Transcript 心肺复苏
心肺复苏 心肺复苏的基本概念 又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是心跳、 呼吸骤停和意识丧失等意外情况发生时，经迅 速而有效的人工呼吸与心脏按压使呼吸循环重 建的同时,积极保护大脑，最终使大脑智力完全 恢复，这一系列的抢救措施和复苏过程称为心 肺脑复苏。 心脏骤停的心电图表现 心脏骤停定义： 任何心脏病患者或非心脏病患者,在未 能估计到的时间内,心脏突然停止跳动,应视 为心脏骤停。 分类: 根据心电图表现临床分三种类型 1. 心室颤动占80％～90% 2.心脏电----机械分离，亦称无脉搏性电 活动(pulseless electrical activity , PEA) 3.心室停搏 心脏骤停与心性猝死概念不应混淆 心脏骤停的原因 心脏原因:心梗、急性冠脉综合征、严重心律 失常 严重哮喘、COPD、酒精滥用、窒息 药物中毒如可卡因导致室速/室颤 药物导致无效电活动 低温、溺水、外伤 电解质紊乱、过敏 急性肺动脉栓塞等 识别不同原因引起的心脏停博对救治非 常有益。 心跳骤停病理生理 1.心跳停止 血氧下降 组织缺氧 无氧酵解 酸性产物积聚＋呼酸 组织器官损伤 不可逆损伤 2.常温下各组织器官耐受缺氧时间 大脑4～6分钟，小脑0～15分钟，延髓 20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟， 心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更 长些。 心肺复苏成功的关键 心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键： ※ ※ ※ ※ 4分钟内开始复苏者，约50%可被救活； 4 ～6分钟开始复苏者，10%可以救活； 超过6分钟者存活率仅4%； 10分钟以上开始复苏者，存活可能性极小。 黄金抢救时间 4分钟内。6分钟是极限。 呼吸心跳停止，脑循环中断 ▲ 仅10秒—可发生意识障碍，进入昏迷，脑氧 储备耗尽 ▲ 20-30秒—脑电活动消失 ▲ 60秒—瞳孔可散大固定 ▲ 4分钟—脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 ▲ 5分钟—脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 ▲ 4-6分钟—脑N元发生不可逆的病理改变 完整的心肺复苏措施 • 基础生命支持（basic life support，BLS） • 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS） • 延续生命支持（prolonged life support，PLS） 心肺脑复苏为一系统工程，需要多学科合作， 但临场应变能力和抢救举措即基础生命支持决定 一切。 急救生命链的概念 是近几年国际上提出的一个重要的急 救专用名词,保证心跳骤停患者存活的生命链概 念，是四个互相联系的环节系列,这四个环节称 为四个早期: 1.早期通路:迅速判断→快速传递信息 2.早期徒手心肺复苏 3.早期心脏电除颤 4.早期高级生命支持 生命链 心脏骤停的判断 1、意识丧失（强调对声音的反应） 2、呼吸停止（一听二看三感觉 不超过10秒） 3、脉搏消失 4、面色灰白 5、大脑反射消失 6、瞳孔散大 肌力为零 7、强刺激无反应等 新指南强调，非专业救护人员可不做脉搏的判断 (费时,>10秒，且准确率只有65%),只需判断1、2；医 务人员仍要求做前三项判断,但不能>10秒。 早期识别 判断神志是否清醒，心搏及呼吸 是否停止 轻拍病人肩部或面部并大声问 “喂，你怎么了？”或呼唤姓名，或 用疼痛刺激法判断病人有无反应，检 查瞳孔、压眶、刺激人中若均无反应， 可判断为意识丧失。 Determine if the person is conscious by gently tapping and asking,“Are you okay” 专业人员可触摸颈动脉搏动 • 从喉结向外侧滑移2~3厘米处 触摸颈动脉，如无搏动，立即将病 人仰卧于硬板床或地上，行胸外心 脏按压。 触摸颈动脉有无搏动 触摸颈动脉搏动 复 苏 体 位 • 适用于呼吸心跳停止的病人。将病人 放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干 平直无弯曲，双手放于躯干两侧。 心肺复苏的基本步骤和措施 ※ ※ ※ ※ ※ • A(airway) 保持呼吸道通畅 B(breathing) 进行人工呼吸 C(circulation) 进行人工循环 D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 E(electricity) 电技术 A(airway)打开气道 只有保证呼吸道通畅，再向肺内进行有 节奏的吹气，才能重建呼吸。 气道阻塞的常见原因是因为舌后坠，所 以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸 道的阻塞。 