Transcript 心搏骤停和心肺脑复苏第二临床护理教研室

心搏骤停和心肺脑复苏
第二临床护理教研室
1
心搏骤停(cardiac arrest)
 是指患者的心脏正常或无重大病
变的情况下，受到严重的打击，
致使心脏突然停搏，有效泵血功
能消失，引起全身严重缺氧、缺
血。
2
猝死
 指突然的、没有意料到的、迅速
的、自然死亡。
 WHO规定：从发病到死亡不超
过6小时。
 对象：平素健康的人、病情稳定
者、病情正在改善者。
3
第一节
概
述
4
1
原因
心源性
心跳骤停
非心源性
心跳骤停
5
（一）心源性原因
 1.冠心病：是成人心搏骤停的主
要病因。
 男女比例为3～4:1
 其中70％死于医院外。
 冠心病猝死10％死于发病后15分
钟内；30％死于发病后15分钟至
2小时。
6
 2.心肌病变：急性病毒性心肌炎
及原发性心肌病常并发室性心动
过速或严重的房室传导阻滞，易
导致心搏骤停。
 3.主动脉疾病：主动脉瘤破裂、
夹层动脉瘤、主动脉发育异常，
如马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄。
7
（二）非心源性原因
1.突然的意外事故
窒息、严重颅脑创伤
• 药物中毒、药物过敏
• 电击、雷击或溺水 、急性中毒
•
2. 麻醉和手术意外
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3.严重电解质与酸碱平衡失调
 严重低钾和高血钾
 严重高血钙可致传导阻滞、室性
心律失常甚至发生室颤。
 严重高血镁也可引起心脏停搏。
 酸中毒时心肌收缩力，又使血钾
增高，也可发生心搏骤停。
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二、心搏骤停的类型
（一）心室颤动
（二）心室静止
（三）电—机械分离
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（一）心室颤动
 又称室颤，占心搏骤停的80%。
 表现：心室肌发生不协调、快速
而紊乱的连续颤动。心电图表现
QRS波群消失，代以连续而快慢
不规则、振幅不一的心室颤动波，
频率为200～400次/分。
11
 粗颤：颤动波波幅高并且频率快，
较容易复律；
 细颤：波幅低并且频率慢，则复
律可能性小，多为心脏停顿的先
兆。
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（二）心室静止
 心电图：完全无心室活动波，
呈平线或仅见房性P波。
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（三）电—机械分离
 心电图：缓慢(20～30次/分钟)、
矮小、宽大畸形的心室自主节律，
但无心搏出量，即使采用心脏起
搏，也常不能获得效果，为死亡
率极高的一种心电图表现，易被
误认为心脏仍在跳动。
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临床表现和诊断标准
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（一）临床表现
 1.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。
 2.脉搏扪不到，血压测不出。
 3.心音消失。
 4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，
多发生在心搏骤停后30秒内。
 5.瞳孔散大。
 6.面色苍白伴青紫。
16
2
诊断
意识丧失
大动脉
搏动消失
17
 根据2000年8月15日美国心脏协会
（AHA）在国际权威《循环》杂志
上颁布的最新心肺复苏（CPR）与
心血管急救（ECC）指南2000中规
定：鉴于脉搏判断的难度，对非专
业人员不再要求判断脉搏，而是要
求检查循环体征：给人工呼吸并评
价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以
及对急救通气后的运动反应。当然
对专业人士仍要求检查脉搏，以确
认循环状况。
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心搏骤停后的病理生理特点
 心肌和肾小管：不可逆的无氧缺
血损伤阈值约30分钟。
 肝细胞：可以支持无氧缺血状态
约1～2小时。
 大脑：4～6分钟，小脑10～15
分钟，延髓20～30分钟。
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第二节
心肺脑复苏的起源与发展
20
一、心肺脑复苏概念的形成
 复苏术：对危重患者处于濒死阶
段的抢救性医疗措施。
 心搏骤停的抢救，人们在50年代
和60年代期间逐步形成现代心肺
复苏方法.
