Transcript 胸段硬膜外麻醉的利与弊（2012辽宁省继续教育项目）

胸段硬膜外麻醉(阻滞)
的利与弊
THANK YOU
中国医科大学附属医院麻醉科
吕黄伟
TEA对循环系统的影响
对体循环的影响
血压
心率
血管阻力
对肺循环的影响
肺动脉压
血管阻力
对冠状动脉血流的影响
对心脏功能的影响
TEA对体循环的影响
血压：
感觉平面越高，血压下降越明显
T12 0%
T10 16%
T4 31％
TEA对体循环的影响
血压：
感觉平面越高，发生低血压的几率越高
TEA对体循环的影响
椎管内麻醉引起低血压的的危险因素：
阻滞平面高于T5,
年龄在40岁以上,
基础收缩压< 120mmHg
穿刺点高于L3-4节段。
但也受许多因素影响，
TEA对体循环的影响
发生低血压的机制：
①交感神经阻滞引起血管扩张
②T4以上高平面麻醉阻滞可心交感神经纤维）
③局麻药的作用。局麻药入血引起心肌负性肌力作用
④压力反射（baroreflex）活性增强
TEA对体循环的影响
心动过缓的原因
中平面（T5~9）时，回心血量减少，静脉心脏反射。
T4以上可阻滞交感心脏加速神经纤维。
由于右心房充盈不足，牵张感受器的刺激减弱。
TEA对体循环的影响
椎管内麻醉引起心动过缓的的危险因素
包括年龄
基础心率低于60次/min
ASA I级
使用过β-阻滞剂
PR间期延长
阻滞平面高于T5
TEA对循环系统的影响
血管阻力
血管扩张（静脉，小动脉）引起外周血管阻力降低。
交感神经完全阻滞---降低15~18%；
高位T4阻滞----15%
老年病人降低约21%，
在心脏病的老年患者可降低25%，
交感神经很少完全被阻滞，对应激刺激仍然存在。
TEA对肺循环系统的影响
低位阻滞没有影响。
高位阻滞对血管张力和肺动脉压影响较小，下降10%。
胸段阻滞可明显降低已经升高的肺动脉压。
低位硬膜外麻醉使已经升高的肺动脉压进一步升高，
对肺栓塞等肺动脉高压病人产生不利作用。
TEA对循环系统的影响
对冠状动脉血流的影响
正常情况下，冠状动脉血流与心肌的氧供是一致的。
平均动脉压降低程度与冠脉血流量下降程度成正比。
中位的椎管内麻醉时冠脉的氧供减少约29%，
而心肌氧耗减少更明显约65%，
因此，大多数并不发生心肌缺血。
TEA对循环系统的影响
对冠状动脉血流的影响
如果体循环压力和心脏作功正常，
硬膜外阻滞不影响冠脉的血管阻力。
高位硬膜外麻醉后即使应用扩血管药,
也可明显降低冠脉血管阻力，
增加未狭窄部位和侧枝循环的血流量。
TEA对循环系统的影响
对冠状动脉血流的影响
椎管内麻醉时阻滞心交感神经可使正常和
狭窄后的冠脉扩张，此作用来治疗不稳定
型心绞痛。
但是较低部位的交感神经阻滞，将引起未
阻滞区域的交感神经兴奋，导致冠脉收缩，
显然增加了心肌缺血的风险。
TEA对循环系统的影响
对冠状动脉血流的影响
另外，冠心病病人由于内皮细胞功能不全，
自动调节机制损伤和冠脉严重狭窄，心脏交
感神经并不兴奋β-受体，α-受体的作用表现
明显，表现为较强的血管收缩作用，导致心
肌缺血。因此用高位的硬膜外阻滞对扩张冠
脉可能更有益处。
TEA对循环系统的影响
对心脏功能的影响
脊椎及硬膜外麻醉均有不同程度地降低心排血量。
低平面阻滞时可下降16%，
高平面阻滞时可下降31%，
在冠心病病人，即使高位阻滞，
阻滞平面达到T1-5，心排出量降低不明显。
TEA对循环系统的影响
对心脏功能的影响
说明高位胸段硬膜外阻滞主要改善心脏的舒张功能
而对收缩功能影响不明显。
反映整个左室的功能的心肌作功指数也明显改善。
交感神经和应激反应增高危害
左室后负荷和心率增加，降低冠心病的心肌灌注。
降低心脏NO释放和增加内皮素，加重冠状动脉内皮不全。
凝血功能改变
促炎症因子使粥状板块不稳定，引起急性冠脉综合症
高危病人——63%；低危病人——30%
TEA对心脏的益处
(1)稳定血液动力学
(2) 增加冠脉灌注压；
(3)使心肌血流向心内膜下层及缺血的侧支重新分配；
(4)缩短心肌缺血后的顿抑时间和减少梗死范围；
(5)提高形成心律失常的阈值。
但是目前的实验结果不足以证明这一点，需要进一
步研究证实。
TEA交感神经阻滞与抗缺血作用
改善冠脉灌注
Recovery of wall thickening fraction (WTF)
减小梗塞面积
infarct size
降低心血管事件
改善预后？？？
原因：没有区分胸或腰段；
没有区分硬膜外或腰麻；
没有区分心脏病人或非心脏病人；
没有区分心脏血管手术或非心脏血管手术。
时间不同等
17 studies
1173 patients
The rate of PMI:6.3%(P=0.049)
The rate of death:3.3%(P=0.091)
不改善预后
33 RCT: 2366 Patients
