Transcript 连续性肾替代治疗
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的相关知识 总医院肾内科 傅胜惠 相关知识 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念 CRRT管路的护理 CRRT的基本操作 CRRT的报警监测 CRRT基本概念 CRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技 术。 CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHD F,CVVHDF,HVHF…… CBP：连续性血液净化 2000年提出 1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚 哥举行，每年一次学术会议 CRRT水和溶质清除原理 清除水 超滤 清除溶质 弥散 对流 吸附 Ultrafiltration Diffusion Convection Adsorption 影响超滤的因素 半透膜两侧压力梯度差（TMP） 压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的 溶质做成胶体渗透压 透析器特性（膜超滤系数、膜面积） UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超滤系数、A：膜面积 CRRT溶质清除原理 清除溶质 Diffusion Convection Adsorption Efficient for removing small molecules 小分子物质血液浓度高 膜内外浓度差大 小分子物质易于扩散 相同膜对小分子物质阻力小 不同物质的分子量 小分子物质：分子量＜500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180 中分子物质：分子量500~5000 绝大多数炎症介质 多肽 778 维生素B⒓ 1355 胰岛素 5200 大分子物质：分子量＞5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌红蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000~225000 IgG 160000 影响弥散作用的因素 1.血流速 QB 2.透析液流速 QD 3.血液与透析液之间的浓度梯度 4.透析器特性 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法： 选择一块更易于溶质通过的薄膜 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动，“溶剂拖移” 血滤器 通量（fulx） 指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf） 来定义 Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器 Kuf＞20ml/h/mmHg 低通量滤器 Kuf＜10ml/h/mmHg 通透性（permeability） 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下， 对β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过 20ml/min Adsorption 有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附 发生在膜的深层 有饱和性 CRRT特点 稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症和水电∕酸碱平衡 能够不断清除循环中的毒素或中分子物质 按需提供营养补充和药物治疗 CRRT病理生理指征 1.液体过负荷-保持水平衡 2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物 3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡 4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡 5.容量治疗受限-营养支持，补充胶体 6.严重的组织器官水肿 7.炎症反应-清除或吸附炎症介质 8.中毒-清除毒物或药物 9.恶性高热-降温 CRRT临床指征 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS-重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF∕CRF CRRT会带来某些并发症 血栓 出血：血液通路建立与拔除；抗凝 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量 CRRT临时管路建立 CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 导管置入 血管通路性能（血流量的保证以及再循环 率） 理想临时血管通路需具备的条件 能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全 无严重并发症 能提供充足的血流量（100~400ml∕min） 生物相容性好 再循环率低 临时血管通路的模式（1） 动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循 环 缺点：效率低（平均动脉压8~12kPa,流量 50~120ml∕min） 并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢 体远端缺血） 目前很少应用 临时血管通路的模式（2） 静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环 优点： 效率高 并发症相对少 广泛应用于临床 临时血管通路的建立 直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、 严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管 情况 中心静脉置管 满足理想血管通路的条件—目前最常用 置管部位的选择 1.颈内静脉 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清 楚 2.股静脉 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症 缺点：活动受限制 3.锁骨下静脉 优点：解剖标志清楚，便于固定 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血 栓形成进而血管狭窄 置管部位的选择 ICU中常用股静脉： 1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动 力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增 加 关键：根据患者的情况选择 颈内静脉：股静脉局部有损伤 股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加 气胸发生率时 CRRT管路的护理 管路护理的重要性 规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套 管路护理的重要性 保证治疗进行的前提 减少感染等并发症的发生 避免更换管路导致对病情的影响 减轻患者的经济负担 减轻护士的工作量 血管通路的护理 固定 感染控制 封管 功能评估 固定 妥善固定 防止滑脱 避免扭曲 保持通畅 感染控制 操作熟练者进行操作 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒， 宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊 感染控制 无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障 感染控制 专管专用 加强监测 敷料的选择及更换 敷料的选择及更换 敷料选择： 透明、半透明聚氨酯敷贴 纱布：高热、出汗较多、渗血多 更换时间： 透明敷贴：每周更换两次 纱布：两天更换一次 敷料潮湿，松动或受到污染应及时更换 封管 封管液的配置 凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml 隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间 封管方法 正压封管 导管功能评估 上机前回抽导管 去除导管内肝素 确认是否通畅 血流量是否满足血滤要求 使用20ml空针连接动脉腔，在6sec内被充 满，相当于血流量200ml/min 导管功能异常处理 贴壁、引血不畅 调整病人体位 调整导管位置或方向 适当减低血流速度 动静脉反接 血栓形成 尿激酶溶栓 拔管 血滤配套的管理 选择配套 正确安装 妥善连接 预防空气 预防凝血 感染控制 CRRT基本操作 护理相关CRRT基础知识概述 CRRT流程及护理关注内容 1. 