第二十六章 妇产科麻醉

教学要求     掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急 救。 熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。 熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母 体、胎儿的影响。 了解胎盘屏障对麻醉药的影响。

妇 科 麻 醉 的 特 点

第一节 妇科手术麻醉 ——

妇科手术麻醉的特点

 充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位对呼吸和 循环的影响  妇科手术以中老年人居多，合并症较多，术 前应纠正  妇科急诊常见  择期手术，术前应做好充分准备

第一节 妇科手术麻醉 ——

麻醉选择



硬膜外阻滞



腰麻－硬膜外联合阻滞



全身麻醉

第一节 妇科手术麻醉 —— 常见妇科手术的麻醉

子 宫 及 附 件 切 除 术  多为中老年人，可能伴有循环、呼吸 及内分泌疾病。  贫血者术前要纠正  手术一般选择椎管内麻醉，对于较大 手术或术前有合并症的患者宜选择全 麻

第一节 妇科手术麻醉 ——

常见妇科手术的麻醉 巨 大 卵 巢 肿 瘤 切 除 术  呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧 和二氧化碳蓄积   肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 对循环有一定的影响   硬膜外容积缩小 压迫胃肠道，导致营养不良  注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响

宫 外 孕 破 裂

第一节 妇科手术麻醉 ——

常见妇科手术的麻醉     常见。麻醉选择与出血量有关 评估出血量。有无休克，通常收缩压小于 90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现 休克指数＝脉率 / 收缩压。指数为0.5多提 示无休克；大于1～1.5提示有休克；大于2为 严重休克 注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定

宫 腔 镜 检 查 与 手 术 的 麻 醉

第一节 妇科手术麻醉 —— 常见妇科手术的麻醉

  注意膨宫介质对机体的影响 CO2、低粘度液体、高粘度液体   麻醉选择 术中管理：重点注意术中可能发生 迷走神经紧张综合征

第二节 产科麻醉

特点 ： ①生理变化—对症处理 ②合并症 —困难大 ③术前用药麻醉药—影响 ④急症—病理产程 ⑤呕吐误吸—死亡率高

第二节 产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 中枢作用—程度不同 通过胎盘—胎儿血液循环 用药方式、方法、剂量、时间 胎儿和母体的全身情况， 早产儿—药物抑制高峰—窒息

1．麻醉性镇痛药

(1) 吗啡： 极易通透胎盘 产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟

1．麻醉性镇痛药

(2)哌替啶 ： 静脉—快 50mg —2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉——慢 娩出前1h 50～100mg用药与未用药无明显差 异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增 加

原理 呼吸中枢——去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内2—3h形成

使用时间 娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度 缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗

1．麻醉性镇痛药

(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短

小剂量： 芬太尼10～25ug 舒芬太尼5～10ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛 不产生运动阻滞 对新生儿亦无不良影响

无痛分娩 蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力

第二节 产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 2.非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗 啡的1/10；生物利用度约 为65%，显著高于阿片类药。 治疗剂量不抑制宫缩和产 程，亦不抑制呼吸，可用 于产科镇痛。

第二节 产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 3.非巴比妥类镇静安定药 （1）地西泮（安定）： 易于透过胎盘。 （2）咪达唑仑（咪唑安定）： 其效价约为地西泮的 1.5～2倍。产期应慎用。

（3）氯丙嗪： 主要用于先兆子痈和子痫，以达到解 痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。 （4）异丙嗪： 个别产妇用药后出现躁动。近年来 氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。

（5）氟哌利多（氟哌啶）： 氟哌利多的安定作用相 当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用 相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影 响，过量可产生中枢抑制， 临产妇应慎用。 可影 响新生儿Apgar评分和神经行为评分。

第二节 产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 4．巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘 受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用

第二节 产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 5. 局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值

5. 局部麻醉药 影响因素： (1) 蛋白结合度 母体 胎儿（ 无α酸性糖蛋白） 利多卡因51％～64％； 14％～24％。 布比卡因84％一85％； 51％一66％。 罗哌卡因94％±1％； 45％±2％。

