Transcript 1.ASA分级。
临床麻醉学 CLINICAL ANESTHESIA 第二章 麻醉前对病情的评估 疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二○一一年二月 教学要求 熟悉麻醉前病情评估的意义和麻醉前检诊的内容。 熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂量。 掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）。 掌握重要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内容。 熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水 和电解质等的评价方法及内容。 重点： 1.ASA分级 。 2.要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方 法及内容。 难点: 1.ASA分级的掌握并正确应用。 2.麻醉前治疗用药的评估 。 第一节 麻醉前检诊(访视) 一、麻醉前检诊(访视)的重要性 其他并存病 病人的精神状态 术前准备情况 进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案 提高安全性、减少并发症、加速病人康复 二、麻醉前检诊的目的 获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人 精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案 指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的 同意和信任 和手术医师沟通，相互配合 三、麻醉前检诊的基本内容 1、了解病人疾病和手术情况： 病史：亲自问 体检：亲自检 特检和化验 2、评估（ASA分级） 1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术 耐受良好，正常情况下没有什么风险； 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代 偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小； 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在 代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和 手术有一定的顾虑和风险； 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功 能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命 全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大； 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻 醉和手术异常危险。 *“急”（E）类：系急诊手术 ASA classification of physical status Ⅰ A normal, healthy person Ⅱ A patient with a mild systemic disease Ⅲ A patient with a severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating Ⅳ A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life Ⅴ A moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without surgery E Emergency surgery Physical status is not a synoym of risk. There have been attempts to analyse the relationship of them. 3、制定麻醉方案，包括： 术前用药 麻醉选择（方法、药物、器械、监测等） 术后镇痛等 第二节 全身情况和各器官的检诊 一、全身情况 发育、营养、体重、T、P、R、BP 炎症、脱水 血红蛋白、HCT 、基础代谢率 二、呼吸系统 急性呼吸系统感染 慢性呼吸系统感染 慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘 ） 肺结核(特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症 小气道阻塞 肺气肿 有效呼吸面积减少 功 能 余 气 量 增 加 肺 活 量 减 少 血 流 比 值 失 调 ， 肺 泡 通 气 ／ 力最 肺大 活通 量气 降量 低和 用 PaCO2↑ 、PaO2↓ A-aDO2 ↑ 肺功能检测的一些基本指标 肺活量<60%或<15ml/kg 通气储量<70％ 第一秒用力呼气量/肺活量（FEV1/FVC）<50～60% 最大自主通气量（MVV）<50%或40L，<30％为手术禁忌 全肺切除者行健侧肺功能测定 动脉血气分析 床旁测试肺功能的方法 屏气试验：时间>30秒 正常；<20秒肺功能显著不全 吹气试验：正常<3S；>5S异常 吹火柴试验：15cm处，FEV1/FVC<60%，第一秒肺活量 <1.6L，最大通气量<50L 呼吸困难程度（活动后0-5级） 气道的评估（Airway Evaluation） 病史 体检 口内：张、舌、牙齿、口咽 口外：小颏、颈椎、颈活动、肥胖、胡须、鼻孔、疤痕 颏甲距离：正常6.5cm Mallampati气道分：Ⅰ～Ⅳ级 心、血管系统 (一)心功能测定（掌握） 心血管功能正常或基本正常 非紫绀或紫绀型先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病或大血管疾病 有的需进行心脏、大血管手术 有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异 表2－2 级别 屏气试验 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 心功能分级及其意义 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 ＞30s 能耐受日常体力活动，活动后 心功能正常 良好 无心慌、气短等不适感 20~30s 对日常体力活动有一定的不适 感，往往自行限制或控制活动 量，不能作跑步或用力的工作 如正确处理、 心功能较差 适 宜 ， 耐 受 较好 10~20s 轻度或一般体力活动后有明显 不适，心悸、气促明显，只能 胜任极轻微的体力活动或静息 麻醉前应充 分准备，应 心功能不全 避免增加心 脏负担 ＜10s 不能耐受如何体力活动，静息 时也感气促，不能平卧，有端 坐呼吸、心动过速等表现 心功能衰竭 极差，一般 需推迟手术 Goldman 评分方法 ① 病人术前有充血性心衰体征（11分） ② 6个月内发生过心肌梗死（10分） ③ 室性早搏＞5/分钟（7分） ④ 非窦性心律或房性早搏（7分） ⑤ 年龄＞70岁（5分） ⑥ 急症手术（4分） ⑦ 主动脉瓣显著狭窄（3分） ⑧ 胸腹腔或主动脉手术（3分） ⑨ 全身情况差（3分） 累计53分： Ⅰ——0-5分 Ⅱ——6-12分 Ⅲ——13-25分，手术危险性较大 Ⅳ——≥26分，手术危险性极大 （二）心律失常 窦性心律不齐 多见于儿童，一般无临床重要性 老年人则可能与冠心病有关 窦性心动过缓 迷走神经张力过高 病态窦房结 药物影响 (如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药) 窦性心动过速 