血管内液

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晶体液与胶体液
开普敦大学麻醉科
M.F.M. James
体液组成
• 水份约占总体重的60%
• 细胞外液 (20%总体重)
– 间质液 (15%总体重)
– 血管内液 (5%总体重)
– 分泌液 (脑脊液、房水等)
• 细胞内液 (40%总体重)
体液分布
• 体重 70 公斤男子 (57%水)
• 共计42升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重)
» 间质液 ~ 11.2升
» 血管内液 (血浆) ~ 2.8升
– 细胞内液 28 升 (40%体重)
» 红细胞 ~ 2升
体液分布
100%
90%
80%
70%
60%
摄入
3
丢失
10
50%
40%
30%
20%
10%
0%
30
血浆
细胞外液
细胞内液
体液组成成分
250
细胞内液
200
mmol/l
血浆
150
100
50
0
Na
K
间质液
Ca & Mg
Other +
Cl
HCO3
Proteins
Other -
容积渗克分子浓度
•
•
•
•
用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度
容积渗克分子浓度  渗透颗粒数
注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质
– [阳离子]2 +葡萄糖+尿素
– [140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升
– 但血液是非理想溶液,因此实测渗透压较小
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 =
2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285  295
• 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。
正常毛细血管对蛋白质的通透性极小,因此产
生张力效应。
• (有效渗透浓度,即: 两房室之间渗透梯度)
(康拉迪现象)
胶体渗透压
• 血浆与细胞外液渗透压之间的差值
• 作用小
– 25 mmHg/7.3 bar
– 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
• 在某些组织中起关键作用
• 支配Starling力
Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]
胶体渗透压
• 血管内滞留依赖于:
– 分子大小 69kDa
– 带电荷
• 较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
•
•
•
•
•
•
真实溶液
跨半透膜自由分布
血浆扩容< 输入的容量
快速排除体外
扩充细胞外液:扩充血浆  4:1
扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
•
晶体液:
细胞外间隙扩容剂
血浆扩容作用有限
维持尿量
降低血浆胶体渗透压
电解质含量范围
价格便宜!
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
•
•
•
•
•
•
大颗粒混悬液
总体局限在血管内
等容量扩充血容量
体内排除取决于分子大小
渗透效应依赖于胶体颗粒数
渗透效应持续时间212小时
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
扩充血管内间隙减少细胞外液
晶体液与胶体液
用于血液稀释
6
5
4
林格氏液
羟乙基淀粉
3
2
1
0
CI Pre
CI Post
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
PVRI Pre PVRI Post
tPO2 (mmHg)
组织氧合
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
*
*
基础值
血液稀释
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
1小时以后
林格氏液
右旋糖酐
相对费用
• 在 Groote Schuur (每升):
– 任何晶体液 R10
– 胶体液平均 R100
– 血浆蛋白
R1000
(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)
晶体液或胶体液?
• 胶体液优点:
血管内间隙扩容剂
等容扩容
快速复苏
维持胶体渗透压
组织水肿轻
肺水肿轻
• 胶体液缺点:
影响凝血功能
电解质含量不同
半衰期不同
不良反应
价格贵!
外科手术中的液体治疗
600
血容量改变
500
400
HES 6%
Albumin
RL
300
200
100
0
on
C
l
o
tr
rt
a
St
d
n
E
30
60
min
Shoemaker Int J Int Care 1996
90
0
12
0
15
0
18
对输液的反应(CI)
1.6
1.4
CI 改变
1.2
Blood
Albumin
Dextran 70
Dextran 40
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Before
During
Peak
1 hr after
晶体液与胶体液
90年代早期
• 确立了胶体液的地位
• 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等
同于
肺水肿增加
脑水肿增加
“晶体液时代的结束”
• Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了??