 1956年Zoll提出了体外电击除
颤法。
21
 1958年美国Peter
Safar发明了
口对口人工呼吸法。
 1960年Kouwenhoven氏首先创
立并倡导“不开胸心脏按压术”，
发表了第一篇有关胸外心脏按压
的文章，被称为心肺复苏的里程
碑。开创了以胸外心脏按压为基
础的心肺复苏术（CPR）。
22
胸外心
脏按压
CPR三大要素
口对口
呼吸法
体外电
击除颤法
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二、心肺脑复苏理论的发展
 医学专业人员学习CPCR和实践已
有40多年的历史。AHA1974年开始
制定了心肺复苏指南，并在医学发
展的进程中逐步完善CPCR的内容，
分别于1980、1986和1992年多次修
订再版，并将其应用于CPCR主要
机构和高等急救培训教程，为救助
者和急救人员提供了有效、科学的
救治建议，指导挽救了更多的心血
管急症患者。
24
 2005年11月，美国心脏协会（AHA）
正式公布了2005年新版高级心脏复
苏指南。新版指南不仅强调了基本
生命支持（BLS）对提高病人心脏
复苏成功率的重要性，而且针对胸
腔挤压与人工通气比率，以及电除
颤技术要求等内容也作了重要的修
改和说明，对复苏后病人脑功能的
评估及采用降温的方式来保障脑功
能的恢复也有了新的建议。
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（一）三阶段九步骤法
1.基本生命支持期（BLS）
2.进一步生命支持期
（ALS）
3.长期生命支持期（PLS）
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1.基本生命支持期（BLS）
 是指紧急供氧期。（现场心肺复
苏术，CPR技术）
 A—Airway，开放气道
 B—Breathing，呼吸支持
 C—Circulation，循环支持
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2.进一步生命支持期(ALS)
 也称高级生命支持。是指在BLS
基础上应用辅助设备、技术等恢
复自主呼吸和循环期。
 D—drug，给药
 E—Electrocardiograph，心电图
 F—Fibrillation
treatment，除颤
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3.长期生命支持期（PLS）
 也称持续生命支持，是指长期复
苏的复苏后强化护理。
 G—Gauging，估计可治性、判
断死因
 H—Human mentation，保持和
恢复人的智能活动
 I—Intensive care，强化监护。
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（二）CAB顺序
 在三阶段九步骤法的基础上，有
人提出将ABC改为CAB，即主
张对于心搏骤停患者，复苏时首
先进行循环支持。
 理由：P55
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（三）急救生存链
 1990年美国心脏病协会介绍了一
种心搏骤停受害者的治疗模式，
称为“生存链”。概括为四个快
速：
 ①快速求救：“第一目击者”具
有识别心搏骤停的基本知识并及
时求救。
31
 ②快速心肺复苏（Early
CPR）：
经徒手CPR培训者即能维持受害
者起码的循环状况，直至实行电
除颤。
 实验及临床研究表明，四个早期
环节中最为重要的一环是早期除
颤。
32
 ③快速电击除颤
（Early defibrillation）：尽可能
快地给受害者实施除颤。
 ④快速高级生命支持：尽早提供
呼吸支持、血管活性药物使用及
生命监护等医疗支持。
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（四）A－B－C－D思考模式
 强调A－B－C－D的重要性。
 所谓A－B－C－D是明确抢救中
有序的程序。
 分初次A－B－C－D和再次A－
B－C－D 。
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初次A－B－C－D
 A—airway
 A1评估意识
 A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L。
look—看胸廓有否起伏。
listen—听呼吸气体声音
feel—感觉呼吸气流
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 B—Breathing，给予正压呼吸
 C—Circulation，胸外心脏按压
Defibrillation——电击除颤
36
再次A－B－C－D
 A—airway，尽快给予呼吸道器材。
