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甲型H1N1流感的诊断及治疗 重庆医科大学附一院 吴亚梅 概念 根据流感病毒感染的对象，分为人类流感病毒、 猪、马、禽流感病毒。人流感病毒根据表面抗 原血凝素H和神经氨酸酶N抗原性不同可分为三 类：甲（A）、乙（B）、丙（C）流感病毒。 丙型稳定，变异少，乙型次之。甲型有极强变 异性，每隔十几年会发生一次大变异。中国从 2009年4月26日起启动预案，2009年5月10日四 川发现第一例甲型H1N1流感病例。WHO于 2009.06.11将流感大流行警告级别升为6级。 本次全世界136国家和地区，约93612例甲型 H1N1流感就是一个变异的毒株。它包含人 流感病毒，北美禽流感病毒，北美、欧洲、 亚洲三类猪流感病毒的基因片段。 病原学感染后的特点： (甲型H1N1流感病毒) 1.易变异，传播速度快，通过感染者咳嗽，打 喷嚏为媒介，在人群密集的环境中易发生 传播，也可通过接触感染者留在桌面和/或 电话上的病毒经手与眼、鼻、口接触而感 染。 2.危险：人群普通易感，易发生大流行。 3.病情：相对较轻，对热敏感，病毒在56℃ 条件下，30分钟可灭活。 4.感染后发病多，但重症少，病死率低。 SARS病死率8~10%，禽流感60%，而甲型 H1N1仅0.6%左右。我国目前无死亡病例。 5.特点是对青壮年攻击力强，大多在25~40岁 之间。 临床表现： 主要症状：临床症状可轻可重，包括轻度的 流感样症状和严重下呼吸道症状（肺炎和急 性呼吸窘迫综合征），如高热、咳嗽、咽痛、 咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力、 厌食等。 此次美国发现病例的主要表现为突然发热 （T> 38℃ ）咳嗽、肌肉痛和疲倦，其中一 些患者还出现腹泻和呕吐症状，墨西哥发 现病例还出现眼睛发红、头痛和流涕等症 状，10%病例不发热。体征为咽部充血和扁 桃体肿大。 本市患者主要为发热、咳嗽、咽痛、头痛， 偶有腹泻。12例病例中仅1例有肺炎。 诊断： 1.潜伏期为1~7天。多为1~3天。 2.流行病史：来自疫区或与感染者密切接触 史；有急性呼吸道症状者。 3.实验室检测：三种方法进行病毒相关检测： ①病毒核酸检测（常用方法）：取咽拭 子，口腔含漱液，鼻咽或气管抽取物、 痰，RT-PCR法6~12小时可出结果。 ②病毒 培养。 ③甲型H1N1特异性抗体动态观察滴度增高4 倍以上。 4.血常规：外周血象白细胞一般正常或降低， 中性粒细胞正常或降低，如白细胞计数超过正 常，预示有细菌感染可能。重症有血小板降低。 5.X线：正常，如发生肺炎可出现肺部片状渗出 影。 诊断分类： （一）疑似病例 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型 H1N1流感病例，并出现流感样临床表现 的。 密切接触者是指在未采取有效防护情况下 接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具 体包括：诊所、治疗或护理、探视甲型 H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、 工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、 体液人员。 2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出 现病毒的持续人间传播和基于社区水平的 流行和爆发）的国家或地区，也包括曾到 过明确甲型H1N1流感流行的社区，出现流 感样临床表现。 3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测 阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚 型。 （二）确诊病例： 出现流感样临床表现，同时有以下一种或 几种实验室检测结果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.分离到甲型H1N1流感病毒。 3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体 水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情 较重，病死率较高的人群。包括： 1.年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并 发症）； 2.年龄≥65岁的老年人； 3.妊娠妇女； 4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病， 心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝 病、血液系统疾病、免疫功能抑制（包括应 用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低 下）、19岁以下长期服用阿司匹林者。 5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的 人员。 （四）重症病例 当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为 重症病例： 1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。 治疗：早发现，早诊断，早治疗 1.对症治疗 高热、头痛――物理降温或解热镇痛 高热、呕吐――静脉补液 咳嗽、咳痰――止咳祛痰 2.抗病毒治疗 对象：美国CDC界定的需要抗病毒治疗的 对象包括确诊病例，我国卫生部推荐药物 为：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦 （oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）， 使用的时间可能在发病48小时内应用（36小 时最佳）。 从美国最近的A/H1N1流感病毒感染者中分 离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦是敏感 的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。