHg）
＜30
＞30
尿量（ml/每小
时）
＜25
＞30
㈢诊断检查
护理诊断






⑴ 体液不足
与感染或细胞毒素所致微循环扩张，
血液淤滞有关
⑵ 心输出量减少
与体液不足及心功能下降有关
⑶ 组织灌注改变
与肾、脑、心肺、胃肠、外周血
管灌注减少有关
⑷ 气体交换受损
与呼吸异常或呼吸型态改变有关
⑸ 清理呼吸道无效
与痰液粘稠，不能有效咳嗽有
关
⑹ 营养失调
与摄入不足，吸收障碍，机体需要量
增加有关
⑺ 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活
动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关
⑻ 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫
体位有关
⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关
⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室
的气氛，意识到自身有生命危险有关
⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的
病情缺乏应对能力有关
护理措施
㈠控制感染

积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治
疗，才能纠正休克。
㈡补充血容量

恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环
节。
㈢纠正酸中毒

给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
㈣血管活性药物的应用
对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的
药物，如西地兰。
 为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂
必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效
循环血量减少，血压进一步下降。
 血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官
灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌
注。
 多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织
灌流。

㈤皮质类固醇的应用
 皮质类固醇一般用于感染性休
克和严重休克。
 类固醇的应用一般仅限于48小
时内，并与制酸剂联合应用，
以预防应激性溃疡的发生。
小结
休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，
导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引
起的一种临床危急综合征。临床上主要表现
为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢
湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及
发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可
发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采
取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，
观察和监测病情变化，做好一般和对症护理
等。
目标检查题
一、填空题

1．休克时病人应采取的体位是
。其目
的是：
和
。

2．经治疗后休克病人的尿量维持在
以
上时，提示休克好转。

3．无论何种休克，
是抗休克的关键
措施。

4．
是观察休克变化最重要而敏感的指
标。
目标检测题
二、单项选择题

1．休克的临床表现下列哪项是错误的：
A 精神兴奋、烦躁
B 皮肤湿冷、苍白或
发绀
C 血压不变
D 尿量减少
E 呼吸增快

2．抢救休克病人时，应保持尿量至少在：
A 50ml/小时
B 40 ml/小时
C 30 ml/小时
D 20 ml/小时
E 以上均不对
3．病人发生休克时，正确的体位是：
A 头低足高位
B 平卧头低位
C 头部和躯干抬高20～30°，下肢抬高
15～20°
D 半坐卧位
E头高足低位
4．使用中心静脉压进行休克监测时，中
心静脉压值为4cmH2O，表示：
A 血容量充足
B 血容量不足
C 心功能不全
D 心功能良好
E 充血性心力衰竭
5．对休克病人采取的首要护理措施是：
A 测量血压
B 监测心电图
C 开放静脉通道
D 给强心药
E 给抗菌药物
目标检测题
三、简答题
 1．简述休克早期的临床表现。
 2．简述休克病情观察与监测的内
容。
 3．简述休克病人的一般护理。
 4、简述休克病人的护理诊断及相
关 因素
知识点测试
1、各型休克共同病理基础是——
实质是——，
2、休克患者使用血管扩张药必备
的条件是——
3、CVP.BP与血容量和心功能的关
系及处理措施
人生一字诀
赢

1、有危机意识
 2、有口才、善于交流
 3、有时间观念、守时
 4、有一定的经济和物质基础
 5、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡
的
亊
人生三论
1、人生三不争：不与上级争锋，不与同级争
宠，不与下级争功。
2、人生三修练：看得透想得开，拿得起放得
下，立得正行得直。
3、人生三福：平安是福，健康是福，吃亏是福
4、人生三为：和为贵，善为本，诚为先。
5、人生三大憾亊：遇良友不交，遇良机不握，
遇良师不学。