心肺脑复苏新进展

暨南大学附属第一医院 俞锐敏

美国每年有35万人发生心脏猝死，大约70% 心脏骤停发生在院外。国内流行病学调查 显示心脏性猝死的发生率为39.82/10万， 抢救成功率很低，在美国为1.2-1.8%，拉 斯维加斯急救中心达54%，上海市资料统计， 成功率不到1%。

CPCR的发展历史

1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术 1958年，Peter Safar发明口对口人工呼吸的方法 1961年，Lown等发明R波同步电复律技术 1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救 心脏骤停患者 1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念

现代复苏的三大要素

人 工 呼 吸 胸 外 心 脏 按 压 体 外 电 复 律

CPCR的三个阶段和九个步骤

第一阶段 基础生命支持 （Basic life support,BLS) 心脏停搏的判定 呼救 启动紧急救援系统 ( 九个步骤) A B C 开放气道 （airway) 人工呼吸 (breathing) 人工循环 (circulation)

第二阶段 高级生命支持 （Advanced cardiac life support,ACLS） 继续基础生命支持、供氧 D 复苏药物与静脉通道(drugs) E 心电监护(ECG) F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）

第三阶段 持续生命支持 （Prolonged life support,PLS) 继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾） 功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要 的是脑复苏 G 病情评估 (gauge) H 脑复苏 (human mentation) I 加强监护 (intensive care)

国际心肺复苏“指南2000

”

与 “指南2005

” 1992年开始酝酿制定国际性心肺复苏指南 2000年8月15日，美国心脏协会（ AHA） 在《 Circulation（循环）》杂志上颁布了“心肺复苏（ Cardiopulmonary recucsitation， CPR） 与急症心 血管监护（Emergency cardiaovescular care， ECC）国际指南”（ “指南2000” ）。

“指南2000”与AHA的1992年“ECC指南

”

比 较

世界范围内形成的国际性指南，具有更权 威的指导价值 以科学研究结果及循证医学为基础 对现行的诊治措施进行了客观评价 进行了不少的修改更新

国际心肺复苏“指南2005

” 2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救 (ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯 州的达拉斯举行。 指南2005将于2005年11月在《循环》杂 志上以100页的篇幅面世。

“指南2000”与 “指南2005

”

比 较

指南2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐 方案、其科学循证根据和国际范围应用的重要 性。 2005国际会议目的在于:在指南2000颁布并使 用5年之后,对近年来又有新的科学研究证据, 以及专家们对其进一步的学术评价, 再度求得 科学上的意见共识,重新修订,更适于全世界范 围。

ECC范围的扩大 从心脏骤停前到脉搏恢复后

将指南的应用限定在没有脉搏和心跳完 全停止的患者是危险的，客观上是将某些患 者送上了“心脏骤停之路”。 终末呼吸 ( 濒死呼吸 ) 即可开始心肺复苏。

一系列心脏骤停前情况，如果能得到即 时有效的治疗，就可避免恶化到需要复苏的 程度。即使治疗无效，病情继续恶化，了解 心脏骤停前的病情仍可影响进一步的治疗手 段，如危及生命的高钾、过敏反应、几乎致 命的哮喘。

强调早期电除颤

强调早期除颤和自动体外除颤器 （AEDs） 在心 跳骤停中的应用 早期电除颤的原则 第一个到达现场的急救人员应携带除颤器， 有义务施CPR，在有除颤器时有权实施电除颤。

及早BLS应包括 CPR和电除颤两部分  第一轮ABCD四步法 Airway→Breathing→Circulation→Defibrill ation  第二轮ABCD四步法 与第一轮ABCD相同，多了内容，D代表 Differential Diagnosis

心跳骤停中80%以上为室颤； １分钟内除颤，成功率提高至

90%

；   AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用； 6-10分钟内除颤，许多成人患者可无神经系统损 害； 的依据和发展战略，如非专业急救人员的培训 对室颤患者每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7 10%；  求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力 的目标。