1、仰头举颏法（颈椎无损伤者） 2、仰头抬颈法（颈椎无损伤者） 3、双下颌上提法（有颈椎损伤者） 仰头举颏法(颈椎无损伤者) 一只手置于前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰；另 一只手的手指置于下颌骨的颏部，向上抬颏，将下颌抬举起来 。 仰头抬颈法(颈椎无损伤者) 抬举下颌法 （有颈椎损伤者） 双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌， 头 保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。 检查呼吸：一听、二视、三感觉 在确信呼吸道已经畅通后，应立即判 断病人是否有呼吸.耳部靠近患者的口鼻部， 面向病人胸部，用面部感觉有无气息、用 眼观察胸部有无起伏、用耳听有无气流呼 出的声音。 如果不能在10秒内检测到呼吸，就判 断病人呼吸停止，立即做口对口或口对鼻 人工呼吸，吹气两次，注意所有的人工呼 吸进气要充足，看到胸廓起伏，要历时1秒 钟以上。人工呼吸的频率：10~12次/分钟 检查呼吸： 一听 二视 三感觉 To checkbreathing,look, listen, and feel for breathing for about 5 second 判断呼吸 对于气道异物窒息者的处理 气道异物梗阻（FBAO）窒息的处理 1.对意识尚清晰者，行站立或坐位腹部冲击法解除， 抢救者位于患者身后。 （Heimlich法) 2.对意识丧失者，置平卧位， 立即启动EMS系统。然后： （1）新指南规定非专业急救人员，应立 即开始标准CPR，如胸外按压、辅助通气 等，无须腹部冲击挤压或盲目用手清除 口中异物。因为单纯胸部按压也有助于 无反应患者解除FBAO。只有CPR无法解除 FBAO时，才考虑手法解除FBAO。 对于气道异物窒息者的处理 （2）专业急救人员要求手法解除FBAO ①用舌-上颌上提法开放气道，用手指清除口 咽部异物。 ②开放气道，尝试辅助通气并行CPR，如通气 时胸部无起伏，重新安置 头部位置，再次尝试通气。 ③反复通气仍不能进行有效 通气则应考虑仍存在FBAO， 腹部冲击挤压5次。 ④如呼吸和心跳仍未恢复， 应继续CPR。 心肺复苏的基本步骤和措施 ※ ※ ※ ※ ※ • A(airway) 保持呼吸道通畅 B(breathing) 进行人工呼吸 C(circulation) 进行人工循环 D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 E(electricity) 电技术 B(breathing)进行人工呼吸 • 口对口／鼻呼吸 • 面罩简易呼吸器 • 气管插管 特点： ①面罩：有效、易调节。 ②气囊-面罩：与气管插管几乎有同样的效果。 ③气管插管：利于吸痰给药，但可致某些致死的并发症。 口 对 口 人 工 呼 吸 患者仰卧，操作者一手托起患者颏部并使其头后伸，以保证呼吸 道通畅，用拇指翻开病人口唇，另一手捏住患者鼻孔，操作者深 吸气后，对准患者口用力呼出，然后放松鼻孔。 口对口人工呼吸 人工呼吸注意事项 ※注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况， 观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。 ※目前主张 每次人工呼吸的时间是1秒而不是2秒。 吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减 少胃膨胀对膈肌活动的影响。 ※吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿 童更应注意，救护者也易于疲劳。 ※注意交叉感染的预防。 口对口呼吸时间不宜太长，有可能时应 迅速插管使用呼吸机。 口对口通气情况调查 • 1, 大多数院前急救人员不愿对陌生 人作 口对口人工通气。 Ornato JP et al 1990 2, 45%医生和80%护士不愿对陌生人 作口对口通气。 Brenner BE et al 1993 3, 85%其他人员不愿对陌生人作口 对口通气。 Locke CJ et al 1995 2005新指南推荐 • 在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通 气，则应立刻开始CPR。及时单做胸外心脏按 压，其预后要比完全没有CPR好得多。 • 现有实验证明，仅做胸外心脏按压有效。单 纯胸外心脏按压可引导通气产生5-7L/min的 通气量，在心跳骤停4分钟内仍可维持有效血 氧浓度，氧分压在90%以上，表明胸外心脏按 压在维持血液循环的同时也有推动呼吸循环 的作用。 阻塞食管通气管（EOA) • 主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许 行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。 由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减 少胃充气。 