(2)局麻药的分子量： 350～450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下 (3)局麻药的脂质溶解度： 溶解度高的较易通透胎盘 溶解度pH和油／水溶解系数 利多卡因pH为7.20时 溶解度为30.2，易透胎盘

(4)局麻药在胎盘中的分解代谢： 酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类 渗透性强 可靠时间长 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛

常用局麻药透过胎盘的情况： 1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎盘，对胎 儿及子宫收缩力均无影响 2)利多卡因： 硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母 血浓度的1／2，加用肾上腺素可延缓吸收速度

常用局麻药透过胎盘的情况： 4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30％ ～ 40％ 5)罗哌卡因： pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为94％ ±1％，布比卡因84% ～85%.

优点：两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率

第二节 产科麻醉——

6．全身麻醉药 麻醉药对母体与胎儿的影响 （1）氯胺酮： 禁用 。 可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、 增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇 （2）羟丁酸钠（γ-OH）： 该药通透胎盘，可预 防胎儿缺氧性脑并发症。该药 禁用于 严重妊娠高 血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。

6．全身麻醉药 （3）硫喷妥钠： 不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘， 静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量 与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠 可能抑制新生儿呼吸，故 应限制剂量不超过 7mg/kg 。 （4）异丙酚： 该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓 度比约为0.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙 酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺 乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.04～ 0.74μg/ml）对新生儿安全尚有顾虑。

6．全身麻醉药 （5）氧化亚氮： 可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、 循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率 增加。 （6）氟烷： 对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入 2～7min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可 透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强， 禁用于经 阴道分娩者。

第二节

7．肌松弛药

产科麻醉——

麻醉药对母体与胎儿的影响 （1）琥珀胆碱： 该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂 酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。

7．肌松弛药 （2）非去极化肌松弛药： 如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、 罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。 产科使用的理想肌松药应具有： 起效快，持续 时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿 曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶 性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。

第二节 产科麻醉——

胎盘对麻醉药的影响 （一）、胎盘的运输功能 1．单纯弥散 是胎盘物质交换中最重要的方式之一。 2．易化扩散 3．主动传递 4．特殊方式 ①细胞吞饮;②渗漏.

第二节 产科麻醉——

胎盘对麻醉药的影响 （二）胎儿及新生儿药物代谢特点 药物→脐静脉→胎体50％进入肝被逐渐代谢。 余部分→静脉导管经下腔静脉进入体循环达到 脑循环时药物已经稀释 胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易 通过 CO 2 蓄积和低氧血症膜通透性更大

胎儿和新生儿特点： 肾滤过率为成人的30％～40％，肾小管 排泄量 比成人低20％～30％ 肝的重量占体重的4％ ，肝内的细胞色素P-450、 NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的 活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延 长，应减量或不用

第二节 产科麻醉——

产科手术的麻醉 （一）术前准备及注意事项 急症多、了解产程经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及 术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸

对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产 期孕妇有大出血者 了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、 作好急救与异常出血的准备 麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练 程度及设备条件而定 预防仰卧位低血压综合征 注意升压药与麦角碱的 相互协同作用

第二节 产科麻醉——

产科手术的麻醉 （二）剖宫产手术的麻醉 1．局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳 宫缩在 腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防

（二）剖宫产手术的麻醉 2．脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、 用药量小

（二）剖宫产手术的麻醉 3．脊麻—硬膜外联合阻滞 优点 减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T 8， 解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛

（二）剖宫产手术的麻醉 4．硬膜外阻滞 首选的麻醉方法 穿刺点多选用L 2-3 或L 1-2 两点穿刺即T 12 -L 1 或L 3-4 1.5％～2％利多卡因 0.5%罗哌卡因

（二）剖宫产手术的麻醉 5．全身麻醉 注意事项：避免过度正压通气 压迫环状软骨 术后清醒后管 Apgar评分：母婴血气分析 酸碱平衡 新生儿神经行为 脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿 影响，未见有统计学差异

第二节 产科麻醉——

产科手术的麻醉 （三）仰卧位低血压综合征的防治： 妊娠后期仰卧循环性虚脱 姿态性休克 妊娠晚期下腔静脉综合征 临床表现 仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、 恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍 白等症状

