Transcript 第六章 吸入麻醉
第六章 吸入麻醉 新疆医科大学临床医学院麻醉医学教研室 教学目的 1、掌握吸入麻醉药物临床评价的内容 2、熟悉特点、方法、优缺点与适用范围 3、熟悉影响麻醉药吸收、分布与消除的因素 4、熟悉麻醉前准备、诱导、维持、麻醉管理 5、了解判断麻醉深度的方法、标准及常用装置 重点 1、吸入麻醉常用方法的及其优缺点优缺点与 适用范围；吸入麻醉药的临床评价。 2、吸入麻醉的麻醉前准备、诱导和维持、麻 醉管理的基本内容和要求。 难点 吸入麻醉深度的方法和标准以及常用的吸 入麻醉装置。 Definition of inhalation anesthesia 麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑 制；使病人意识消失而致不感到周身疼痛， 称为吸入麻醉 W.T.G. Morton and Anesthesia October 16, 1846 Triumph 第一节 吸入麻醉药的临床评价 1.可控性：吸入麻醉药可控性较静脉麻醉药为 好。 2.麻醉强度：吸入麻醉药的麻醉强度与麻醉药 的油气分配系数有关。油气分配系数愈高， 麻醉强度愈大，所需MAC也小。 3．对心血管系统的抑制作用,所有强效吸入麻 醉药都有减弱心肌收缩能力的作用。 4．对呼吸的影响：所有较强效的吸入麻醉 药都会引起与药量有关的呼吸抑制。 5．对运动终板的影响：吸入麻醉药具有肌 松弛作用。 6．对颅内压和EEG的影响：所有吸入麻醉 药都会使颅内压升高。 MAC（minimal alveolar concentration） 即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药 和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的 病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动 等反应的浓度。 理想的吸入麻醉药物要求 不燃烧、爆炸； 在室温容易挥发； 麻醉强度大； 血溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快 体内代谢少； 不增加心肌的应激性，能与肾上腺素同 用； 使肌肉松弛； 能抑制过强的交感神经活动； 对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用； 对心肌无明显抑制； 不致脑血管扩张； 对肝、肾无毒性。 第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法 一、常用的吸入麻醉装置 麻醉装置包括以下各部件：气源、流量 计、蒸发器、贮气囊（呼吸囊）、呼吸螺 纹管、不重复吸入活瓣、二氧化碳吸收器 及湿化器。 1．气源 一些医院的气源来自中心供气，但目前我 国大多数医院都来自高压气瓶。无论中心供 气还是应用高压气瓶，均需经过减压阀，使 高压氧（200bar）和N2O（50bar）降压后才 能连接麻醉机。 氧气高压瓶为蓝色 N2O高压瓶为灰色 2．流量计 是检测从气源逸出的氧气和麻醉气体经麻 醉机进入病人的流量。 3．蒸发器 内装有液态吸入麻醉药，后者经蒸发器的 作用蒸发成气态而被病人吸入。 一般蒸发器均有温度补偿装置。在室温下 每种吸入麻醉药均有不同的蒸气压和饱和 浓度，因此，每种吸入麻醉药有专用的蒸 发器。 4．贮气囊（呼吸囊） 不仅作为贮气用，手压贮气囊可以进行辅 助或控制呼吸，亦可借此检测呼吸道的阻 力以及肌肉松弛度。 5．呼吸管 其作用为转运呼吸环路或回路中氧气和麻 醉气体等气体。为减少管腔阻力，呼吸管 口径宜大而不过长。 6．呼吸活瓣 其作用使麻醉机内的氧气和麻醉气体等循 一定的方向流动。也可借助活瓣装置使空 气或氧气与麻醉气体混合吸入，然后再通 过活瓣呼出，排于大气中。 7．二氧化碳吸收器 在密闭式或半密闭式的装置中，吸气和呼 气完全或部分与大气隔绝，呼气则通过钠石 灰或钡石灰把其中二氧化碳吸收。 Ralph Waters 二、常用的吸入麻醉方法 按使用的装置及使用方法的不同，有多 种分类方法。如Moyers按有无贮气囊及 有无重复吸入将吸入麻醉分成四类 ： 开放 半开放 半紧闭 紧闭 1 开放式 开放式有三种方法：开放点滴法、冲气法和 重复吸入法。 优点: 无效腔及呼吸阻力小，故适用于婴幼儿， 能进行辅助及控制呼吸。 缺点: 气道易干燥及丧失热量，呼气中的湿气、 分泌物、血液等可使活瓣失灵，致通气困难。 