优点： 操作简单，迅速（5秒，气管插管30分钟） 成功率高（90%，气管插管50%） 在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用 • 禁忌症： 食道疾病、清醒病人、儿童、身高<120cm之成人 气管插管 • 气管插管通气是根据病人的情况和救 治者的临床经验而定，如果插管没有十分 把握，不急于气管插管通气，先用面罩简 易呼吸通气。急救人员必须掌握面罩给氧 这种有效的“呼吸”方式。注意呼吸囊使 用时要接上氧气。喉头水肿的病人呼吸囊 不管用，必须气管插管或气管切开。当人 工气道建立以后，通气频率10-12次/分 钟． 气管插管的指征及注意事项 ①常规方法无法给予足够通气； ②病人无法保护气道； ③有意识病人不能正常通气； ④行胸按压同时进行气管插管时要求 快速准确，时间不应超过30秒。 气管插管 插管前准备 应妥善准备及检查 插管用具，包括：气管 导管、套囊、喉镜、导 管芯、牙垫、面罩、通 气道、胶布、合适的吸 引装置、氧气、麻醉机 及生命体征监测仪等。 气管插管 根据插管径路分为： 经口气管插管 经鼻气管插管 根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法 盲探插管法 气管插管 • 重点介绍经口明视插管法： 1、使病人头后仰并张口，分开上下唇，左手持喉镜自右 侧角进入口腔，将舌体推向左方，此时喉镜片移至中 央，徐徐向前推进喉镜，可见悬雍垂。 2、顺舌背略向前推进抵达舌根，稍上提喉镜看到会厌。 3、右手持气管导管自口角进入口腔，使其斜口对准声门 裂，用轻旋转方式轻轻插入气管内，过声门1cm后退 出管芯，导管前端进入声门3～5cm即可。 4、安放牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。 若病人呼吸已停，可使用呼吸气囊吹入气体观察胸部 有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，以确定导 管是否正确。 5、导管外端和牙垫一并于口腔外固定，气管套囊内充入 适量空气。 气管插管 气管内插管 可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐 物误吸，故应及早进行。 插管前应先检查气囊有无破裂漏气。 管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联 接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。 开始给纯氧，自主呼吸心跳恢复后可 根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧 浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。 指南：供氧、通气 ①复苏呼吸能提供16％~17%的吸入氧浓度，可 使肺胞氧张力达80mmHg。 ②在初级生命支持（ALS)高级心血管生命支持 (ACLS)时应尽可能利用纯氧。 ③急性冠脉综合征（ACS）患者开始2~3小时主 张给予4L/min，对重症患者可给予3~6小时。 心肺复苏的基本步骤和措施 ※ A(airway) 保持呼吸道通畅 ※ B(breathing) 进行人工呼吸 ※ C(circulation) 进行人工循环 ※ D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 ※ E(electricity) 电技术 • C(circulation)建立人工循环 建立人工循环 胸外按压 这是现场抢救最基本的首选方 法，必须立即进行，且效果良好，是 心肺复苏的关键措施之一 。首先应 在患者背部垫一块木板，以加强按压 效果。 2005新指南强调 • 如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与 通气的比例为30：2，胸外心脏按压的频率 为100次/分。 • 目前认为原来15∶2比例可导致过度通气,而过度 通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛, 对复苏不利。 • 为减少过度通气,也不致于中断胸外按压,现一致 同意,在CPR时,将胸外按压与通气比由过去15∶2 改为15∶1或者30∶2,而对婴幼儿则可为15∶2。 新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停 搏. 心泵学说 • 胸外按压施加的压力，将心脏向后压于坚 硬的脊柱上，使心内血液被排出，流向动 脉。按压松弛时，心脏恢复原状，静脉搏 血被动吸回心脏。 • 胸外心脏按压方法 步骤1：沿肋弓向中间滑移 步骤2：胸骨与剑突交 界处向上二横指 胸外心脏按压方法步骤 步骤3：一手掌根部放在按压区 步骤4：四指交叉抬起不接 触胸壁进行按压 •胸外心脏按压方法 确定胸外心脏按压位置：左手掌置于胸骨 上2/3与下1/3交界处，右手掌压在左手背上 •胸外心脏按压方法 操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动； 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下 压4-5cm左右，按压次数100次/min 有效胸外心脏按压注意事项 胸外心脏按压如操作不标准，常会导致 并发症的发生。 • 按压部位不正确。 • 抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直， 按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。 • 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸 骨定位点，导致下次按压部位错误等情况， 均可由此引起骨折。 胸按压的有效指标 • 周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动， 肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右； • 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再 度转红； • 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； • 肌张力好，患者挣扎； • 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。 胸按压注意事项 胸外心脏按压必须保证心肌和大 脑血供充足，这与按压的频率和深度 密切相关，对以前义务人员在实施 CPR中，研究表明一半的心脏按压幅 度太浅，而且在CPR过程中24%—49% 的时间未进行按压，因此2005年指南 着重强调胸外心脏按压的重要性，复 苏人员应用力按压，快按，要求彻底 的胸部回弹，尽量减少中断按压。 胸按压注意事项 建立人工气道或除颤时需中断按压不得 超过10秒，检查脉搏呼吸也应在10秒钟完成。 双人或多人在场实施CPR时应在5个周期30： 2换一人（约2分钟），抢救者应在5秒钟内 完成替换。2000年指南是拉压者感到疲劳才 更换（4—5分钟），临床研究显示：50%胸 外心脏按压不合格 。2分钟更换按压者是为 了更好地提高按压效率。 心肺复苏的基本步骤和措施 ※ A(airway) 保持呼吸道通畅 ※ B(breathing) 进行人工呼吸 ※ C(circulation) 进行人工循环 ※ D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 ※ E(electricity) 电技术 • D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 • • • • • • 肾上腺素 血管加压素 阿托品 利多卡因 胺碘酮 碳酸氢钠等 建立静脉通道 心肺复苏病人穿刺选择大血管， 离心脏近处，颈v、肘v、锁骨下v,脐 以下尽量不选择穿刺，如果选择下肢 穿刺，每次推药后建议再静推20毫升 液体（只是建议，不是指南） CPR期间首选的液体 ▲一般心跳骤停的病人用生理盐水维持通路。 ▲CPR期间尽量不首选葡萄糖。 （1）缺氧→乳酸升高→加重组织酸中毒。 （2）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。 （3）对脑保护可能有不良作用。 （4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。 心脏复苏药的应用 • 旧三联针、新三联针废用 • 旧三联 （1）异丙肾—β作用→可增加室颤频率 及振幅，冠状A灌注压 ↓→加重心 肌缺血，所以撤除。 （2）去甲肾—α、β作用→收 缩外周血 管 →静脉推注可引起 严重血管痉 挛→加重器官缺血→ 新 三 联 1、阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增 加心肌耗氧），仅窦缓HR＜40次/分可 1mg静注。 2、利多卡因：仍可用于室颤和室速；但 建议不用于急性心梗后的室性心律失 常和预防；且可导致心脏停博。 肾上腺素 最古老，最有效，应用最广泛的 儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体 的兴奋作用。其α受体作用可使全 身外周血管收缩（不包括冠状血管 及脑血管），进而增加主动脉舒张 压，改善心肌及脑的血液灌注，促 进自主心搏的恢复。 肾上腺素用量？ • 大剂量肾上腺素(0.07~0.20mg/kg)可提高 自主循环恢复能力，但并不能提高出院存 活率。但也不会导致明显心脏损害。 • 目前剂量选择仍为1mg/次，每3~5分钟一 次 静 注 ， 无 效 时 也 可 将 剂 量 递 增 1 mg3mg-5mg。注药后要用20ml液体冲注。 血管加压素 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即 刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或 再次室颤，所以在CPR期间，主要作用 于外周血管收缩的药物已被用于替代肾 上腺素。