病理生理机制： 妊 娠 晚 期 ， 子 宫 本 身 的 用 血 量 约 占 全 身 的 16.67％，使返回心脏的血量减少 仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下 腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减， 导致心输出量迅速下降，血压随之低 增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋， 使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降 孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其 本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎 儿的安全

预 防 加强血压监测 入室产妇左侧倾斜30 O 体位 或垫高产妇右髋部左倾斜30 O 常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻 醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧

第二节 产科麻醉——

产科手术的麻醉 （ 四）高危妊娠产科麻醉 定义： 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新 生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(highriskpregnancy) 特点： 各种妊娠并发症和并存症 终止妊娠的方法不外引产或剖宫产 妊晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫， 急症多 妊娠并存高压病、心脏病、 糖尿病、多胎妊娠等

1.

(1) 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 麻醉前准备： 评估循环功能状态和贫血程度 检查血、尿常规、生物化学 血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时 间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试 验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以 防治

(2)麻醉选择的原则： 特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一 不能严格实施术前禁食禁饮 胎盘早剥的症状与体征变异很大 依病情轻重胎心情况等综合考虑 全身麻醉 活动性出血，低血容量休克 有明确的凝血功能异常或DIC 5一l0分钟内进行剖宫产 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常

(3) 麻醉操作和管理： 1）全麻诱导注意事项： 正确估计产妇气管插管困难 气管导管不要误人食管 急症严格预防返流误吸的发生 2 )做好抢救凝血异常和大出血的准备 开放两条静脉或深静脉 监测中心静脉压 必要时快速补液输血

3) 预防急性肾功能衰竭： 尿量少于30ml/h，补充血容量 少于17ml／h应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检 查尿素氮和肌酐 相应处理 4) 防治DIC： 胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝 血系统导致DIC 麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理 5) 其他： 椎管内麻醉：出血较少，无休克 胎儿心率正常 麻醉管理：预防一过性低血压 下腔静脉压迫综合征 充分吸氧，胎儿氧供平衡

（ 四）高危妊娠产科麻醉 2.

妊娠高血压综合征的麻醉 病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛 原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩， 血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小， 外周血管阻力增加 钠离子促使钙离子细胞内渗透增多 后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化 凝血活性的改变 胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、 肝损害和HElLP综合征等

（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉 伴有贫血，有严重高血压或上呼吸道感染时 极易发生心力衰竭 积极治疗急性左心衰竭与肺水肿 快速洋地黄化，脱水利尿 酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭 选择剖宫产 1) 麻醉选择： 首选硬膜外阻滞 优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善 心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭

全身麻醉 对心脏无明显抑制作用的药物 诱导平稳，预防强烈的应激反应 避免对胎儿产生抑制作用药物 2)麻醉管理： 维持量的毛花苷C 0.2～0.4mg

呋塞米20—40mg 吸氧，维护呼吸和循环功能 检查肾功能，预防感染

(2)重度妊高征的麻醉 宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适 度补容和利尿等综合治疗 1)麻醉前准备： ①详细了解治疗用药： ②硫酸镁治疗： ③术前不宜停用降压药： ④了解麻醉月24小时的出入量：

2）麻醉选择： 终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施 适应症：MAP＞140mmHg 短期内不能经阴道分娩 引产失败胎盘功能低下缺氧严重 子痫抽搐经治疗控制后2～4小时 或不能控制者

3) 麻醉管理： ① 麻醉力求平稳 ② 维护心、肾、肺功能 ③积极处理并发症 ④监测ECG、Sp0 2 、NIBP、 CVP、尿量、血气分析 ⑤做好新生儿窒息的抢救准备 ⑥术后送人ICU病房继续监测治疗 ⑦ 病情允许条件下应给予术后镇痛

（ 四）高危妊娠产科麻醉 3．多胎妊娠的麻醉 腹围大，腹压高，腹主动脉和下腔静 脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难 (1)麻醉选择 横切口硬膜外首选 母婴生理功能影响小 止痛完善良好肌松 麻醉和术中应充分供氧