院前早期除颤 早期识别心脏骤停征兆及时抢救 大力加强冠心病健康知识教育，普及CPR技术， 提高群众对心脏骤停及其早期征兆的识别和应 急救护能力 对院外高危人群进行生命信息监测，早期干预 危急状况 病人佩带心电监护器； 主要监测对象：非住院的心脏性猝死的高危患 者，如AMI出院后监护、各类心律失常等。

及早实施CPR

—

加强大众特别是高危患者家属 的CPR技能培训 AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用 求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力的目标 2000年美国总统克林顿发表电视讲话，要求国会立法， 普及推广AED，要求所有公共场所安放AED。

提倡将救命的基本生命支持（BLS）作 为公民和社区人员的责任，提出普及公众 除颤(PAD)的依据和发展战略，如非专业 急救人员的培训（如警察、消防队员、保 安等）、AEDs的合理放置（如心跳骤停发 生机率大的公共场所、家庭）。

院内早期除颤  从发病至除颤的时间限在3分钟内；  应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目 击人员使用AEDs。  8岁或8岁以上儿童（体重超25kg），可使用自动 体外除颤器，8岁以下儿童或婴幼儿不建议AEDs

电 除 颤 适 应 症 适应症 心室扑动和颤动， 无脉搏的室速。 盲目电除颤 在无心电监护或心电图诊断的情况下 实施的除颤。 (目前盲目除颤必要性已不大)

操作步骤 电极（板）位置 前后位：电极板放在心尖区左侧，另一 个放在右肩胛下角区; 前尖位：电极板放于胸骨右缘锁骨下 方，另一个放在心尖外侧。

能量 建议单相波形电除颤电击能量360J；如 果室颤终止后再出现，给此除颤的能量； 使用120-150J有阻抗补偿双相波除颤可有 效终止院前发生的室颤（≤200J的双相波除颤是 有效和安全的

除颤的新建议 建议将连续3次电除颤改为1次电击，最佳 电击能量和如何重复使用等仍是不太清楚 的问题； 双向波电除颤优于单向波电除颤； 理论上立即除颤，除颤需做准备，实际上 先胸部按压有利无弊，自主循环的恢复， 增加冠脉灌注是关键； 心前扣击转复确定为心搏骤停，心前扣击 法不失为一种适宜的急救方法。

开放气道与人工通气 开放气道 仰头抬颏法 手指清除口腔异物 托颌法 人工呼吸 口对口人工呼吸最初缓慢吹气时 间达1秒；无氧源的球囊面罩通气，潮气量大 致为700-1000ml，时间达1秒以上；携氧浓度 >0.40，较小的潮气量为400-600ml，时间1秒。

循环支持方法学的发展        机械胸外心脏按压CPR 主动放松按压CPR 间断腹部按压CPR 同步通气-按压CPR 气背心CPR 高频CPR 有创CPR CPR早期应用辅助方法益处最大，但需 更多人员、额外训练和辅助设施，应限于医 院使用。

循环支持方法学的发展

循环支持方法学的发展 1.

对现场救护者判断“猝死”取消脉搏检查 非专业急救人员无需根据动脉搏动检查结 果来确定是否需要胸外按压或电除颤，但对于 专业急救人员，仍要求检查脉搏。脉搏判断时 间应不超过10秒。 脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标 准，1992年以后对脉搏检查提出置疑，只有 15%的人能在规定的时间内（5-10秒）完成脉 搏检查，敏感性55%，特异性99%，整体准确率 65%，错误率35%。

循环支持方法学的发展

2.

按压配合通气的CPR可增加复苏的患者的存活率， 只有当急救患者不愿做口对口人工呼吸时，单行 胸外心脏按压（不能什么都不做）。 3.

强调不间断的心脏按压，胸外按压部位为胸骨中 下1/3交界处，按压频率100次/分，按压/通气为 30：2（指南2000：15：2，单人或双人），按压 幅度4-5cm。 4.