一个有希望的药物是血管加压 素(精氨酸加压素)，它是一种储存于垂体 后叶的激素，为一强力的非肾上腺素性 血管收缩剂，能直接兴奋平滑肌V1受体 和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感 性，使内脏、冠脉(相对较轻)、肌肉及皮 肤的血管收缩。 血管加压素半衰期为10～20分钟，比肾上腺素长 (短于10分钟) 血管加压素 大剂量应用时直接刺激平滑肌 V1受体可使周围血管平滑肌收缩。 通过周围血管收缩从而使血液灌注 重新分配，有效地增加冠脉灌注压、 重要生命器官的血流量和氧输送。 因该药没有β—肾上腺素能样活性， 所以在心肺复苏时不会增加心肌耗 氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。 血管加压素与肾上腺素地位 在心脏骤停短时间内治疗效果 二者相当，如心脏骤停时间较长， 因为酸血症时肾上腺素样缩血管药 物作用迟钝，而血管加压素作用不 受影响，故效果较好。 目前推荐，当应用肾上腺素后 仍未恢复心率(律)时可应用血管加 压素。 胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的 一线药物，理论是利多卡因可以提 高室颤阈值、预期能降低死亡率。 但临床试验结果却恰恰相反，利多 卡因组死亡率增加，所以新的心肺 复苏指南将胺碘酮列为一线药物。 胺碘酮 胺碘酮的适应证包括： (1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使 用洋地黄制剂无效时， (2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺 素后，建议使用, (3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的 多种复杂心动过速，推荐使用, (4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心 室率。 • 在OHCA病人复苏的循环时相阶段，对于电击抵 抗的VF 应提倡及早使用Amiodarone 胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于室颤或无 脉性室速，初始剂量为300mg溶于20～30 ml 生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学 不稳定的室颤或有反复或顽固性室速或室颤 患者，可适当增加剂量。如首次用药300mg后 再追加150 mg，然后按1 mg/min的速度持续 泵入6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大 剂量不超过2g 阿托品 对于心脏骤停明确为迷走 反射(迷走张力增高)、AMI伴窦 性心动过缓或Ⅲ度房室传导阻 滞及锑剂中毒所致时，可给予 阿托品，首次1mg静推，每3～ 5分钟重复至总量0.04mg/kg。 阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有 益。在将要停搏的心脏缓慢心率时,每隔 3~5分钟静注1 mg可能有效。 碳酸氢钠 • 心脏骤停早期,为呼吸性酸中毒；随时间 推移，发生代谢性酸中毒。 • 碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药， 目的主要是纠正组织内酸中毒。 • 目前认为，在心脏骤停早期，主要是由 于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如 过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。 早期使用碳酸氢钠的不利反应 • 短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减 少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺 氧； • 电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离 钙之比，使血清中钾离子进入细胞内， 诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增 加血浆渗透压； • 碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降 低儿茶酚胺的活性； • 碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。 碳酸氢钠的适应证 • 有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低 于 7.2； • 心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒； • 伴有严重的高钾血症。 • 三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者 • 对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高 血钾,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁 药导致的心脏毒性(低血压、心律失常),使用 碳酸氢钠可预防心脏停搏。 呼 吸 兴 奋 剂 • 对于呼吸心跳停 止者，应用呼吸 兴奋剂无益。只 有在自主呼吸功 能恢复后，为提 高呼吸中枢兴奋 性，才可以应用 其他药物 • 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与 剂量有关。小剂量兴奋β－受体，增加心脏收 缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维 持。剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵 持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。 • 其他改善心功能药物 自主心跳恢复后，可根 据情况给予，如多巴酚丁胺，硝普钠等；为加 强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使 用钙剂(如高血钾、低血钙或CCB中毒)，但目 前经验尚少，不推荐常规用于心脏骤停治疗。 其他药物 • 镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主 循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁 致室性心律失常或扭转性室速有效。 • 使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有 效,也未被证明能提高出院生存率。在 心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以 考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶 碱,但效果不可靠。 总结：CPR标准用药 室颤： 肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药 + 胺碘酮300mg,每3~5分钟重复150mg或 利多卡因50~100mg,每3~5分钟重复一次。 总结：CPR标准用药 心室停搏与电机械分离： 肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次 + 阿托品1mg,每3~5分钟重复一次 心肺复苏用药 • 药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之 后，一旦这些处理进行后，便应尽快建立 静脉输液并给予药物。 • 用药途径分为静脉给药、气管内给药、心 腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。 所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来 不及建立静脉途径。 及时建立静脉通路至关重要 • 有气管插管的也可利用气管内给药，可经 气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多 卡因、溴苄胺. • 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且 有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积 血、气胸等危险性。只有在紧急情况下， 静脉和气管内给药的途径无法建立时，才 考虑心腔内给药。 心肺复苏的基本步骤和措施 • • • • • • ※ A(airway) 保持呼吸道通畅 ※ B(breathing) 进行人工呼吸 ※ C(circulation) 进行人工循环 ※ D(drugs) 复苏时第一线药物的应用 ※ E(electricity) 电技术 心前区叩击复律术 • 心前区叩击能产生相当于5焦耳的电能，可 使部分室颤病人复律，发病不超过1分钟者， 效果最好，若时间过长，效果不佳，甚至 使可未停搏的心脏发生室颤。 • 在心脏停搏后立即进行，因此时心脏应激 性是增高的。 • 方 法 ： 紧 握 拳 头 ， 以 小 鱼 际 侧 ， 从 20 ～ 30cm高度，坚定有力地给胸骨中下1/3交界 处叩击1～2下，并观察心音、脉搏。 心前捶击示意图 心前区捶击术 心前捶击终止室性心动过速 非同步直流电除颤 对于室颤,能否成功电除颤取决于除 颤治疗时间。对于没有除颤心律表现者, 在除颤前推荐做CPR1.5~3分钟。对于院 外表现为室颤或无脉室速者,在急救人员 到达之前,做CPR可能有益。 成人体型与除颤所需能量间无明确 关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作 用。本次会议最大的改变是强调只除颤1 次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸 外有效按压中断。 