图7-2 无重复吸入麻醉装置 2 半开放式 呼气大部分排出至大气中，一小部分被重 复吸入。吸入麻醉的通气系统中，没有重 复吸入活瓣及CO2吸收装置的CO2清除回路， 由麻醉机输出的麻醉气体、蒸气及氧气进 入贮气囊和（或）贮气呼吸管，与病人部 分呼出气混合后被病人吸入。 3 半紧闭式 循环式麻醉机，对逸气活瓣保持一定程度 的开放，在呼气时一部分呼出气体经此活瓣 排出，一部分呼气通过CO2吸收器，再与新 鲜气体混合后被重复吸入，故不易产生CO2 蓄积。 优点:容易控制麻醉药浓度。因为增加新鲜气流量 时，重复吸入的气体比例减少，吸入气体的成分 接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度。 缺点:浪费麻醉药及污染室内空气，在低流量时或 吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。 图7-5 循环式半紧闭环路的气体流量与吸气中的氧浓度 4 紧闭式 本法是用来回式或循环式紧闭麻醉装置实 施吸入麻醉的方法，在呼气时全部呼出气 通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后重复 吸入。 图7-6 来回式装置示意图 图7-7 循环紧闭装置示意图 紧闭式方法的优点： ① CO2排除完全； ② 吸入气体的湿度接近正常，易保持呼吸道湿润， 保留体内水分； ③ 可减少体热丧失，碱石灰产热，有助于维持麻醉 中的体温； ④ 因采用低流量气体，行低流量吸入麻醉，可显著 节约麻醉药和氧气； ⑤ 麻醉深浅较易调节和控制，麻醉易维持平稳，一 般维持肺泡麻醉药浓度于1.3MAC即可； ⑥ 可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化； ⑦ 可减少手术室的空气污染 紧闭式方法的主要缺点： ① 结构较复杂，整机连接口较多，均有出现 连接不良或漏气等可能； ② 导向活瓣较易失灵而引起严重事件：活瓣 固定于开放位置时可致严重CO2蓄积；固 定在密闭位置可致呼吸道完全阻塞； ③ 体积较大，不如麦氏装置使用方便。 图7-1 按重复吸入程度、有无CO2吸收装置的分类 5 低流量吸入麻醉 新鲜气流量大于4L/min为高流量； 小于1L/min为低流量吸入麻醉。故只有在 半紧闭式和紧闭式两种方式下，并有CO2吸 收器的重复吸入系统才能进行低流量吸入麻 醉 。 低流量吸入麻醉的优点： ① 减少手术室污染，节约吸入麻醉药。 ② 保持湿度和温度，由于吸入气体的温度及湿度高， 起到保持体温、减少隐性失水量及保护肺的作用。 ③ 增加对病人情况的了解。紧闭式麻醉病人肺与麻醉 机回路成一整体，肺内气体的摄入量直接反映在回 路容积上。当肺顺应性发生变化时，回路内容积也 发生相应改变。当支气管痉挛或气道阻塞时，贮气 囊和回路内容积增加、压力增高。 ④较易发现回路故障。如麻醉中回路脱落，可立即发 现贮气囊突然变小，回路内压力降低。 低流量吸入麻醉的缺点： ① 使用N2O时必须监测氧浓度，因为流 量计的N2O/O2比与肺泡气浓度之比不 同，可引起缺氧。 ② 吸气浓度不易控制，因低流量吸入的 新鲜气流被呼气稀释，使吸入浓度不 易控制，故应对回路内麻醉气体浓度 进行监测。 ③ 须有适当的麻醉机，例如适用于低流量的 流量计、蒸发器、通气机等。 ④ 回路内有麻醉气体以外的气体蓄积： a．氮的蓄积，因此，在紧闭式麻醉并用 N2O时，首先应将麻醉机回路及肺内的氮 排出，麻醉前用10L/min的氧去氮3min， 可达到置换95%的气体。b．一氧化碳的 蓄积，但一般都是轻度增加，不致引起组 织缺氧。c．吸入麻醉药代谢产物甲烷、 丙酮等的蓄积。 6 吸入麻醉诱导 全身麻醉诱导分为静脉快速诱导、吸入麻 醉诱导及其他诱导方法，如表面麻醉清醒 插管法。 其中静脉快速诱导迅速、平稳，是临床最 常用的方法。 吸 入 麻 醉 诱 导 慢诱导法是用左手将面罩固定于口鼻部， 右手轻握贮气囊（或点滴麻醉药），将 蒸发器打开，让病人稍深呼吸，逐渐增 加麻醉药浓度，至外科麻醉期； 高浓度诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min 去氮3min，然后吸入高浓度麻醉药如 8%七氟醚，让病人深呼吸1～2次后改吸 中等浓度如3%七氟醚，至外科麻醉期。 第三节 吸入麻醉期间的观察与 管理 一、麻醉前准备 1.麻醉前访视病人，全面了解病人的情况和 手术计划，并制定好麻醉计划。 