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神经外科手术围术期容量治疗
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段， 是
维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病
人疾病治疗的基础。
液体输注种类、量和速度因患者的身体状况、所
患疾病以及体内水、电解质的平衡状态各异而不同
。
液体治疗的主要目的
维持机体有效循环血容量；
保证组织、器官必需的氧供；
维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡；
作为多数临床治疗用药的载体 。
体液的生理基础
体液是指人体各种细胞内外的水溶液。
体液量可因年龄、性别、胖瘦不同而发生变化：
成年男性的体液总量约占体重的60%，
成年女性约为体重的50% ，
婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％，
肥胖病人及女性因脂肪多，体液量相对较少。
体液组成
全身体液量约占总体重的60% ，


细胞外液 (20%总体重)

间质液 (15%总体重)

血管内液(5%总体重)

分泌液 (脑脊液等)
细胞内液 (40%总体重)
组织间液能迅速地和血管内
液体或细胞内液进行交换，
取得平衡，在维持机体的水
和电解质平衡上起着重要的
作用，故又称为功能性细胞
外液
体液组成
体重 70 公斤男性患者体液分布 (57%水)
间质液
全身体液量
共计42 L
11L
细胞外液 14 L
血管内液 (血浆) 3L
细胞内液 28 L,其中红细胞 2L
体液分布
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
摄入
3
丢失
10
30
血浆
细胞外液
细胞内液
体液组成成分
体液是以水作溶剂、以电解质和非电解质为溶质的
溶液
250
mmol/l
200
150
100
50
0
Na
K
Ca & Mg
Other +
Cl
HCO3
Proteins
Other -
体液的渗透平衡
渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要
因素。
胶体渗透压：是由分子量大于30,000的溶质所产
生的渗透压。由所有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、
纤维蛋白原等）产生，其中白蛋白是维持细胞外
液胶体渗透压的主要物质。胶体渗透压占血浆总
渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却
起很大作用，可支配Starling力。
Starling定律
血浆胶体渗透压在体内总的渗透压中所占比例虽微不足道，
但在调节血管内及组织间液水的分布上却起着重要作用。
Starling公式根据液体静力压及胶体渗透压的变化，说明了水分
在血管内及组织间的移动规律：
Q = KS [（Pc – Pi）-σ（πc –πi）] ( 3 )
Q为毛细血管腔和间质周围移动的液体量（即液体滤过率）；
K为膜的滤过系数；S为毛细血管膜的表面积；Pc为毛细血管腔
流体静压；Pi为血管周围（组织间液）流体静压；σ为反映系
数，πc为毛细血管血浆的胶体渗透压；πi组织间液的胶体渗透
压。
根据Starling定律：
体液在血管内外的移动是由静水压和胶体
渗透压相互作用的结果
液体的跨膜移动
--脑以外组织
小结：
水、电解质的跨毛细血管壁移动的速度和量取决于毛
细血管的通透性、毛细血管内外胶体渗透压差和晶体渗透
压差。
正常情况下，脑以外的毛细血管对水和晶体物质的通
过没有明显的选择性，水和无机离子可以自由地出入血管。
血浆胶体渗透压对于维持正常血容量起着重要的作用。
液体的跨膜移动
--毛细血管与脑之间
血脑屏障（blood
brain barrier,BBB） ：在脑
部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质
和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障 ，它严
格限制血管与脑组织间的分子扩散。
液体的跨膜移动
--毛细血管与脑之间
血脑屏障的作用
内皮细胞结构密集，其间的有效孔径约为0.7nm，
水可以自由通过（半平衡期为3 分钟），而对
Na+ 、K+ 等的通过具有相当大的阻碍作用（Na+
的半平衡期为1－4 小时），对甘露醇、白蛋白则
完全阻止通过。所以，对BBB来讲，一些晶体物
质（Na+、K+、Cl-等）和胶体物质均为“有效”
渗透分子。
液体治疗
神经外科手术围术期液体治疗的目的是：
稳定血流动力学和脑灌注压，减轻或预防脑水肿
保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)。
液体治疗
液体治疗的原则：
不但要考虑脑的局部，而且要顾全到全身。
不但要减轻或不加重脑水肿，而且要保证有效
循环血量和组织灌注。
围手术期液体量的估算
生理需要量
术前累计缺失量
＋
1 kcal能量消耗需
散失1ml水分
1~10kg:4ml/kg/hr
11~20kg:2ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
术中液体损失量
＋
小手术:4ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
其它：第三间隙转
移量 、麻醉导致血
管扩张补充量 、围
术期失血量
＋
？
输液需要 与 输液种类
基础维持量
晶体
术前累计缺失量
晶体
第三间隙转移量
晶体
血管扩张补偿量
胶体？
失血量
血管活性药物
胶体、红细胞、血浆……
治疗液体的选择
晶体溶液
生理盐水
乳酸林格氏液
醋酸林格氏液
胶体
白蛋白
血浆蛋白成分
明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)
羟乙基淀粉
低分子右旋糖苷
全血
晶体液






真实溶液
跨半透膜自由分布
血浆扩容< 输入的容量
快速排除体外
扩充细胞外液:扩充血浆  4:1
扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
细胞外间隙扩容剂
血浆扩容作用有限
维持尿量
降低血浆胶体渗透压
电解质含量范围
价格便宜!
等张胶体液

大颗粒混悬液

总体局限在血管内

等容量扩充血容量

体内排除取决于分子大小

渗透效应依赖于胶体颗粒数

渗透效应持续时间212小时
晶体液或胶体液?

