Transcript 右键点击下载
急性发热的病因诊断与处理 四川大学华西医院 汪良吉教授 2010-09 概述： 凡体温＞37.3℃，称发热 发热分类： 急性发热 长期发热 周期性发热 慢性低热 一、急性发热的热型 稽留热（高热，一日内温差＜1℃） 弛张热（高热，一日内温差＞2℃） 双峰热（一日内两次发热高峰） 间歇热（发热与不发热交替出现） 与典型热型相关的可能病因 热型 常见病因 单次发热 输血及血制品，输液反应，非系统性感染病 双峰热 黑热病、粟粒性结核、混合性疟疾，still病 间日热 间日疟 三日热 三日疟 稽留热 大叶肺炎、伤寒、猩红热、急性心内膜炎 弛张热 上呼吸道感染、败血症、急性风湿热 间歇热 败血症、深部脓肿、腹膜炎 回归热 回归热、布氏杆菌病、鼠咬热、淋巴瘤 二、流行病学史 （一）急性发热的季节性 晚冬与春季：流脑、腮腺炎 夏末秋初：流行性乙型脑炎、疟疾 夏秋季感染性腹泻：菌痢、霍乱、阿米巴痢 疾、伤寒 （二）与近期旅行史相关的发热病 相关疾病 潜伏期 ＜2周 疟疾 2—3周 ＞3周 + + 肺结核 + 病毒性肝炎 + + 伤寒 感染性腹泻 + 出血热 + 钩瑞螺旋体 + 布氏杆菌病 + 登革热 + 黑热病 + （三）病史采集 （1）现病史： 发热的急缓形式 有无畏寒 诱发因素 热型特点与持续时间 伴随症状 （2）既往因素与基础疾病： 吸烟、饮酒、药物应用 静脉药隐、HIV感染 …… 三、急性发热相伴症状与体征 （一）发热伴皮疹 躯干分布的斑丘疹 风疹：发热第1日出现，1—4日消退 麻疹：发热后第3—5日出现 伤寒：玫瑰疹出现于病程6日 传单：皮肤斑丘疹伴眼眶红肿 风湿热：斑丘疹伴皮肤充血 手足口病：口腔内小囊泡，手、足丘疹 药物性皮疹 融合性脱屑性皮疹 猩红热：弥漫性鲜红皮疹 川崎病：多形红斑，伴手足红肿、结膜炎 链球菌中毒性休克综合症 葡萄球菌中毒性休克综合症 紫癜样皮疹 流脑败血症期 爆发性紫癜 肠道病毒感染 病毒性出血热 （二）发热伴呼吸系统症状 流感、上呼吸道感染 咽峡炎和扁桃体炎、肺炎 肺结核、肺脓肿、胸膜炎 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎 肺梗死、钩体病肺出血型 （三）发热伴心血管系统症状 急性心包炎、急性心肌炎、心肌梗死 血栓栓塞性疾病 （四）发热伴泌尿生殖系统症状 急性尿路感染、急性肾盂肾炎 肾周围炎或肾周脓肿 急性盆腔炎、产褥热 （五）发热伴胃肠道及腹部症状 急性食物中毒、菌痢 病毒性胃肠炎、胆囊炎、胆道感染 肝脓肿、急性胰腺炎 急性腹膜炎、急性阑尾炎 （六）发热伴神经系统症状 脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢 脑型疟疾 高热惊厥 （七）发热伴明显出血 血液病 流行性出血热 登革热 钩瑞螺旋体病 炭疽 鼠疫 （八）发热伴局灶症状 鼻窦炎、中耳炎、咽后壁脓肿 淋巴管炎、蜂窝组织炎、乳腺炎 疖痈 、深部脓肿、骨髓炎 （九）发热伴淋巴结肿大 淋巴结炎、淋巴瘤 传单、腺鼠疫 巴尔通体病（猫抓热） （十）发热伴黄疸 病毒性肝炎 化脓性胆管炎、胆石症、胆道感染 药物热、传单 钩体病、肝癌 四、实验室检查 （一）发热的急性期反应 1、三大常规 血常规：白细胞计数、中性粒细胞核左移或中毒变化 嗜酸性细胞计数、单核细胞计数 淋巴细胞计数 2、C—反应蛋白（C-RP） 3、X—线检查（全胸片） 4、超声影像检查 （二）感染性疾病的相关检查 1、直接涂片染色镜检 （血涂片及临床标本涂片染色） 2、血清学检查 肥达试验、冷凝集试验、嗜异性凝集试验 3、血吸虫、肺吸虫皮试 结核菌霉试验…… 五、发热的降温治疗 发热→抗炎趋化性、补体活性 吞噬病原作用 ↑、益于宿主防御 高热→脑组织损害 病情加重 加重心、肺负担 