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甲型H1N1流感的诊断及治疗
重庆医科大学附一院 吴亚梅
概念
根据流感病毒感染的对象,分为人类流感病毒、
猪、马、禽流感病毒。人流感病毒根据表面抗
原血凝素H和神经氨酸酶N抗原性不同可分为三
类:甲(A)、乙(B)、丙(C)流感病毒。
丙型稳定,变异少,乙型次之。甲型有极强变
异性,每隔十几年会发生一次大变异。中国从
2009年4月26日起启动预案,2009年5月10日四
川发现第一例甲型H1N1流感病例。WHO于
2009.06.11将流感大流行警告级别升为6级。
本次全世界136国家和地区,约93612例甲型
H1N1流感就是一个变异的毒株。它包含人
流感病毒,北美禽流感病毒,北美、欧洲、
亚洲三类猪流感病毒的基因片段。
病原学感染后的特点: (甲型H1N1流感病毒)
1.易变异,传播速度快,通过感染者咳嗽,打
喷嚏为媒介,在人群密集的环境中易发生
传播,也可通过接触感染者留在桌面和/或
电话上的病毒经手与眼、鼻、口接触而感
染。
2.危险:人群普通易感,易发生大流行。
3.病情:相对较轻,对热敏感,病毒在56℃
条件下,30分钟可灭活。
4.感染后发病多,但重症少,病死率低。
SARS病死率8~10%,禽流感60%,而甲型
H1N1仅0.6%左右。我国目前无死亡病例。
5.特点是对青壮年攻击力强,大多在25~40岁
之间。
临床表现:
主要症状:临床症状可轻可重,包括轻度的
流感样症状和严重下呼吸道症状(肺炎和急
性呼吸窘迫综合征),如高热、咳嗽、咽痛、
咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力、
厌食等。
此次美国发现病例的主要表现为突然发热
(T> 38℃ )咳嗽、肌肉痛和疲倦,其中一
些患者还出现腹泻和呕吐症状,墨西哥发
现病例还出现眼睛发红、头痛和流涕等症
状,10%病例不发热。体征为咽部充血和扁
桃体肿大。
本市患者主要为发热、咳嗽、咽痛、头痛,
偶有腹泻。12例病例中仅1例有肺炎。
诊断:
1.潜伏期为1~7天。多为1~3天。
2.流行病史:来自疫区或与感染者密切接触
史;有急性呼吸道症状者。
3.实验室检测:三种方法进行病毒相关检测:
①病毒核酸检测(常用方法):取咽拭
子,口腔含漱液,鼻咽或气管抽取物、
痰,RT-PCR法6~12小时可出结果。
②病毒 培养。
③甲型H1N1特异性抗体动态观察滴度增高4
倍以上。
4.血常规:外周血象白细胞一般正常或降低,
中性粒细胞正常或降低,如白细胞计数超过正
常,预示有细菌感染可能。重症有血小板降低。
5.X线:正常,如发生肺炎可出现肺部片状渗出
影。
诊断分类:
(一)疑似病例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:
1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型
H1N1流感病例,并出现流感样临床表现
的。
密切接触者是指在未采取有效防护情况下
接触传染期甲型H1N1流感病例的人群,具
体包括:诊所、治疗或护理、探视甲型
H1N1流感病例的人员;与病例共同生活、
工作的人员;接触过病例的呼吸道分泌物、
体液人员。
2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出
现病毒的持续人间传播和基于社区水平的
流行和爆发)的国家或地区,也包括曾到
过明确甲型H1N1流感流行的社区,出现流
感样临床表现。
3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测
阳性,但进一步检测排除既往已存在的亚
型。
(二)确诊病例:
出现流感样临床表现,同时有以下一种或
几种实验室检测结果:
1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用
real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。
2.分离到甲型H1N1流感病毒。
3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体
水平呈4倍或4倍以上升高。
(三)高危病例
高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情
较重,病死率较高的人群。包括:
1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并
发症);
2.年龄≥65岁的老年人;
3.妊娠妇女;
4.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病,
心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝
病、血液系统疾病、免疫功能抑制(包括应
用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低
下)、19岁以下长期服用阿司匹林者。
5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的
人员。
(四)重症病例
当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为
重症病例:
1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。
2.合并感染中毒性休克。
3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。
治疗:早发现,早诊断,早治疗
1.对症治疗
高热、头痛――物理降温或解热镇痛
高热、呕吐――静脉补液
咳嗽、咳痰――止咳祛痰
2.抗病毒治疗
对象:美国CDC界定的需要抗病毒治疗的
对象包括确诊病例,我国卫生部推荐药物
为:神经氨酸酶抑制剂:奥司他韦
(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir),
使用的时间可能在发病48小时内应用(36小
时最佳)。