 B—Breathing，尽快给予有效通气
和给氧量。
 C—Circulation，建立静脉通路，
确认心律失常的种类及心电监护，
给予合适的治疗。
 D－differential diagnosis,寻找原
因，鉴别诊断并立即处理。
37
第三节
CPCR的一般程序和方法
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39
40
41
42
43
一、 基本生命支持
 在患者发病现场进行的徒手心肺复
苏技术。（CPR）
 基础生命支持（BLS）又称初期复
苏处理或现场急救。
 主要目的：是向心、脑及全身重要
器官供氧，延长机体耐受临床死亡
时间
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BLS基本步骤
判断
呼救
D
体位
A
C
B
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1.判 断
意识丧失
大动脉搏动消失
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意识丧失
 摇动病人肩部，并大声呼叫。
 手指掐压人中、合谷穴5秒，无
反应
意识丧失。
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大动脉搏动消失－颈动脉
 颈动脉位置：气管与胸锁乳突肌
之间凹陷处。
 方法：食中指并拢，置于患者喉
结处，向一侧滑动至胸锁乳突肌
前缘凹陷处。
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复苏五不要
 对可疑病例不要犹豫，不要等专家
指导或请求心电。不要反复听心音。
 不要依赖瞳孔做判断依据。
 就地抢救，不要随意移动病人。
 不要随意中断心脏按压。
 对于只有2个抢救者时，不要先准备
其他抢救物品。
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2.启动急救医疗服务系统
 一旦判定患者意识丧失，无论能
否肯定有无循环，急救人员都应
立即实施心肺复苏。同时立即呼
救。
 呼喊附近的人参与急救或帮助拨
打当地的急救电话。
50
3.放置复苏体位
复苏体位 ：患者仰卧在硬质平面，
头不可高于胸部，且头颈部应与躯
干始终保持在同一个轴面上，双上
肢置于身体两侧，解开衣领和腰带。
 如果患者面朝下时，应将患者整体
翻转，即头、肩、躯干同时转动 。
51
整体翻转
52
恢复体位
 对无反应，但已有呼吸和循环体
征的患者，应采取恢复体位。如
患者继续取仰卧位，患者的舌体、
粘液、呕吐物有可能梗阻气道，
采取侧卧位。
53
采取体位的一般原则P57
患者尽量取正侧位；
体位应该稳定；
避免胸部受压影响呼吸；
54
 怀疑有颈部脊髓损伤者应采取仰
卧位；
 易于观察通气情况和气道管理；
 体位本身不应造成患者进一步损
伤。
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急救者位置
 一个急救者：位于患者一侧，肩颈
水平。
 两个急救者：两人分为两侧。
o 一人位于头部水平负责人工通气；
o 一人位于胸部水平负责胸外按压。
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一
人
抢
救
位
置
57
一
人
操
作
示
意
图
58
双人同侧抢救示意图
59
4.开放气道——A
 清除患者口中的异物和呕吐物。
 解除舌后缀。（下页）
 开放气道后
有呼吸
相应治疗
判断呼吸情况
无呼吸
做2次人工呼吸，
判断循环是否
恢复
60
判断呼吸方法
 前提：开放气道
看：观察胸部有无起伏动作。
听：将耳朵贴近患者的口鼻附近
听有无气流呼出的声音。
感觉：有无气息。
 判断及评价时间：<10秒。
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看
听
感
觉
判
断
呼
吸
62
舌后缀
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解除舌后缀的方法
 抬颈压额法：禁用于头颈外伤者
 举颏压额法：
 双手抬颌法：适用于头颈外伤者。
头部后仰程度：下颌角与耳垂连
线和地面垂直。
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抬
颈
压
额
法
65
举颏压额法
66
举颏压额法
67
举
颏
压
额
法
68
5.人工呼吸——B

概念：是用人工方法（手法或
机械）借外力来推动肺、膈肌或
胸廓的活动，使气体被动进入或
排出肺脏，以保证机体氧的供给
和二氧化碳排出。
69
口对口人工呼吸
 前提：确保气道通畅
 捏住患者的鼻孔，防止漏气。
 急救者用口唇把患者的口全罩住，
呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应
持续2秒以上，确保呼吸时胸廓起伏，
 通气频率：成人10～12次/min。儿
童（1～8岁）20次/分。
 量：700～1000ml/次
70
口
对
口
人
工
呼
吸
71
6.循环支持-C
72
1.心前区捶击
 方法：右手松握空心拳，小鱼际肌
侧朝向患者胸壁
 距离和部位：20-25cm，垂直向下捶
击心前区，即胸骨下段。
 次数：1～2次，力量中等。
 观察心电图变化，如无变化，应立
即行胸外心脏按压和人工呼吸。
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 注意事项
 1.捶击不宜反复进行，最多不
超过两次。
 2.捶击时用力不宜过猛。
 3.婴幼儿禁用。
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2.胸外心脏按压
 概念：指持续而有节律地按压胸
骨下段，使心脏在胸壁和脊柱之
间受到挤压而排血的方法。
 按压原理： 心泵学说
胸泵学说
75
确定按压部位的方法
 剑突切迹上二横指。
 定位：救护者靠近患者足侧的手（A）
示指和中指沿患者肋弓下缘上移至
胸骨下切迹，并将中指定位在此处。
将另一手(B)的示指紧靠A手示指，
用A手的掌根（与患者胸骨长轴一致）
紧靠B手的示指放在患者胸骨上，该
处即为胸骨中、下1/3交界处。
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 按压部位：胸骨中、下1/3交界
处
 按压频率：100次/分
 按压深度：3.5～5cm
 按压与呼吸比例：15：2
 气管插管后按压呼吸比例：5：1
77
78
79
按压姿势要点
注意肘关节伸直
双肩位于双手的正上方
手指不应加压于患者胸部
按压放松期，操作者不加任何压
力，但手掌根仍置于胸骨中下半
部，不离开胸壁，以免移位。
80
81
双肩位于
双手的正
上方
82
肘关节伸直
83
按
压
常
见
错
误
84
注意事项
按压部位要准确。
按压力要均匀适度。
按压姿势要正确。
患者头部应适当放低。
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 在气道建立前 ，无论是单人
或是双人CPR，按压/通气均
要求15:2。
 双人CPR：
 一人实施胸外心脏按压
 另一人进行人工通气 ，保持
气道通畅，并监测颈动脉搏
动，评价按压效果。
86
胸外心脏按压有效的指标
每当按压时可摸到颈动脉
搏动。
肱动脉收缩压8.00kPa
（60mmHg）
87
7.电击除颤－Defibrillation
 电极板位置：
 胸骨右缘锁骨下方，
 左乳头的外侧
88
 能量：成人首次200J，最高
360J。
 操作步骤：
选择能量
充电
放电。
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注意事项
电极板涂好导电膏或包上浇有生理盐水
的纱布。
 电极板放的位置准确，牢固按压电极板。
 电击时，任何人不得接触患者及病床，
以免触电。可以喊口令：“你让开，我
让开，大家都让开，电击。”
 反复多次除颤可引起局部皮肤灼伤，可
局部涂用蓝油精。

90
婴儿及儿童CPR要点
 判断婴儿意识：手拍击其足根或掐
合谷穴，不哭
意识丧失。
 肱动脉：上臂内侧，肘和肩之间
 口对口鼻人工呼吸法。婴儿头不可
过度后仰。
 按压部位：两乳头连线与胸骨正中
线交点下一横指处
91
 按压深度：2cm左右。
 按压力度：2～3个手指。
 频率：>100次/分.
 按压和呼吸比例：5：1
92
二、高级生命支持
 ALS主要是在BLS基础上，应用
辅助设备及特殊技术，建立和维
持有效的通气和血液循环，识别
及治疗心律失常，建立有效的静
脉通路，改善并保持心肺功能及
治疗原发疾病。
 一般在医疗单位中进行。
93
（一）用辅助设备控制气道－A
 口咽气道、鼻咽气道。
 气管插管
 气管造口术
94
一次性
使用口
咽通气
管
95
（二）氧疗和人工通气-B
 简易人工呼吸器
 给氧：氧流量12～15L/min.
 FiO2:只用呼吸囊无氧连接：21
％；
 有氧气设备：90～100％
96
简易人工呼吸器
97
简易呼吸器
供病人呼吸衰
竭、呼吸骤停
时急救用。可
用空气或空气
和氧气作间歇
正压人工呼吸
和辅助呼吸。
规格：成人、
小儿、婴儿。
98
（三）心脏循环支持－C
电击除颤
心电监护
建立静脉通路
药物治疗
99
药物治疗
 肾上腺素仍是首选药物
。
 经典用法：
 静脉：1mg，iv,3～5min一次。
如不成功则2～5mg/次
或1－3－5mg递增。
 气管给药：2～2.5mg/次。
100
给药途径
静脉给药：首选建立周围静
脉(肘前或颈外静脉)通道，或
经肘静脉插管到中心静脉。