Mortality: Epidural :2.7% : Control:5.2%
ARF:
Epidural :5.9% : Control:8.7%
改善预后
P=0.03
P=0.02
28 RCT: 2731 Patients
改善呼吸并发症和室上性心律失常
存在的问题：
交感神经节段性阻滞是胸段硬膜外阻滞的关键
1 围手术期判断交感神经活性的方法学
直接定量法
有创和空间受限
节后交感神经电极记录腓总神经支配肌肉神经活动
间接定量法
效应器官发生改变才有效
皮肤的神经传导和心率变异性
皮肤微循环灌注
微循环的解剖变异
精神因素
温度
麻醉
存在的问题：
2 交感神经节段性阻滞？？？
High TEA
0.75％bupivacaine 4.2 ml
无节段性交感神经阻滞
Midthoracic TEA
0.25％ bupivacaine 10ml
无节段性交感神经阻滞
High TEA
0.5％bupivacaine 4 ml
节段性交感神经阻滞
局麻药的浓度和剂量影响
存在的问题：
3 对长期预后的影响 ？？？
High TEA
改善心脏的舒张功能
收缩功能？？
TEA与肠道灌注
有利作用
不利作用
保证氧合
CO不变
肠粘膜屏障
MAP下降20-50%
THANK YOU
改善粘膜的微循环灌注
胃粘膜血供降低
增加吻合口的血流
交感神经阻滞广有关
与全身血流动力学有关
TEA与肠蠕动
理论上用局麻药硬膜外麻醉可以改善肠道的发病率。
（1）阻滞伤害传入通路，影响脊髓反射弧传入纤维。
（2）胸段硬膜外阻滞伤害性传入和交感神经传出，
导致副交感神经相对占优势，增加结肠的活动。
（3）局麻药通过全身吸收可能增加胃肠道的功能。
（4）减少阿片类药物的应用。
TEA与肠蠕动
TEA 促进肠蠕动（各种类型的手术、不同药物）
TEA 局麻药
与局麻药+阿片类药物作用相同
优于阿片类药物全身或硬膜外用药
建议： 减少疼痛
减少阿片类用药
TEA与肠蠕动
全身用Lidocaine 促进肠蠕动
TEA Lidocaine比全身用Lidocaine更有效
TEA Lidocaine与全身用Lidocaine一样
存在的问题：
TEA对腹腔镜手术的肠道蠕动
改善作用
没有作用
研究设计不同：
TEA技术不同：
外科操作不同：
对数据的解释不同：
TEA与吻合口灌注
对吻合口血流和愈合的影响不清楚
吻合口血流减少
吻合口血流增加
吻合口愈合没有
影响
减少吻合口漏
10 个RCT，506 例患者
PCEA与PCA相比
术后首次排气、首次排便和住院时间均缩短。
术后第1 和第2 天呕吐发生率降低
术后第1、2 和3 天静息痛VAS和运动痛均明显降低。
尿道感染、尿潴留、吻合口漏和肠梗阻发生率方面无差异
TEA与肿瘤扩散
兴奋β肾上腺素能，促进肿瘤的生长
阻滞β肾上腺素能，抑制肿瘤的生长
THANK减少阿片类用量
YOU
局麻药
抑制应激反应
吗啡 促进结肠癌和乳腺癌的转移
需要进一步证实
TEA与肿瘤扩散
TEA
回顾性研究 证实 抑制肿瘤的复发
TEA
术中有效 术后无效
TEA与肿瘤扩散
7个RCT，2513 例患者
硬膜外麻醉联合全身麻醉与单纯全麻相比较，不能降低癌症患者
THANK YOU
术后肿瘤复发转移率。
年龄≥64 岁和随访时间≤2 年的患者应用硬膜外麻醉联合全身麻
醉时，其远期复发转移率明显低于单纯全麻；
结直肠癌患者和术前无转移患者预后无明显改善。
TEA的风险-血肿
风险低于围手术期应用β受体阻滞药
8331 病人：
血肿的发生率1：18000
中风的发生率
对照组：
0.5%
近年来有增加的趋势1:10200
metoprolol组： 1.0%
死亡率
对照组：
2.3%
metoprolol组： 3.1%
悲观估计1:5747
乐观估计1:12195
TEA的风险
硬膜外血肿
易发因素
年龄：老年
性别：女性
肾功能不全
腰段硬膜外？
抗凝血药
硬膜外血肿
腰段(1 : 1341) 比胸段(0 : 10 199)易发生？
硬膜外血肿
轻度肾功能不全 LMWH 作用
时间6.6 - 9.9 h.
严重肾功能不全LMWH >15 h.
肾功能不全，低分子肝素作用时间明显延长
抗凝药
肝素化不是椎管内麻醉的禁忌
肝素化前1小时麻醉；
ACT维持基础值的2倍。
肝素和阿司匹林合用增加出血的风险
硬膜外：1:8500
腰 麻：1:12000
肝素化后至少4小时，再拔管
ACT，aPPT，抗Xa因子应正常
TEA的风险
硬膜外感染
发生率低 1:24000
硬膜外脓肿
细菌性脑膜炎
金葡菌
链球菌
预后比血肿好
硬膜外脓肿
50%
细菌性脑膜炎 100%
总
TEA改善心脏手术的预后
结
TEA 促进肠蠕动
降低心梗的发生
阿片类药物：TEA优于静脉
减少心律失常的发生
局麻药：相同
改善呼吸功能
降低急性肾功能衰竭的发生
远期效果有待于进一步证实