病因诊治中的退热措施 1、物理降温 （1）温水或30-40%乙醇擦浴 （2）冰袋置于前额、枕部、颈部、 腋下及腹股沟 （3）难治性高热可用： 冷却毯（传导散热）将体温控 制在37.7-38.3℃ 2、退热药物 （1）对乙酰氨基酚、阿司匹林 其他非甾体抗炎药 （2）肾上腺皮质激素：应慎用 （3）中枢性疾病过高热：亚冬眠疗 法 六、常见急性感染性发热的处理 （一）急性上呼吸道感染 咽喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热系由病毒引起 咽—扁桃体炎由细菌引起 1、保暖、多饮水、休息 2、对症治疗：酌用阿司匹林 1%麻黄碱滴鼻 口服抗组织胺药 喉片、含化片 3、病毒感染一般不用抗菌药 细菌感染可用：阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢克洛、罗红霉素、阿奇霉素、 左氧氟沙星 4、中药：柴胡饮 1-2包 Tid 清开灵 1-2包 Tid 5、若1-4周内出现心血管系统症状，应警惕心 肌炎的可能 （二）急性支气管炎 以抗感染、解痉、止咳、排痰为主 1、控制感染可选下列之一 阿莫西林 巴氨西林 氨苄西林克拉维酸钾 头孢氨苄 头孢克洛 阿奇霉素 左氧氟沙星 0.5 0.4 0.625 0.5 0.25 0.5 0.2 Tid Tid Tid Tid Tid Qd Bid 2、解痉 氨茶碱 邦备 0.1 10mg Tid Bid 3、镇咳、化痰 干咳：可选 右美沙芬 惠菲宁 复方可待因糖浆 痰稠者： 必嗽平 沐舒坦 老年者可行雾化吸入 15-30mg 10ml 10ml 16mg 30mg Tid Tid Tid Tid Tid （三）社区获得性肺炎 1、卧床休息、保暖、多饮水、高热量膳食 2、高热者宜物理降温，不用或慎用退热药 3、对症处理，缺氧者给予吸氧 4、控制感染 首选青霉素、次选红霉素类 重症：一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类 宜静脉给药，热退用药改口服 疗程10-14日 5、警惕混合细菌感染、并发症 （四）急性胆囊炎 1、可针对大肠杆菌和金色葡萄球菌给药 青霉素类+氨基糖苷类抗生素 青霉素类+氟喹诺酮类抗生素 第三代头孢菌素+氟喹诺酮类 青霉素+甲硝唑或替硝唑 2、利胆解痉镇痛 50%硫酸镁、去氢胆酸、胆维他 胆舒胶囊、阿托品、硝酸甘油 （五）急性膀胱炎 暂拟肠杆菌感染，经验用药 复方SMZ 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 阿莫西林 （同服）碳酸氢钠 疗程7-10日 2# 400mg 200mg 500mg 500mg 0.9-1.0 Bid Bid Bid Bid Tid Tid （六）急性肾盂肾炎 1、卧床休息、多饮水、勤排尿 2、碱化尿液：碳酸氢钠 1.0 Tid 3、抗菌治疗 （药敏结果前按革兰氏阴性杆菌处理） （1）轻型可口服青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类 （2）发热＞38.5℃，感染中毒症状明显可选下列药物 头孢噻肟 2.0 静滴 Q8-12H 左氧氟沙星 0.2 静滴 Q12H 环丙沙星 0.2-0.4 静滴 QD/Q12H 氟罗沙星 0.1-0.4 静滴 Q12 头孢曲松 1-2.0 静滴 头孢地秦 1-2.0 静滴 氨曲南 2.0 静滴 如用药72小时未显效宜改药 妊娠期宜选用毒性较小的抗菌药 Q12H QD/Q12H Q12/Q6H （七）急性蜂窝组织炎 （本病系疏松结缔组织的急性感染） 临床可分以下类型： 一般性皮下蜂窝组织炎 新生儿皮下坏疽 老年人皮下坏疽 颌下急性蜂窝组织炎 产气性皮下蜂窝组织炎（恶化快） 