(2) 麻醉管理 ①开放静脉胶体液适度补容 监测BP、ECG、P、R、 Sp0 2 ②面罩吸氧 预防和处理仰卧位低血压综合征 ③新生儿复苏准备 观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力 警惕产后出血并做好有关准备 ④妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加 加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养

第二节 产科麻醉——

新生儿窒息与急救 出生呼吸抑制或无呼吸 （一）新生儿窒息的评估 1．症状 出生后无规律性自主呼吸。 2．Apgar评分见表28-1 3. 血气分析 pH 、血氧分压、 CO 2 分压可了解缺氧机酸中毒

心率(次/ 分) 呼吸情况 肌张力 神经反射 口足 皮肤色泽 0分 无 1分 <100 2分 >100 无 松弛 浅表哭声弱 佳哭声响 四肢屈曲 四肢能活 动 哭,喷嚏 无反应 青紫或苍 白 有动作 皱眉 躯干红 四肢紫 全 红 身 润

判断如下; 7—10分为正常 4—6分为轻度窒息 0～3分为重度窒息 在出生后lmin及5min各进行一次 lmin评分表示窒息程度，5min评分为 判断预后的指标

第二节 产科麻醉——

新生儿窒息与急救 （二）新生儿复苏术 方案： A（Airway）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸道 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价与监护

1.初步复苏措施 (1)初步复苏措施： 保暖 肩部垫高2～3cm 清理呼吸道 无呼吸拍打足底刺激呼吸 步骤在20秒内完成

2.

评价 ①正常呼吸，心率>100次/分钟 粘膜肤色 红润可停止复苏 ②无自主呼吸或仅有喘息心率<100 次/分气囊复苏器加压给氧 ③ 心率<80/次分钟 加用胸外心脏按压 气管插管、人工呼吸、药物治疗

方法： 人工呼吸 新生儿呼吸囊手指按压 潮气量20～40ml 1.5:1 频率30—40次／分钟 前两次压力为30—40cmH 2 0 后压力20cmH 2 0

胸外按压 拇指胸骨中下1／3交界处 其余手指围绕胸廓托在后背 两拇指向下按压深度约1—2cm 每分钟120次，摸到股动脉搏动 心率>120次份钟，血压80／20mmHg， 瞳孔缩小并于中间位 心脏复苏满意，否则应加用药物治疗

(3)复苏时常用药物： 肾上腺素，每次0.1～0.2mg／kg 气管导管内滴入 如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制 可用纳洛酮0.01—0.05mg／kg气管内滴人 呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用

(4)低血容量的治疗： 适应症：皮肤粘膜苍白 四肢末梢冷 毛细血管充盈时间延长 处 脉细弱，动脉压及中心静脉压低 理：先注射25％葡萄糖液2m1／kg 后用10％葡萄糖液4m1／kg 可用5％白蛋白(1—2g) 平衡盐液(10～15ml／kg) 全血或血浆(10m1／kg) 防止颅内压升高，脑水肿及脑出血

（ 5）纠正酸中毒 呼吸性酸中毒加强通气 Apgar l min评分<2分 5min评分<5分 碳酸氢钠2mmol／kg 碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式： [0.6×体重(kg) ×(正常BE—实测BE)]／4 输注速度不超过每分钟1mmol／kg同时应加 强通气，保持PaCO 2 正常

6．注意保暖 室温应维持在34℃，减少室温与皮温的温差。 复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台 上进行，以预防低体温的不良影响。 (二)复苏后监测 主要原则： 监护体温、呼吸、心率、血压、尿量 监测各器官功能，完善各项化验检查 治疗并发症预防感染

2 复苏后监测 主要监护体温、呼吸、心率、血压、 尿量等。监测各器官功能，完善 各项化 验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证 营养供给，预防感染是复苏后处理的主要 原则。

思考题 1。产科麻醉的特点？ 2。产科手术的麻醉前准备及注意事项？ 3。妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项？

基本教材和参考书

 《临床麻醉学》第3版 郭曲练 人民卫生出版 社；  《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈 伯銮主编；  《Anesthesiology》 Miller主编。

谢谢