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不 足、体力活动、药物影响、心脏病变等 室上速 无器质性心脏病、甲亢、药物 房早 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人注意 频发：可能病理 室早 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人可能为病理性 频发、二联律、三联律、多源性、R on T：病理、治疗 陈发性室性心动过速：病理 房颤 风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制<100次/分 右束支传导阻滞 多属良性 左束支传导阻滞 高心、冠心、风心等 双分支传到阻滞 右束支+左前分支：多见 右束支+左后分支：可能病变较重 三分支或完全性房室：起博器准备 Ⅰ度房室 不影响麻醉 Ⅱ度Ⅰ型 多见，少症状 Ⅱ度Ⅱ型 器质性，如心率<50次/分，起博准备 Ⅲ度房室 器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备 Ⅳ度房室 装起博器或起博准备 (三) 高血压 原发性高血压(高血压病) 继发性高血压(症状性高血压) 如：嗜铬细胞瘤 麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等) 是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到 控制后进行 (四)其他 心肌梗死 心绞痛 肥厚性心肌病 近期（2个月）有心衰 肝 脏 手术对肝功能影响比麻醉更显著 重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不 良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制 障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性 极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期 ： 除急症外禁忌手术 肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高→迷走神经的张力↑→有害 的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时 可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功 能衰竭。 肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛 药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效延长 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活 性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药 物逾量反应或高敏反应（hypersusceptibility） 肾 脏 （一）评估 麻醉对肾功能的直接影响小， 包括氟离子的损害； 间接影响：主要是血流动力学 的影响。 （二）肾功能检测： 血浆肌酐：132.6μl／L以下， 肾小球清除率大都正常。血浆肌 酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率 约降低一半 血尿素氮（BUN） 尿浓缩和尿稀释试验 （三）肾的排泄： 肾是最重要的排泄器官 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心 苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体 情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降 解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现 某些严重副作用 （四）肾功能衰竭的麻醉考虑： 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期 手术，但血透后仍可手术； 慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或 部位麻醉下施行手术 ； 肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所 用抗排异药物的不利影响或副作用。 内分泌系统 (一) 甲状腺 疾病（甲亢） • 甲状腺功能情况 • 对气道的影响 (二) 糖尿病 类型和血糖水平 血管（包括微小血管）病变 其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染 (三) 胰岛素瘤 (四) 肾上腺皮质醇增多症 (五) 嗜铬细胞瘤 (六) 妇女经期间 中枢神经系统 神志状态 颅内高压 Glasgow昏迷标准 惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱病史 胃肠道 饱胃病人或胃肠胀满 术前应了解、治疗、和纠正，营养不良和(或)水、 电解质、酸碱失调 胃肠外营养病人 水、电解质和酸碱平衡 了解水、电解质和酸碱平衡状态 分析原因或潜在病情 电解质与电解质、电解质与酸碱平衡的关系 慢性的电解质异常，不能操之过急 血液病 异常出血有先天性、后天性。着重了解病人异常出血的 情况、凝血机制检查的结果，明确出血的原因及并存症， 以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法。 常遇到的血液异常有： 血小板减少性紫癜 肝功能不全 维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏 血友病（甲型）等 第三节 麻醉和手术的风险因素 病人病情方面 三者是辨证的 消长关系 手术因素 麻醉因素 手术因素： 生命重要器官的手术 急症手术 失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术 临时改变术式等 麻醉因素： 麻醉前评估失误 临时改变麻醉方式 急症手术的麻醉 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障 第四节 对麻醉前治疗用药的评估 抗高血压药 弄清病人术前服用何种或哪些药物，剂量大小， 效果如何，有无副作用； 对于已使用抗高血压药的病人，目前一般不主张 术前停用抗高血压药。 肾上腺素受体阻滞药 α1-肾上腺素受体阻滞药 嗜铬细胞瘤、高血压危象 β-肾上腺素受体阻滞药 降低氧需、心率等 一般均不主张于麻醉前停用β-受体阻滞药 单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药 服用单胺氧化酶抑制药（MAOIs）者，必须于术前 2～3周即行停药 急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重 服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上 思考题: 简述麻醉前访视病人的重要性? 对气道的评估一般包括哪些? 简述ASA分级。 手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查有哪些？ 对一位55岁女病人，体重67kg，血压180/100mmhg，ECG示窦 性心律，轻度左室肥厚，心肺功能正常，血常规及出凝血功 能正常，肝肾功能正常，计划施行择期胆囊切除术，高血压 未经正规治疗，请判断其ASA分级？ 基本教材和参考书: 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编 《Anesthesiology》Miller主编