准备 2.连接 3.运转 4.结束 治疗方式比较 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 滤器前稀释pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗 时间 无抗凝治疗首选 可用较高的超滤率（增加置换量） 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血 浆里的离子成分 清除效率比后稀释低30% 滤器后稀释post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出现凝血治疗时间 短 只可用较低的超滤率（置换量较少） 需要抗凝血（使用抗凝剂如肝素） 滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子 成分 清除效率比前稀释治疗高30% 流程（CRRT的主要环节） 准备、配套安装 连接（上机） 运转（运行中） 结束（下机） 准备、配套安装 当病人确实需要行CRRT时 医生 开立医嘱 护士执行 确认 准备 CRRT前准备—医护共同需要 了解患者：综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神智、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理 确认医嘱的所有项目 稀释法—配套选择时 置换液：品种或配方 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及 留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求 物品准备—护士完成 专用机器 预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支 置换液：1~2袋 配套 抗凝剂（肝素盐水或低分子肝素） 安装与预冲 从电源插头开始至开始治疗 应严格按机器指示的步骤进行，不可提前操作 顺序 可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺 序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧 密 预冲 应充分排气，预冲完全，观察配套的情况，预 防空气进入 管道连接 可靠、安全 护士操作，另一护士或医生检查 再循环率 导管尽量正接 运行中平衡的控制（单位时间） 平衡=总入量（静脉补液量+胃肠入量+冲 洗盐水量）-总出量（尿量+大便量+引流液 量+Fluid Removed） Fluid Removed=滤出液（超滤液+透析液）(置换液+透析液) 参数调整 平衡设置 平衡调整 可以调整的参数 血流量 置换液速度 透析液速度 Fluid removed 影响液体平衡的参数：Fluid removed 低血压 原因 与引血有关，常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR↑ 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理 减慢速度、补液、升压药 出血倾向 局部 穿刺点、皮肤、粘膜 全身 消化道 胃液：OB阳性、咖啡色、血性 大便：OB阳性、柏油样、血性 神经系统：神智意识的改变 处理 抗凝剂减量或停用 内环境紊乱 表现 血糖↑ 电解质↓↑，变化过大 渗透压变化过大 血气：酸碱 处理 修改配方及CRRT方案 低温 血液体外循环有关 保暖 暖风被 电热毯 管路加热 确认治疗结束 如需要，为病人回血 断开病人 将配套从机器上撤下 使用历史信息 病人治疗终止 下机 管道内血液处理 物品处理 导管护理 CRRT报警：预兆与处理 CRRT报警源 CRRT常见报警 预兆及其处理 报警处理 机器监测的项目 压力 容量、重量 气体 传感器 称 气泡捕捉器 设置允许范围——报警 监测的压力 动脉压 滤器压 静脉压 废液压 Access pressure Filter pressure Return pressure Effluent pressure CRRT常见报警 压力报警 动脉压 静脉压 其它压力 TMP 空气报警 血液中有气泡 血液中有微量气泡 重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化 △P 治疗中的典型压力 动脉压 滤器压 静脉压 废液压 -50~-150mmHg +100~+250mmHg +50~+150mmHg +50~-150mmHg 动脉压≤-350mmHg 动脉压力呈极端负压状态 原因 处理 动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续 动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管 病人身体移动 恢复，寻找舒适体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD 静脉压≥350mmHg 静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉管道内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵 TMP 跨膜压，中空纤维膜两侧压力差 TMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压 正常范围 0~300mmHg TMP报警判断 TMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压 伪：压力壶膜复位 真：300~400mmHg 偏高 TMP报警处理 减低置换液流速 减低病人脱水速率 增加血流速 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时 内更换配套或停止治疗 △P滤器下降压 △P=滤器压-静脉压 正常范围0~150mmHg 150~200mmHg 偏高 报警预兆 压力 逐渐升高接近上下限 升高或减低的速度 升高或减低的幅度 设备异常声响（空转声、管道跳动） △P过高处理 200mmHg以上 考虑更换配套 处理：降低血流速（但仍＞100ml∕min） 无有效降低应在15min内更换配套或停止治 疗 当△P已达到250mmHg并不能有效降低时， 请勿回血，以免引起血栓 滤器阻塞判断标准 滤器凝血 TMP达到或超过 450mmHg △P达到或超过 250mmHg 空气报警：AIR IN BLOOD 原因 气泡 配套安装不够紧密 气泡捕捉器 其它：利器 预防血液中有气泡 预冲时检查 更换置换液 针头斜面 置换液称 不能悬挂重物 冲洗时 不能离开 其它报警 置换液空 透析液空 抗凝剂空 废液袋满 仪器晃动 报警处理SOP 静音 检查原因 解除原因 继续 小结 CRRT报警 报告危急情况 发出紧急信号 报警源 导管 设备 病人 CRRT常见报警 理解CRRT,预防是最好的策略 报警处理：静音、检查、解除原因、继续 谢谢！