鉴于此， 目前推荐使用奥司他韦（商品名达菲， Tamiflu，瑞士罗氏公司生产）和扎那米韦 （商标名为瑞沙，Relenza，葛兰素史克公 司生产)。最新的卫生部指导方案中如症状 较轻，病情趋于稳定无需用神经氨酸酶抑 制剂，对高危、重症患者需要。 表1 奥司他韦治疗剂量 每天服用次数 表1 奥司他韦治疗剂量 每次剂量 服药持续时间 2次 75mg 5天 15kg及以下 2次 30mg 5天 16-23kg 2次 45mg 5天 24-40kg 2次 60mg 5天 ＞40kg 2次 75mg 5天 成人 1岁及以上儿童 2.扎那米韦治疗剂量： 成人及7岁以上儿童：5 mg，2吸/次（总量 10 mg/次），每天2次 7岁以下儿童未推荐。 药物的副作用： 扎那米韦 1.作为吸入制剂，扎那米韦有诱发气道痉挛和 呼吸功能下降的可能，目前只被批准用于无 潜在呼吸和心脏疾病的患者。不推荐用于有 潜在气道疾病的患者。 2.过敏反应方面，有引起颜面和口咽部水肿的 报道。 3.其他不良反应， <5%患者出现腹泻、恶心， 鼻窦炎，鼻部症状和体征，咳嗽，头痛/眩晕 等，与对照组无差异。 奥司他韦 1.最常见的是恶心（近10%）、呕吐（约 9%。儿童中约14%，仅1%中断治疗）。 饭后服用可减轻症状。 2.短暂的神经精神事件（自伤或精神错乱） 已有报道，主要来自于日本的青春期和成 年患者。要注意观察服药后是否出现行为 异常。 3.其他治疗 （1）抗生素治疗 不应预防性使用抗生素。如出现细菌感 染证据（如脓痰，WBC升高或肺部有炎性 浸润等）可使用抗生素。 （2）糖皮质激素 常规不推荐使用，如出现休克性肺炎或 ARDS时可以考虑使用。不宜长时间和高剂 量使用，否则易情致严重不良反应，包括 机会性感染。 4.祛痰镇咳药： 常用沐舒坦，N-乙酰半胱氨酸（富露施）等。 5.重症患者治疗 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、 突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺 炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积 液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、 休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤， 可导致死亡。应密切观察患者病情变化，尤 其注意呼吸状况和血气，重症患者应当收入 ICU救治。 对于低氧血症患者应积极氧疗，保证血 氧分压>60mmHg, 或血氧饱和度>90%。 如常规氧疗低氧血症不能纠正，应尽早 进行无创或有创机械通气治疗，治疗应按照 ARDS的治疗原则，可采取低潮气量（58ml/kg）并加适当PEEP的保护性通气策略。 同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关 并发症。 注意其他脏器的保护和监测，预防多脏 器功能衰竭。出现多脏器功能衰竭时，应当 积极地采取相应的治疗措施，积极纠正休克 或血液滤过治疗。 机械通气过程中应注意室内通风、空气 流向和医护人员防护，注意患者的隔离，防 止交叉感染，最好在负压病房进行。 6.支持治疗及预防并发症： 病人应卧床休息，多饮水，增加营养，给 予易消化饮食。 7.中医治疗 （1）毒袭肺卫 症状：高热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸 痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄 3g、杏仁 10g、生石膏 30g、柴胡 15g、黄芩 15g、知母1g、桔梗 15g、生甘草10g。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、 双黄连口服制剂。 （2）风热犯胃 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、 头身、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、 姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂 等。 （3）毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、 烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、 生石膏、赤芍、水牛角。15g 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血 必净、清开灵、醒脑静注射液等。 8.预防知识： （1）如发现有上述情况应及时通知当地疾控 中心 （2）为防止自己患病可采取的措施：采取日 常措施来保护自身的健康 咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾挡住鼻子和口部。 用后将纸巾仍入垃圾桶中。 经常用肥皂和水洗手，尤其是咳嗽或打喷嚏 之后，乙醇类洗手液亦很有效。 尽量避免与病人发生密切接触。 如果患上流感，CDC建议留在家中不要上 班或上学，并减少与他人接触的机会，以 避免传染。避免接触眼部、鼻子或口部， 因为病毒可通过此途径传播 。 （3）一旦患病，并觉得有以下警告迹象，请即刻 寻求医疗帮助。 对于儿童，需要紧急医疗救助的紧急警告迹象包 括： 呼吸急促或呼吸困难 皮肤呈青色 不饮用充足的流质 睡不醒或反应迟钝 孩子变得急躁，以致不让人抱 类流感症状有所改善，但又复发，且伴随 发热和剧烈咳嗽 发热，伴随出疹 对于成人，需要紧急医疗救助的紧急警告 迹象包括： 呼吸困难或呼吸短促 胸部或腹部疼痛或有压迫感 突然头晕 加强重症及死亡病例监测 各级各类医疗机构发现流感样症状的重病 和死亡病例后，要立即报告当地疾病控制 中心进行流行病学调查，经区县级专家会 诊不能排除甲型H1N1流感时，选择送检。 注意点 确诊病例必须经病原学检测确认才能确诊。 甲型H1N1流感聚集性病例或爆发疫情，按 有关规定由社区服务机构负责对其实施居 家或医院隔离。密切接触者接收居家医学 观察 或随访。