按压的有效标准为可触及颈或股动脉搏动。

新推荐的BLS操作流程 循环呼吸评估：在维持呼吸道通畅时将你的耳朵贴近 患者口鼻。1.看胸部是否有起伏；2.听是否有空气在 呼气时溢出；3.感觉空气的流动。4.触颈动脉。5.评 估过程小于10秒钟。 患者无反应→开放气道-检查生命指征→CPR 2：30直 到电击或监测→需除颤给电击1次→再连续做5组 2： 30的CPR

紧 急 心 脏 起 博 指 征 血流动力学不稳定的心动过缓患者； 心动过缓，伴有恶性的室性逸搏节律而对药物 治疗无反应； 无器质性心脏病变的心脏停搏患者。 1、经皮体外心脏起搏 2、经静脉临时起搏

气囊面罩与气管插管给氧 比 较

 适当的球囊 — 面罩式人工呼吸可能与气管式人 工呼吸同样有效，改变了经气管插管人工呼吸 是复苏的“金标准”这一概念。

 每一个院前BLS或ACLS执行者都应掌握球 囊 — 面罩人工呼吸技术，选择插管通气 应根据患者的临床情况、转运到医院所 需要的时间、和急救人员的实际经验、 专业技能而定。

 由于插管的移位使患者缺氧甚至窒息的 事件并不少见，建议急救人员必须用特 殊方法（如呼气末检测、食管检测）来 确定气管插管的位置并防止插管移位。

复 苏 药 物 治 疗

心脏停搏时，应考虑用药基于其他 方法后，如首先开展基本生命支持、电 除颤、适当的气道管理，而非先应用药 物。开始 BLS 后，才尽快建立静脉通道， 同时考虑应用药物抢救。

给 药 途 径

1.

静脉给药 无静脉通道时，首选周围静脉 （肘前或颈外静脉），快速给药时应在10-20 秒内快速推注20ml液体（弹丸式推注），可 使末梢血管迅速充盈。 2.

气管内给药 静脉建立前已完成气管插管， 肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管 给药，其用药量应是静脉给药的2.0-2.5倍， 并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。碳酸氢钠 不能经气管给药。

3.

心内注射给药 只适用于开胸进行心 脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给 药的患者。 4.

其他途径 小儿。 如骨髓腔内给药，适用于

复 苏 药 治 疗

复苏药物的分级（ “指南2000” ） Ⅰ级 — 肯定有指征，有助，较安全 Ⅱa级 — 可用，有效证据多 Ⅱb级 — 疗效不肯定，无害 Ⅲ级 — 无应用指征，可能有害

肾上腺素 阿托品 利多卡因 碳酸氢钠 多巴胺 腺苷 异丙肾上腺素 Ⅰ级 Ⅰ～Ⅱa级 Ⅱa 级 Ⅱb级 Ⅰ～Ⅱa级 Ⅰ～Ⅱa级 Ⅲ级

肾上腺素

常规剂量和大剂量  大剂量肾上腺素能增加冠脉血流量，增强血管 紧张度以促使自主循环的恢复；  不利因素是同样作用也可增加心功能不全的发 生率，并在复苏后期偶尔还可能导致高肾上腺 素状态；  不能改善长期预后和神经系统副作用，但也没 有证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危 害。

 目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果 1mg肾上腺素治疗无效时可考虑使用大剂量（但不 推荐），逐渐增加剂量（1、3、5mg），直接使用 中等剂量（每次5），也可根据体重增加剂量 （0.1mg/kg）。  大剂量肾上腺素可能会有效，但是否需要使用大 剂量肾上腺素目前尚无定论。

 CPR时每3-5分钟给药1mg，每次从静脉给药后 即推注20ml溶液，保证药物达到心脏。  肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药 剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2 2.5倍

血管加压素

增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室 纤颤（室颤）幅度和频率及大脑供氧，认为是与 肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物。 在１mg肾上腺素无效时常可考虑应用40Ｕ的 血管加压素。血管加压素能否替代肾上腺素的结 论悬而未决，起码二者同时使用要比单独使用对 改善预后更加有益。若二者都无效，再考虑其他 药物。