气管给药：只适用于完成气
管插管者。药液必须稀释成
10ml/次。
101
（四）寻找病因明确诊断-D
有专家将引起心搏骤停的
原因用英文单词的头一个
字母归纳为6“H”和6“T”。
102
6－H
 hypovolemia(低血容量)
 hypoxia(低氧血症)、
 hypo/hyperthermia(低/高温)、
 hypo/hyper
electrolytes(电解质升
高/降低)、
 hypo/hyper glycemia( 低 / 高 糖 血
症)、
 Hydrogenion－acidosis( 酸 中 毒 ) ；
103
6－T
 trauma(创伤)
 tension
pneumothorax(张 力 性 气
胸)、
 thrombosis lungs(肺栓塞)、
 thrombosis heart (心脏栓塞)、
 tamponade cardiac(心包填塞)、
 tablets(药物过量)。
104
三、持续生命支持
 PLS的重点：脑保护、脑复苏及
复苏后疾病的防治。
 严密监测心、肺、肝、肾、凝血
及消化器官的功能，一旦发现异
常立即采取有针对性的治疗。
105
脑复苏治疗措施
 维持血压于正常或稍高于正常水
平。
 呼吸管理：及早加压给氧，以纠
正低氧血症。
 降温
 脑复苏药物的应用
106
降
温
 降温开始时间：产生脑细胞损害
和脑水肿的关键性时刻，是循环
停止后的最初5分钟。因此降温
时间越早越好，争取在抢救开始
后5分钟内用冰帽降温。
107
降温深度
体温（肛表或鼻腔温度）
亚冬眠（35℃）或
冬眠（32℃）水平
脑组织温度降至28℃
108
降温持续时间
 持续时间根据病情决定，一般需2～
3天，严重者可能要1周以上。为了
防止复温后脑水肿反复和脑耗氧量
增加而加重脑损害，故降温持续至
中枢神经系统皮层功能开始恢复，
即以听觉恢复为指标，然后逐步停
止降温，让体温自动缓慢上升，绝
不能复温过快，一般每24小时体温
提升1～2℃为宜。
109
降温方法
 物理降温：颈部、前额、腋下、
腹股沟应用冰袋。必须在头部
放置冰帽。
 药物降温：应用冬眠药物。
 物理降温必须和药物降温同时
进行。
110
降温护理要点
 ①及早降温
 ②深度要够：头部要求28℃，肛门
要求34-32℃。
 ③持续时间要长
 ④降温过程要平稳
 ⑤逐渐升温：先自下而上撤冰袋，
保持每24h体温上升1-2℃为宜。
111
脑复苏药物的应用
 1.冬眠药物：主要目的在于消除低温
引起的寒战，解除低温时的血管痉
挛，改善循环血流灌注和辅助物理
降温。
 选用冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg、非
那根50mg、冬眠灵50mg）
 Ⅳ号（哌替啶100mg、非那根50mg、
乙酰普马嗪20mg）分次肌注或静滴。
112
2.脱水剂
 常用药速尿或20%甘露醇、50%
葡萄糖。
 20%甘露醇250 ml静脉注射或快
速静滴，30分钟滴完；
 速尿20 mg 静脉注射，视病情重
复使用。
113
 3.激素的应用：地塞米松常为
首选药物。
 4.促进脑细胞代谢药物的应用：
ATP可供应脑细胞能量，恢复
钠泵功能，有利于减轻脑水肿。
葡萄糖为脑获得能量的主要来
源。此外辅酶A、细胞色素C、
多种维生素等与脑代谢有关的
药物均可应用。
114
心肺脑复苏有效的指征
 1.瞳孔由大变小，对光反应恢复。
 2.脑组织功能开始恢复的迹象
①患者开始挣扎
②肌张力增加
115
③吞咽动作出现
④自主呼吸恢复
3.心电图：自主心跳恢复。
4.发绀消退。
116
终止心肺复苏的指征
（一）复苏成功，转入下
一阶段治疗。
（二）复苏失败
心脏死亡
脑死亡
117
1.心脏死亡
 CPCR30分钟后，出现下列情形者：
 ①瞳孔散大或固定：
 ②对光反射消失；
 ③呼吸仍未恢复；
 ④深反射活动消失；
 ⑤心电图成直线。
118
2.脑死亡
 目前尚无明确的“脑死亡”诊断
标准，故需慎重执行，以避免不
必要的医疗纠纷。即使脑死亡明
确，在我国出于伦理学方面的原
因，也应征求患者家属意见方可
执行。
119
关于脑死亡
 指以脑干或脑干以上中枢神经系统
永久性地丧失功能为参照系而宣布
死亡的标准。
 脑死亡有别于“植物人”，“植物
人”脑干功能是正常的，昏迷只是
由于大脑皮层受到严重损害或处于
突然抑制状态，病人可以有自主呼
吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则
无自主呼吸，是永久、不可逆性的。
120
 中国以往临床经验判断死亡的标准
是心脏停止跳动，自主呼吸消失，
血压为零。随着医学科技的发展，
病人的心跳、呼吸、血压等生命体
征都可以通过一系列药物和先进设
备加以逆转或长期维持。但是如果
脑干发生结构性损伤破坏，无论采
取何种医疗手段最终发展为心脏死
亡。因此，与心脏死亡相比，脑死
亡显得更为科学，标准更可靠。
121