胶体液优点:
血管内间隙扩容剂
等容扩容
快速复苏
维持胶体渗透压
组织水肿轻
肺水肿轻

胶体液缺点:
影响凝血功能
电解质含量不同
半衰期不同
不良反应
价格贵!
乳酸钠林格氏液




含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5
mmol Ca++、乳酸 28mmol
内含的钙可能会使血液凝固
渗透浓度 = 273 mOsm/l
乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化
为HCO3-
林格氏液与盐水





两种液体无本质差别
盐水引起钠和酸负荷
当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起
类似的问题
林格氏液中钠含量及渗透浓度均低
(275mosm/l)
应激导致血浆Na+低
晶体液的主要问题





常常需要大容量输入
大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理
学异常状态
有证据表明增加脑水肿
生理盐水
 高钠血症和酸中毒
林格氏液
 低钠血症和碱中毒
高张盐水 (7.5%)






容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l)
小容量复苏
减少心肺复苏中的脑无－再灌流
 Fischer M Resuscitation 1996
减少头部损伤后脑水肿
 Sheikh AA Crit.Care Med. 1996
有效作用仅持续有限的一段时间
 Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996
逆转由创伤所引起的免疫抑制
 Coimbra R J.Surg.Res. 1996
胶体液种类




各种血浆蛋白溶液
明胶类
右旋糖酐类
淀粉类
来源于血浆的各种胶体



血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)
 仅用于凝血障碍
白蛋白
血浆蛋白溶液/稳定人血清
明胶类





中分子量
28 ~ 35 kDa
作用时间短
2 ~ 4 hours
对凝血功能干扰最小
显著的过敏风险
海脉素 > 佳乐施
右旋糖酐类






分子量 40 ~ 70 kDa
作用时间延长
改善微循环
显著损害凝血功能
过敏样反应风险小
肾功能不全风险
淀粉类





分子量范围
70 ~ 450 kDa
决定特性
长到非常长的作用时间
可能会改善微循环和内皮细胞功能
对凝血功能有轻到中度的影响
过敏样反应风险最小
淀粉类




体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级
体内 分子量决定副作用
体内 分子量低
 良好的容量效应
 最少的并发症
目前可供临床使用的最佳胶体
小结



明胶类
 短时扩容效应
对凝血功能影响最小
没有用量限制
右旋糖酐类
 中时扩容效应
显著抑制凝血功能
右旋糖酐40对肾功能影响
用量限制15ml/kg/24hr
淀粉类
 短到长时扩容效应
对凝血功能有最小到中度的影响
用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)
神经外科麻醉液体治疗原则
在维持正常血管内容量的前提下，保持恰当的高渗
状态。
避免过分严格限制液体而导致的低血容量，以免出
现低血压和CBF减少。
避免血容量过多，以免引起高血压和脑水肿
特殊状态的液体治疗
血脑屏障破坏病人的输液 ：
BBB破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从
血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿 。
破坏BBB的因素有：
颅内肿瘤 、长时间低氧（6～12小时） 、严重高
血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤脱水利
尿药 等
特殊状态的液体治疗
血脑屏障破坏病人的液体治疗原则：
适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑灌
注压。液体选择胶体和等渗晶体液 ，禁用低渗液。
限制使用含糖溶液 ，以免加重神经元的损害
特殊状态的液体治疗
颅内高压的补液
对重度颅内压增高病人的补液需慎重，原则为：
应适当限制输入水量，一般每日约1500～2000 ml，每24小时尿量
应保持600 ml以上。输入水分过多容易加重脑水肿；过分限制输水量
或反复应用脱水药可引起重度脱水，都应避免。
限制输入5%～10%葡萄糖溶液，因其在细胞外液与脑脊液和细胞
之间形成渗透压梯度，使水分进入脑细胞，造成水中毒，使颅内压增
高
禁用10%～20%右旋糖酐，它使未损伤的脑组织水分增多、颅内压
增高；在损伤的脑组织中右旋糖酐溢至细胞间液，加重脑水肿。
不单独输入无盐溶液，以5%葡萄糖生理盐水，或Ringer液加等量
10%的葡萄糖为宜，以减少钠和葡萄糖的输入为原则。