二）电极板位置 Ⅰ： 胸骨电极板（STERNUM）置于胸骨右缘锁骨下方， 心尖电极板（APEX）置于左乳头左侧腋中线上。 Ⅱ： 胸骨电极板放在后背部右肩胛下角区， 心尖电极板放于心前区左侧。 （三）电击方式 非同步除颤：室颤、室扑、无脉性室速（伴 意识丧失、低血压或严重肺水肿）。 同步除颤：其它类型的快速心律失常（室速、 （电复律） 室上速、房颤、房扑等）。 注意：有清晰QRS波群的心律失常均用同步电除颤（电复律） （同步是指放电时与QRS波群同步） 自动体外除颤器（AEDs) AEDs是通过两个贴于胸部的大电极片（浆型 电极），自动感知心脏节律，自动分析判断是否 需要进行电除颤，并提醒救助者何时按电击钮 （SHOCK)进行除颤。 现在由于倡导早期电除颤，如无脉搏，即是 行AED（自动体外除颤）的适应证。 新指南充分肯定AEDs的实用性，可广泛应用 于救护车、消防车、机场、车站等公共场所。 AEDs操作步骤： 接通电 源（开 关） 安放电 极 分析心 律，自 电击除 颤 早期除颤的理由 • 室颤是引起心脏骤停最常见的心律失常,在 发生心脏骤停的病人中,89.9%先出现室颤。 • 室颤最有效的治疗是电击除颤。 • 除颤是否成功与发生室颤到除颤的时间有 关，据统计，除颤每延迟1分钟，成功率将 下降7%-10%。 • 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳，因此 尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。 冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥 同一患者：G图示室速恶化为室颤伴晕厥；H图示室颤终止， 恢复窦律，但心率较慢。 除颤时间与抢救成功率 时间（分） 成功率（%） 院前急救人员 4 9 警察 58 赌场人员 74 12 消防队员 6 <6 <3 除颤时间与成功率 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 除颤能量 关于电除颤的理想能量仍无定论， 但有一点是确定的,能量越小对心肌的损 害也越小,据报道，复苏后心功能不全与 电除颤能量有直接关系.如能量超过400 焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死,目前 临床上掌握在200-400焦耳之间。 心室颤动 心室颤动 尖端扭转室速 Time is life除颤能量 时间每过一分钟，转复成功率 将降低10%！ 除颤效果评价 • 近来的研究表明，电击后 5秒心电 显示心搏停止或无电活动均可视为 电除颤成功。 • 这一时间的规定是根据电生理研究 结果而定的，成功除颤后一般心脏 停搏的时间应为5秒，临床比较易于 检测。 心肺复苏（CPR）和电除颤何为先 • 目击病人突然意识丧失，心跳骤停，现场 有AED的条件下，立即除颤；如果AED不 在现场，先求救，进行CPR，等待AED除 颤。若两人在场，则一人进行CPR，另一 人取AED。 • 如果没亲自目击病人心跳骤停（不知道多 长时间），立即行CPR，等待AED。 延续生命支持（PLS） 心脏骤停患者自主循环恢复后， 可出现心血管及血流动力学障碍， 需要进行延续生命支持。 此期所进行的措施旨在提供呼吸 与循环的支持，以使组织器官得到 良好灌注，特别是脑。迅速将患者 转入设备齐全的监护室，发现可能 加重病情的促发因素。 复苏后的处理 ※抗心律失常。 ※维持有效循环；纠正低心排出量；防 治休克。 ※维持有效呼吸。 ※防治脑水肿。 ※防治急性肾衰。 脑复苏 • 在心肺复苏的病人中， 约50%死于中枢神 经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的 脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受 到重视。 防治脑缺氧和脑水肿－脑复苏 • 心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致 缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停 的时间密切相关。 • 部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终 因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留 严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后 成败的关键。 • 在心肺复苏的病人中， 约50%死于中枢 神经系统损伤，20-50%生存者有不同程 度的脑损伤 It is important to understand... • 大多数心肺复苏患者未接受特异的 脑复苏治疗 • 目前尚无明确的有效的得到公认的 脑复苏措施 • 现有脑复苏措施无证据证明使病人 受益 • 导致脑损伤的原因是多方面的，但 还不能确定最主要的原因是什么 It is important to understand... • 所以，只要证明某个脑复苏措施是无 害的，既可以进行尝试 • 有效的脑复苏措施是多方面的，如： 药物疗法、提高灌注压、低温等 What do we know? • 神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分 • 心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长 • 低血流量（正常血流量的10%~15%）对 脑组织有害，但比完全没有血流要好 • 心跳停止前低体温对复苏有益 • 血糖异常有害 脑复苏措施选择 • • • • • • • • • 规范化的心肺复苏为其关键 维持相对正常的心脏、呼吸功能 降低体温，以降低基础代谢率，防止脑损伤加重 脱水 高压氧 镇静、抗惊厥 所谓营养神经药物 防止再灌注损伤：钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂等 全身支持 脑复苏措施 心跳骤停后必须尽快进行标准心 肺复苏，保证脑组织代谢所需最低 血供，复苏成功后要采取有效措施， 使颅外器官功能保持相对稳定，此 乃脑复苏的基础措施。 降温 • 降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的 耐受性，减轻或预防脑水肿。体温每升高10C，脑代谢 率大约增加8％；而每降低10C，大脑代谢率可降低7％。 • 降温宜尽早实施，并以头部降温为主。 • 降温深度一般以34℃为宜，持续12～24小时。 • 可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。 • 并可加用冬眠药物，如用非那根50mg，加海特琴0.6mg， 每4-6小时肌注1/3-1/2量或静注1/4量。 • 目前国外均不主张应用低温(31℃以下)亚冬眠疗法。 脱水 • 常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml， 每8小时静脉快速滴注1次，速尿40100mg/次，静注。 • 肾上腺皮质激素能提高机体的应激能 力，加强脱水效果，防治脑水肿，应 及早应用。常用地塞米松5-10mg，静 注，每4-6小时一次。一般用3-5日。 镇静、控制抽搐 目前用安定10mg静注，必要时可 重复应用，或继以40-100mg加入5% 葡萄糖500ml中静滴。也可选用巴比 妥类等药。 脑复苏其他措施 • 高压氧疗法： ①治疗越早越好；② 治疗次数多在10次左右；③应强调 综合治疗。 • 其他治疗：钙离子拮抗剂的应用及 促脑功能恢复的药物均未得到足够 的证据，可依具体情况适当选择应 用。新指南建议头部应抬高30°以 利于脑静脉回流，并认为吸入纯氧 有利于防止低氧血症。 脑功能开始好转的迹象 意识好转 肌张力增加 自主呼吸恢复 吞咽动作出现 复苏有效指标 • 自主心跳恢复 可听到心音，触及大 动脉搏动，心电图示窦性心律，房性 或交界性心律，即使为心房扑动或颤 动亦是自主心跳恢复的表现。 • 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对 光反应恢复。 心脏骤停复苏后并发症的处理 • ⑴ 癫痫发作:癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼 吸停止。因此要积极控制癫痫发作,但不能常规使 用抗癫痫药物预防癫痫发作。 • ⑵复苏后48小时常有高热,体温升高使神经损伤危 险性增加,并发症和死亡率增加。降温对复苏病人 有益,可行物理或药物降温。 • ⑶复苏后,48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发 症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益,但 易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。建议镇静剂应间断 使用或12~24小时后停用。 停止复苏抢救的标准 ●心脏死亡标准 对一切治疗均无反应的持 久性心脏静止 ● 脑死亡标准 美国：①昏迷伴反射消失； ②持续15min以上无呼吸；③瞳孔散大；④ 脑反射活动消失；⑤静止型脑电图。 ●终止心肺脑复苏的指征 ①凡心肺脑复苏已 历时1h而心或脑死亡的证据仍持续存在者； ②确知在开始复苏前循环及呼吸停止已超 过15min者。 停止复苏抢救的实际标准 • 成人和儿童：经最大努力的ACLS 达30分钟抢救后仍无自主循环者。 • 新生儿：经复苏努力达15分钟后仍 无自主循环者。 • 为避免不必要的医疗纠纷。 即使 脑死亡明确，能否放弃抢救，在我 国出于伦理学方面的原因，也应征 求病人家属的意见方可执行。 小 结 1.心肺复苏应争分抢秒。Time is everything! Time is life! 2. 最为重要的措施是胸按压和电复 律。不要停手，减少停手时间 （hand-off time） ３.保证生命链不断裂，同时兼顾 保护心、肺、脑、肾功能。 努力坚持 永不放弃 Never Give Up (NGU) Thanks for your attention!