Transcript 血管内液
晶体液与胶体液 开普敦大学麻醉科 M.F.M. James 体液组成 • 水份约占总体重的60% • 细胞外液 (20%总体重) – 间质液 (15%总体重) – 血管内液 (5%总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等) • 细胞内液 (40%总体重) 体液分布 • 体重 70 公斤男子 (57%水) • 共计42升水 – 细胞外液 14 升 (20%体重) » 间质液 ~ 11.2升 » 血管内液 (血浆) ~ 2.8升 – 细胞内液 28 升 (40%体重) » 红细胞 ~ 2升 体液分布 100% 90% 80% 70% 60% 摄入 3 丢失 10 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30 血浆 细胞外液 细胞内液 体液组成成分 250 细胞内液 200 mmol/l 血浆 150 100 50 0 Na K 间质液 Ca & Mg Other + Cl HCO3 Proteins Other - 容积渗克分子浓度 • • • • 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 – [阳离子]2 +葡萄糖+尿素 – [140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 – 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小 容积渗克分子浓度 正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295 • 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。 • (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度) (康拉迪现象) 胶体渗透压 • 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 • 作用小 – 25 mmHg/7.3 bar – 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 • 在某些组织中起关键作用 • 支配Starling力 Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)] 胶体渗透压 • 血管内滞留依赖于: – 分子大小 69kDa – 带电荷 • 较小的分子快速经肾脏滤出 葡萄糖(自由水) 将水加入血管内间隙 扩充总体水分 – 无容量效应 等张晶体液 将晶体液加入血管内间隙 部分扩充血管内和血管外间隙 晶体液 • • • • • • 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 晶体液 • 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 等张胶体液 将等张胶体液加入到血管内间隙 主要扩充血管内间隙 等张胶体液 • • • • • • 大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间212小时 高张溶液 将高张溶液加入到血管内间隙 扩充血管内间隙减少细胞外液 晶体液与胶体液 用于血液稀释 6 5 4 林格氏液 羟乙基淀粉 3 2 1 0 CI Pre CI Post Hankeln ,Crit Care Med, 1989 PVRI Pre PVRI Post tPO2 (mmHg) 组织氧合 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 * * 基础值 血液稀释 Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995 1小时以后 林格氏液 右旋糖酐 相对费用 • 在 Groote Schuur (每升): – 任何晶体液 R10 – 胶体液平均 R100 – 血浆蛋白 R1000 (白蛋白, 血浆蛋白溶液等) 晶体液或胶体液? • 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻 • 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵! 外科手术中的液体治疗 600 血容量改变 500 400 HES 6% Albumin RL 300 200 100 0 on C l o tr rt a St d n E 30 60 min Shoemaker Int J Int Care 1996 90 0 12 0 15 0 18 对输液的反应(CI) 1.6 1.4 CI 改变 1.2 Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Before During Peak 1 hr after 晶体液与胶体液 90年代早期 • 确立了胶体液的地位 • 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等 同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” • Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985 所以什么出错了?? • 由于胶体液与改善生存率无关，同时由 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000 荟萃分析 • n = 1622例病人，26项无混杂因素的临 床验证 • 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 • 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的 绝对危险度增加了7%。 • “用胶体液复苏每100例病人额外增加 4~7例死亡病例” Schierhout & Roberts, BMJ 1998 晶体液与胶体液 系统回顾 • 评估了82份研究报告 • 16份符合入选标准 – (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交 叉、胶体与胶体) • 晶体液: – 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 • 胶体液: – 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐 Choi et al, Crit Care med, 1999 晶体液与胶体液 死亡率 研究份数 病例数 相对危 险指数 总体情况 15 732 0.86 创伤 5 302 0.39 非创伤 10 430 0.98 结果 Choi et al, Crit Care med, 1999 * 95%可信限 0.63~1.17 0.17~0.89 0.70~1.36 晶体液与胶体液 肺水肿 研究份数 病例数 相对危 险指数 总体情况 6 180 1.2 0.41~3.51 创伤 2 86 0.27 0.04~1.70 非创伤 4 94 2.12 0.84~5.34 结果 Choi et al, Crit Care med, 1999 95%可信限 荟萃分析结论 • 由于方法学的限制，不能提出任何符合 循证医学的临床建议。 Choi et al, Crit Care med, 1999 晶体液怎么个好法呢? 生理盐水符合生理吗?? • 化学正常值= 1GMW/L – 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% • 0.9%盐水是等张的吗? – 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l – 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l • 它符合生理学的吗? – pH = 6.35 – 氯离子负荷可引起酸中毒 • 不符合生理的盐水? 林格是谁? • 19世纪一名医生 • 用蛙心作研究 • 研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ = 130mmol/l) – 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、 2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) – 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 – 仍然低张 – 基于蛙血浆 乳酸钠林格氏液 • 含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸 28mmol • 内含的钙可能会使血液凝固 • 渗透浓度 = 273 mOsm/l • 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化 为HCO3- 林格氏液与盐水 • 两种液体无本质差别 • 盐水引起钠和酸负荷 • 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也 会引起类似的问题 • 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) • 应激导致血浆Na+低 晶体液的主要问题 • 常常需要大容量输入 • 大容量输入非生理性溶液可能会引发各 种生理学异常状态 • 有证据表明增加脑水肿 • 生理盐水 – 高钠血症和酸中毒 • 林格氏液 – 低钠血症和碱中毒 高张盐水 (7.5%) • 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) • 小容量复苏 • 减少心肺复苏中的脑无－再灌流 – Fischer M Resuscitation 1996 • 减少头部损伤后脑水肿 – Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 • 有效作用仅持续有限的一段时间 – Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 • 逆转由创伤所引起的免疫抑制 – Coimbra R J.Surg.Res. 1996 胶体液种类 • • • • 各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类 来源于血浆的各种胶体 • 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) – 仅用于凝血障碍 • 白蛋白 • 血浆蛋白溶液/稳定人血清 明胶类 • 中分子量 28 ~ 35 kDa • 作用时间短 • 2 ~ 4 hours • 对凝血功能干扰最小 • 显著的过敏风险 海脉素 > 佳乐施 右旋糖酐类 • • • • • • 分子量 40 ~ 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险 淀粉类 • 分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性 • 长到非常长的作用时间 • 可能会改善微循环和内皮细胞功能 • 对凝血功能有轻到中度的影响 • 过敏样反应风险最小 淀粉类 • 体内 分子量决定于 体外 分子量和取代 级 • 体内 分子量决定副作用 • 体内 分子量低 – 良好的容量效应 – 最少的并发症 • 目前可供临床使用的最佳胶体 总结 • 明胶类 – 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制 • 右旋糖酐类 – 中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr • 淀粉类 – 短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%) 那种液体? • • • • • 争议尚未解决 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 晶体液补充细胞外液 胶体液保留在血管内 根据特定的目的选择特定的液体!