• 由于胶体液与改善生存率无关,同时由
于各种胶体液价格比晶体液贵,除了随
机、对照的临床验证以外,在所研究的
各类病人中很难看出继续使用胶体液的
合理性。
Cochrane Database Reviewers, 2000
荟萃分析
• n = 1622例病人,26项无混杂因素的临
床验证
• 创伤、烧伤、外科或败血症并发症
• 在这些研究中,用胶体液复苏死亡率的
绝对危险度增加了7%。
• “用胶体液复苏每100例病人额外增加
4~7例死亡病例”
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
晶体液与胶体液
系统回顾
• 评估了82份研究报告
• 16份符合入选标准
– (排除标准:重复、用前期病例作对照、非随机、交
叉、胶体与胶体)
• 晶体液:
– 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液
• 胶体液:
– 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液
死亡率
研究份数
病例数
相对危
险指数
总体情况
15
732
0.86
创伤
5
302
0.39
非创伤
10
430
0.98
结果
Choi et al, Crit Care med, 1999
*
95%可信限
0.63~1.17
0.17~0.89
0.70~1.36
晶体液与胶体液
肺水肿
研究份数
病例数
相对危
险指数
总体情况
6
180
1.2
0.41~3.51
创伤
2
86
0.27
0.04~1.70
非创伤
4
94
2.12
0.84~5.34
结果
Choi et al, Crit Care med, 1999
95%可信限
荟萃分析结论
• 由于方法学的限制,不能提出任何符合
循证医学的临床建议。
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液怎么个好法呢?
生理盐水符合生理吗??
• 化学正常值= 1GMW/L
– 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%
• 0.9%盐水是等张的吗?
– 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l
– 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l
• 它符合生理学的吗?
– pH = 6.35
– 氯离子负荷可引起酸中毒
• 不符合生理的盐水?
林格是谁?
• 19世纪一名医生
• 用蛙心作研究
• 研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ =
130mmol/l)
– 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、
2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-)
– 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液
– 仍然低张 – 基于蛙血浆
乳酸钠林格氏液
• 含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5
mmol Ca++、乳酸 28mmol
• 内含的钙可能会使血液凝固
• 渗透浓度 = 273 mOsm/l
• 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化
为HCO3-
林格氏液与盐水
• 两种液体无本质差别
• 盐水引起钠和酸负荷
• 当肝功能衰竭时,林格氏液中的乳酸也
会引起类似的问题
• 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低
(275mosm/l)
• 应激导致血浆Na+低
晶体液的主要问题
• 常常需要大容量输入
• 大容量输入非生理性溶液可能会引发各
种生理学异常状态
• 有证据表明增加脑水肿
• 生理盐水
– 高钠血症和酸中毒
• 林格氏液
– 低钠血症和碱中毒
高张盐水 (7.5%)
• 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l)
• 小容量复苏
• 减少心肺复苏中的脑无-再灌流
– Fischer M Resuscitation 1996
• 减少头部损伤后脑水肿
– Sheikh AA Crit.Care Med. 1996
• 有效作用仅持续有限的一段时间
– Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996
• 逆转由创伤所引起的免疫抑制
– Coimbra R J.Surg.Res. 1996
胶体液种类
•
•
•
•
各种血浆蛋白溶液
明胶类
右旋糖酐类
淀粉类
来源于血浆的各种胶体
• 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)
– 仅用于凝血障碍
• 白蛋白
• 血浆蛋白溶液/稳定人血清
明胶类
• 中分子量
28 ~ 35 kDa
• 作用时间短
• 2 ~ 4 hours
• 对凝血功能干扰最小
• 显著的过敏风险
海脉素 > 佳乐施
右旋糖酐类
•
•
•
•
•
•
分子量 40 ~ 70 kDa
作用时间延长
改善微循环
显著损害凝血功能
过敏样反应风险小
肾功能不全风险
淀粉类
• 分子量范围
70 ~ 450 kDa
决定特性
• 长到非常长的作用时间
• 可能会改善微循环和内皮细胞功能
• 对凝血功能有轻到中度的影响
• 过敏样反应风险最小
淀粉类
• 体内 分子量决定于 体外 分子量和取代
级
• 体内 分子量决定副作用
• 体内 分子量低
– 良好的容量效应
– 最少的并发症
• 目前可供临床使用的最佳胶体
总结
• 明胶类
– 短时扩容效应
对凝血功能影响最小
没有用量限制
• 右旋糖酐类
– 中时扩容效应
显著抑制凝血功能
右旋糖酐40对肾功能影响
用量限制15ml/kg/24hr
• 淀粉类
– 短到长时扩容效应
对凝血功能有最小到中度的影响
用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)
那种液体?
•
•
•
•
•
争议尚未解决
葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分
晶体液补充细胞外液
胶体液保留在血管内
根据特定的目的选择特定的液体!