2.准备好麻醉机及其他用具、药品。 3.病人入手术室后应核对病人，对病人的全 身情况、病房的准备、麻醉前用药的效果 等进行核查。 4.测血压、脉搏、呼吸，并做好记录 5.开放静脉输液通路。 二、临床麻醉深度监测 麻醉深度的观察和管理是麻醉期间主要任 务之一。 由于肌松药、新吸入麻醉药以及复合麻醉 广泛应用，典型乙醚麻醉分期已不能满意 地表达其他全身麻醉药的麻醉征象，但为 应用临床体征监测麻醉深度和分期奠定了 基础。 三、麻醉期间的观察和管理 加强对病人的临床观察和各项生理指标的 监测。 呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、 脉搏氧饱和度（SpO2）、血气、体温、 ECG和有条件时监测脑电图EEG等。 呼吸的观察 最简单的措施是应用一听诊器置于胸部前后细听 呼吸音的变化 浅而快的呼吸是呼吸功能不全的表现，常使通气 量锐减，引起低氧血症 呼吸道梗阻时往往表现为呼吸困难，吸气时胸廓 软组织凹陷，辅助呼吸肌用力，出现鼻翼呼吸， 甚至全身紫绀。 潮气量减低者，可能因麻醉过深使呼吸中枢受抑 制，或肌松药的残余影响，或椎管内麻醉平面过 高所致。 图7-9 解除梗阻法 （1）用口咽通气道 （2）用鼻咽导气管 保持呼吸道通畅 是临床麻醉和复苏中的最基本原则 对呼吸道通畅的理解，不仅包括从口唇、 鼻腔到肺的通畅，也包括到肺泡内毛细血 管壁整个通路的通气无阻。 麻醉中呼吸道阻塞的临床表现 ① 呼吸囊的换气和胸、腹呼吸运动减小， 说明肺的通气功能减弱或消失； ② 吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌 陷，间或有胸廓反常呼吸运动； ③ 麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸； ④ 吸气时见喉头与气管拖曳现象； ⑤ 呼吸杂音增强； ⑥ 脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病 人清醒时则表现为烦躁不安。 循环功能 最简单的办法是用置于心前区的听诊器 或食管内听诊器辨别心音异常的改变， 及根据血压、脉搏、脉压以及每小时尿 量的变化衡量循环系统的状态。 病人血压下降，脉搏增速，脉压减小， 尿量减少，结合全身皮色苍白，是休克的 表现。 若病人出现颈静脉怒张，听诊时肺部出现 哕音，触诊时发现肝肿大，中心静脉压又 急剧升高，则是心衰的表现。 心电图监测 １. 监测心律失常、心脏传导异常、心肌供 血优劣及心肌梗死 ２. 评价麻醉药对心肌的影响，观察某些心 脏药物的疗效和副作用 ３. 显示电解质钾、钙等的作用很有参考价 值。 精神状态 注意病人对各种刺激的应激反应 休克时病人表情往往淡漠，对周围事物漠 不关心，严重休克时病人甚至昏 麻醉、手术中病人发生缺氧时亦常昏迷不 醒或苏醒延迟。 局部麻醉药中毒轻度者起初常出现精神兴 奋症状，中毒明显时则多从面部开始出现 肌肉抽搐，接着扩展至全身发生惊厥。 体温 注意谨防高热的发生，特别是小儿其体 温易受周围环境温度的影响，随室温上 升或下降。 缺氧和二氧化碳蓄积 二氧化碳蓄积的早期，血压升高，脉搏 增速，呼吸加深、加快，肌紧张度增加， 由于毛细血管扩张，故面部潮红；如同 时有缺氧，紫绀当更加明显。 在二氧化碳迅速排出后，血压可突然下 降或偶有呼吸暂停的现象。 严重缺氧与二氧化碳蓄积的病人，呼吸 变为不规则，血压下降，脉搏减慢，且 有心律失常，最后可导致呼吸、心脏停 搏。 课堂小结 第六章 吸入麻醉 第一节 吸入麻醉药的临床评价 第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法 一、常用的吸入麻醉装置 二、常用的吸入麻醉方法 第三节 吸入麻醉期间的观察与管理 一、麻醉前准备 二、临床麻醉深度监测 三、麻醉期间的观察和管理 重点 1、吸入麻醉常用的方法及其优缺点与适用范 围，临床评价。 2、吸入麻醉的麻醉前准备、诱导和维持、麻 醉管理的基本内容和要求。 难点 吸入麻醉深度的方法和标准以及常用的吸 入麻醉装置。 思考题 吸入麻醉常用的方法及其优缺点是什么? 基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出 版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编； 《Anesthesiology》Miller主编。