去甲肾上腺素

收缩压 <70mmHg 的严重低血压和周围血管低 阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。 慎用于缺血性心脏病患者。

多巴胺

使用时多与其他药物（包括多巴酚丁胺）合用 作为复苏后休克治疗的一种方案。多巴胺的推 荐剂量为 5 20μg · kg -1 · min -1 ，不建议用小剂量多 巴胺治疗急性功能肾衰竭。

利多卡因

 同时有对治疗血流动力学稳定的单形或多形室 速有效，为以下 4 种情况：①心功能正常；②心 功能异常，但为单形室速；③ QT 期间正常；④ 利多卡因并非为首选药物。  可继续用于治疗室颤和室速，由于依据不充分 仅被推荐为未定级药物（不确定类），只作为 其他药物（胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔等） 无效时的第二选择。

 心脏停搏 初始静脉注射1.0-1.5mg/kg，顽 固性VT 或VF酌情再给0.5-0.75mg/kg冲击量， 3-5分钟内给完。总量不超过3mg/kg，只有 在心脏停搏时采用冲击量疗法，对心律转复 成功后是否给予维持用药尚有争议。  尚不能归为Ⅲ级（有害）药物。可有效终止 急性心肌缺血或梗死并发的室性心律失常， 预防性使用并不能降低病死率，故并不建议 对AMI患者常规预防性使用。

胺碘酮

持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无 效后，建议使用胺碘酮，不支持在低温时使用 胺碘酮。 胺碘酮的应用应置于利多卡因之上，广谱、高 效、安全，被指南列为抢救室颤和无脉性室速 的规范程序中的首选用药；患者有心功能不全 时，为首选；用于房性和室性心律失常。

可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT或不明 起源的多种复杂心动过速。 可作为顽固性PSVT、房性心动过速电转复的辅 助措施，以及AF的药物转复方法。 可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心 室率。

给药方法

先静推150mg/10min，后按1mg/min持续静 滴6小时，再减至0.5mg/min，对再发或持续性 心律失常，必要时可以重复给药150mg。一般建 议每日最大剂量不超过2g。心脏停搏患者如为 VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20-30ml 葡萄糖内快速推注，可重复给药150mg。

主要不良反应

低血压和心动过缓。常与给药的量 和速度有关，预防的方法可减慢给药 速度，若已出现临床症状，可通过补液， 给予加压素，改变时相剂或临时 起搏。

阿托品

可以增加心搏骤停患者 ROSC 和存活率。心搏骤 停和缓慢性无脉电活动时使用剂量 1.0mg

静脉注 射； 若持续性心搏骤停，或仍为缓慢心律失常，在 3 5min 内重复给药 0.5-1mg ， 3mg 可导致全迷走神 经阻断， <0.5mg

产生反常的拟副交感神经作用， 反而减慢心率； 急性心肌梗死慎用

CPR同时溶栓

心搏骤停，AMI+PE占50% 实验研究溶栓能改善血液灌流增加，ROSC存活 增加 2005年研究资料显示，CPR时溶栓未增加出血 并发症 溶栓得益大于出血风险

复苏后的某些问题

血气分析：静脉血 pH 和二氧化碳分压（ PCO 2 ） 比动脉血气更能反映组织的实际变化。 血糖 :CPR 后常监测血糖变化，高血糖症时应静脉 输胰岛素予以控制，机械通气的患者血糖应控制 在 4.4-6.6mmol/L 。治疗可以诱导血糖升高。

复苏后的某些问题

碱性药物应用： 无证据表明血pH低将影响除颤能力、循环 自动恢复能力以及短期预后。 不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。 先前存在代谢性酸中毒、高钾血症或苯巴 比妥过量，碳酸氢盐是有益的。碳酸氢钠初始 剂量为1mmol/kg。