从美国最近的A/H1N1流感病毒感染者中分
离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦是敏感
的,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。鉴于此,
目前推荐使用奥司他韦(商品名达菲,
Tamiflu,瑞士罗氏公司生产)和扎那米韦
(商标名为瑞沙,Relenza,葛兰素史克公
司生产)。最新的卫生部指导方案中如症状
较轻,病情趋于稳定无需用神经氨酸酶抑
制剂,对高危、重症患者需要。
表1 奥司他韦治疗剂量
每天服用次数
表1 奥司他韦治疗剂量
每次剂量
服药持续时间
2次
75mg
5天
15kg及以下
2次
30mg
5天
16-23kg
2次
45mg
5天
24-40kg
2次
60mg
5天
>40kg
2次
75mg
5天
成人
1岁及以上儿童
2.扎那米韦治疗剂量:
成人及7岁以上儿童:5 mg,2吸/次(总量
10 mg/次),每天2次
7岁以下儿童未推荐。
药物的副作用:
扎那米韦
1.作为吸入制剂,扎那米韦有诱发气道痉挛和
呼吸功能下降的可能,目前只被批准用于无
潜在呼吸和心脏疾病的患者。不推荐用于有
潜在气道疾病的患者。
2.过敏反应方面,有引起颜面和口咽部水肿的
报道。
3.其他不良反应, <5%患者出现腹泻、恶心,
鼻窦炎,鼻部症状和体征,咳嗽,头痛/眩晕
等,与对照组无差异。
奥司他韦
1.最常见的是恶心(近10%)、呕吐(约
9%。儿童中约14%,仅1%中断治疗)。
饭后服用可减轻症状。
2.短暂的神经精神事件(自伤或精神错乱)
已有报道,主要来自于日本的青春期和成
年患者。要注意观察服药后是否出现行为
异常。
3.其他治疗
(1)抗生素治疗
不应预防性使用抗生素。如出现细菌感
染证据(如脓痰,WBC升高或肺部有炎性
浸润等)可使用抗生素。
(2)糖皮质激素
常规不推荐使用,如出现休克性肺炎或
ARDS时可以考虑使用。不宜长时间和高剂
量使用,否则易情致严重不良反应,包括
机会性感染。
4.祛痰镇咳药:
常用沐舒坦,N-乙酰半胱氨酸(富露施)等。
5.重症患者治疗
部分患者病情可迅速进展,来势凶猛、
突然高热、体温超过39℃,甚至继发严重肺
炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积
液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、
休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤,
可导致死亡。应密切观察患者病情变化,尤
其注意呼吸状况和血气,重症患者应当收入
ICU救治。
对于低氧血症患者应积极氧疗,保证血
氧分压>60mmHg, 或血氧饱和度>90%。
如常规氧疗低氧血症不能纠正,应尽早
进行无创或有创机械通气治疗,治疗应按照
ARDS的治疗原则,可采取低潮气量(58ml/kg)并加适当PEEP的保护性通气策略。
同时加强呼吸道管理,防止机械通气的相关
并发症。
注意其他脏器的保护和监测,预防多脏
器功能衰竭。出现多脏器功能衰竭时,应当
积极地采取相应的治疗措施,积极纠正休克
或血液滤过治疗。
机械通气过程中应注意室内通风、空气
流向和医护人员防护,注意患者的隔离,防
止交叉感染,最好在负压病房进行。
6.支持治疗及预防并发症:
病人应卧床休息,多饮水,增加营养,给
予易消化饮食。
7.中医治疗
(1)毒袭肺卫
症状:高热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸
痛、咳嗽。
治法:清热解毒,宣肺透邪。
参考方药:炙麻黄 3g、杏仁 10g、生石膏
30g、柴胡 15g、黄芩 15g、知母1g、桔梗
15g、生甘草10g。
常用中成药:莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、
双黄连口服制剂。
(2)风热犯胃
症状:发热、或恶寒,恶心、呕吐、腹痛腹泻、
头身、肌肉酸痛。
治法:清热解毒,化湿和中。
参考方药:葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、
姜半夏、苏叶、厚朴。
常用中成药:葛根芩连微丸、藿香正气制剂
等。
(3)毒壅气营
症状:高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、
烦躁不安、甚者神昏谵语。
治法:清气凉营。
参考方药:炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、
生石膏、赤芍、水牛角。15g
必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血
必净、清开灵、醒脑静注射液等。
8.预防知识:
(1)如发现有上述情况应及时通知当地疾控
中心
(2)为防止自己患病可采取的措施:采取日
常措施来保护自身的健康
咳嗽或打喷嚏时,请用纸巾挡住鼻子和口部。
用后将纸巾仍入垃圾桶中。
经常用肥皂和水洗手,尤其是咳嗽或打喷嚏
之后,乙醇类洗手液亦很有效。
尽量避免与病人发生密切接触。
如果患上流感,CDC建议留在家中不要上
班或上学,并减少与他人接触的机会,以
避免传染。避免接触眼部、鼻子或口部,
因为病毒可通过此途径传播 。
(3)一旦患病,并觉得有以下警告迹象,请即刻
寻求医疗帮助。
对于儿童,需要紧急医疗救助的紧急警告迹象包
括:
呼吸急促或呼吸困难
皮肤呈青色
不饮用充足的流质
睡不醒或反应迟钝
孩子变得急躁,以致不让人抱
类流感症状有所改善,但又复发,且伴随
发热和剧烈咳嗽
发热,伴随出疹
对于成人,需要紧急医疗救助的紧急警告
迹象包括:
呼吸困难或呼吸短促
胸部或腹部疼痛或有压迫感
突然头晕
加强重症及死亡病例监测
各级各类医疗机构发现流感样症状的重病
和死亡病例后,要立即报告当地疾病控制
中心进行流行病学调查,经区县级专家会
诊不能排除甲型H1N1流感时,选择送检。
注意点
确诊病例必须经病原学检测确认才能确诊。
甲型H1N1流感聚集性病例或爆发疫情,按
有关规定由社区服务机构负责对其实施居
家或医院隔离。密切接触者接收居家医学
观察 或随访。