病原菌多为乙型溶血性链球菌、金葡菌 次为大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、产气甲 膜梭菌 应积极抗感染治疗 1、青霉素钠（钾） 轻症：80万单位 肌注 Q8-12H 重症：1000万-2000万单位/d 分3次静滴 2、新型青霉素Ⅱ（苯唑西林） 轻症：3-6g/d 分2次肌注 重症：6-8g/d 分3次静滴 3、头孢哌酮：2-6g/d 分2-3次肌注或静滴 4、红霉素：20-30mg/kg.d 分2次静滴 5、氧氟沙星：400-600mg/d 分2次静滴 重症宜选用2种抗菌药，可加甲硝唑/替硝唑/奥硝唑 静滴 局部及其它处理 早期可用金黄散、玉露散、六合丹等 敷贴 病变进展宜及时切开引流 注意全身支持，维持体液平衡及营养 治疗期间不宜饮酒 预防本病应重视皮肤清洁、避免损伤 （八）猫抓病 多为被猫、狗抓、咬伤患病 也可经蚤叮咬传播 由巴通体引起的化脓性淋巴结炎 低热、红色斑丘疹、水疱或脓疱 淋巴结肿大，偶见内脏、神经系统感染 红霉素+庆大霉素，疗程1-2周 （九）人粒细胞无形体病 90年美国发现死亡者，94年确定为嗜吞噬细 胞无形体感染 2008年称：人粒细胞无形体病 2010年称：发热伴血小板减少综合征 2010年发现蜱传新型布尼亚病毒 2006年安徽发现首例，我国的流行区为内蒙、 新疆、湖北、河南、山东、安徽 蜱叮咬传播 病人或带菌动物血液、体液亦可传播 发病高峰为5—10月 潜伏期7—14天 临床表现 全身不适（94%） 头痛（75%） 发热（92%） 肌痛（77%） 叮咬部位发炎、红斑或破溃 少数患者有：关节痛，胃肠道、呼吸道、 肝脏、神经系统症状 血小板降低（71%） 白细胞减少（49%） 贫血（37%） 转氨酶水平升高（71%） 处理 1、早期使用有效抗生素 首选强力霉素 100毫克BID 儿童推荐剂量4mg/kg/d，疗程≥7天 次选四环素、氯霉素、利福平 2、对症支持治疗 （1）保证热量及体液平衡 （2）保护肝脏、心肌及神经系统 （3）中性粒细胞减少者应用粒细胞-集落刺激因子 3、预防并发症 4、慎用激素以免加重病情。 5、若诊断为布尼亚病毒感染则不用抗生素，可用病毒唑。 病情与预后 1、病情程度与年龄有关：高龄者病情重。 2、该病预后大多良好。 3、国外报道该病的死亡率2-8%。 4、伴有出血及肾功能障碍者宜早期透析治疗。 环境及家畜蜱的预防控制 环境处理：清除杂草、清理禽畜圈舍、 灭鼠 家畜、家禽发现携带蜱虫宜用氯氰菊 酯杀虫剂处理 携带宠物去有蜱地区出行应仔细检查 个人预防 避免在蜱类栖息地坐卧 裸露皮肤涂驱避剂——避蚊胺（DEET） 衣物可用氯氰菊酯浸泡 发现蜱已叮咬、钻入皮肤，可用酒精涂蜱 蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取出蜱， 勿生拉硬拽 凡去过疫区或有野外活动史者，一旦出现 发热、疑似症状或体征，宜及早就医 发热伴血小板减少综合征 系蜱传播性传染病 1、该病是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血 中性粒细胞引起。 2、是否与蜱传新型布尼亚病毒有关尚待研究。 3、病理改变：多脏器周围血管淋巴组织炎症 浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核细胞 增生，与免疫损伤有关。 4、国家诊疗指南近期将会出台。 结语 急性发热性疾病具潜伏期和急性起病 病因大多为感染性，病程多在1-2周，少数 3-4周 症状以发热，相应感染部位的症状、体征 诊断方法：病史、体检、实验室检查、影 像学检查 急性感染病的抗菌治疗应合理选择和足够 疗程 寄生虫病致急性发热应予重视 新发感染病应予警惕