复苏后的某些问题

亚低温治疗：对ROSC却无意识而血流动力学 稳定的患者应予32-34℃低温治疗，在12-24h 内可能是有益的。4℃生理盐水（30ml/kg）是 降温的最简单方法。复温时要缓慢，严格避免 高热，出现高热可考虑给予退热药物，物理降 温 。

复苏后的某些问题

镇静和麻醉：复苏后即行镇静治疗可能是 有益的，但应在12-24h内撤除。阿片引起的呼 吸功能障碍患者事业纳洛酮可在几分钟即逆转 其作用，从而改善对呼吸的抑制作用。 补液治疗：室颤导致的不提倡补液，低血 容量导致的可补液。

复苏后的某些问题

体表起搏：可视为ACLS的手段之一 复苏后心血管处理注意问题：①多巴酚丁胺、 氨利农、米利家对复苏后期有益，但应慎用； ②多巴酚丁胺剂量不宜过大；③复苏后心功能 不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用 血管收缩剂。

脑复苏

大脑对缺氧的耐受性很差，基础生命支持后， 持续性植物状态（PVS）病人的患病人数不断 上升。美国约有1-2万名成人，0.4-1万名儿童 处于PVS。我过至少不低于以上数字。 CPCR的最终目的是脑复苏，复苏早期就应严密 监测脑功能并采取积极的复苏措施。 脑复苏已成为CPCR的主要难点和研究热点

脑复苏

体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。 血流动力学平稳者，心搏骤停后自发产生的轻度 低温（33℃- 34℃ ）无须积极地复温治疗，轻 度低温可能会有益于神经系统功能的恢复。 体温正常者是否应积极地降温目前正在观察中， 但复苏后不要过于积极去诱导产生低温。 心搏骤停后高代谢状态导致的发热，应积极采取 降温退热治疗。

特 殊 情 况 下 的 心 肺 复 苏

致命性过敏反应的急救 1.

侯、声带水肿及咽后壁肿胀患者适合早期 选择气管内插管，如果呼吸功能障碍应立即 气管插管。

2.

如果发生插管延误，患者会在短时间内出现病情 恶化，尝试插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道出 血，最终将导致患者发生医源性窒息；此时可考虑 使用纤维支气管镜插管，粗针头环甲膜穿刺通气等 通气方式。环甲膜切开适于颈部弥漫肿胀的患者。 过敏导致的心搏骤停，抢救的关键是提供足够 的血容量和通气。

致命性过敏反应的 急 救 循环支持 采用快速输液及血管加压药维持血压 1.

大剂量注射肾上腺素：常规用法 2.

3.

1mg→3mg→5mg，重复使用间隔为3分钟； 静注抗组胺药：应用资料少，但有理由相信 无不良作用； 皮质醇治疗：复苏时无效，复苏后恢复期有 效；

4 国际心肺复苏联盟推荐附加的抢救措 施： 加用阿托品、经皮心脏起搏； 5 要求延长心肺复苏时间； 6 过敏常发生在青年人，因既往心血管系统健 康，要求迅速纠正血管扩张引起的低容量。

需要特别注意的问题

要求到达现场后，不管是否有用和患者心跳 停止前的愿望如何，都必须展开复苏抢救。 对需持续CPR者转运是无效的，应就地宣告 死亡，并开始生存者支持计划。

新指南帮助我们达到 最终目的

时刻准备着，当灾难要提早结束某些 生命时，我们能使他们复生，并享受更 长的高质量生活。

中国心肺复苏关注的问题

一.应该特别重视心肺复苏 1.国际规范化培训和逐级普及 2.BLS应成为执业医师的基本资质 3.名词概念的准确含义与理解

中国心肺复苏关注的问题

二.电除颤在心肺复苏中的作用 1.电除颤的意义及现状 2.与CPR的相互作用 3.除颤能量与效益

中国心肺复苏关注的问题

三.血管加压素作用的研究 1.对肾上腺素和血管加压素的新认识 2.能否替代肾上腺素