Transcript 急救护理措施
糖尿病急性并发症 浙江中医药大学附属一院内分泌科 倪海祥 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 定 义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急 诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激 素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢 紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以 高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 的临床综合征 糖尿病酮症酸中毒－流行资料 西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中 有4.6-8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为2－10％ 大于64岁的患者，死亡率达20％ 年轻人的死亡率为2－4％ Dan Kraft ， The University of North Carolina 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对） 代谢紊乱 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变 • • • • 诱 因 急性感染 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 有时可无明显诱因 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%) 糖尿病酮症酸中毒的严重程度 酮症 酸中毒 昏迷 实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高， 可出现尿糖及尿酮体下降） 血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L 电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查】 1. 血pH <7.25，二氧化碳结合力（CO2CP） < 13.47 mmol/L （30Vol%）。 2. 血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中 毒或伴有感染所致。 3. 血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液 浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高， 治疗后补钾不足又可下降。 4．血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情好转而恢复，但严重 升高者预后不佳。 5．血脂可明显升高，补液后可恢复 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液 控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 – 水电解质 • 液体量：1升/小时，给３小时；此后根据需要调 • 整：通常治疗的第一个24小时内液体总 量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至 14mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用 碳酸氢钠 注意个体化原则 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 －补钾 只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 补 胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加 1-1.5克钾 监测血钾（通过心电图、血钾测定） 必要时考虑胃肠道补钾 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 1．保持气道通畅 如有需要进行呼吸支持。 2．建立静脉通道 如有条件应建立中心静 脉通道，进行中心静脉压监测。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 3．迅速补液 补液速度一般应先快后慢，以尽快补充 血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末 梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功 能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下 调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达 到体重的10%，24 h补液量应在4~6L，前4h是治疗的 关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 3．迅速补液 当尿量>40ml/h时，提示严重失水已 改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予 5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心 率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁 不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 4．胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键 措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速 度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使 用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素疗法， 4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若 血糖很高>33.3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制 降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次， 根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血 糖的效果，防止血糖反弹； 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 4．胰岛素应用的注意事项 ④血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改 为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：2~4；⑤ 如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转 为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮 下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射 胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹； 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 4．胰岛素应用的注意事项 ⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时， 应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢 逐渐恢复正常。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 5．补钾注意事项 DKA病人常在治疗1~4h 后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA 治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾 等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和 病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应 严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常 和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 5．补钾注意事项 补钾时应进行心脏监护， 根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补 钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化； 严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于 1.5g/h，24h补钾6~18g。监测心率，严密观 察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 6．补碱注意事项 一般轻、中度酸中 毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正， 不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加 重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等， 故补碱应慎重，应严格掌握指征。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 6．补碱注意事项 补碱过程中应严格控 制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100 ~ 200ml稀释成等渗溶液（1.4%）后在30 ~ 45min内静脉滴入，30min后再测血pH、 CO2Cp决定是否再补碱。如pH>7.1 、CO2Cp >11.2 mmol/L（25Vol%），无明显酸中毒大 呼吸，可暂不补碱。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 7．病情观察 （1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸 中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降 低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压 的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可 发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、 烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现 上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速 度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 7．病情观察 （2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及 对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补 碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治 疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水 肿。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 8．监测尿量：尿量是衡量病人失水状态 和肾功能的简明指标，当尿量>40ml/h时， 提示严重失水已改善。 9．观察皮肤弹性，估计失水情况，正确 记录出入水量。 【急救护理措施】 糖尿病酮症酸中毒 10．监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH，了解酸中毒情况。 11．注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边， 防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身， 防止压疮。 糖尿病非酮症高渗性综合征 (HNKHC) （hyperosmolar nonketotic diabetic coma） 糖尿病非酮症高渗性综合征 –发病率及死亡率 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高 血糖引起的糖尿病急性并发症的30％。糖尿 病非酮症高渗性综合征的死亡率为31% 糖尿病非酮症高渗性综合症 –诊断 显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高(>330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾 mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L 血浆渗透压单位：mOsm/L 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【实验室检查】 1．尿酮体（-）~（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。 2．血糖出现明显升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至 高达66.6 mmol/L (1200mg/dl)。 3．血浆渗透压显著增高>350 mmol/L，或有效渗透压>320 mmol/L。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【实验室检查】 4．血钠升高>155 mmol/L，也可正常或偏低， 血钾正常或偏低。 5．血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失 水、休克程度成正比。 6．血白细胞明显升高，红细胞压积增高。 7．血pH 、CO2CP正常或偏低。 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别 临床特点 酮症酸中毒 高渗性糖尿病昏迷 糖尿病类型 胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 诱因 中断胰岛素治疗、胰岛素 用量不足 使用利尿剂、皮质激素药 物、饮水不足、进食过多 的糖 血糖 常<40mmol/L或稍高 常>40mmol/L，可达66.6 mmol/L 血酮 明显增高 轻度增高或正常 血渗透压 正常（280~300 mmol/L） 升高（≥320mmol/L ） 尿酮体 强阳性 弱阳性或阴性 血钠 正常或较低 升高或正常 治疗 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水， 因此补液在治疗过程中至关重要 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时 可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗）， 可降低患者血渗透压 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少 输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利 治疗—补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水， 因此补液在治疗过程中至关重要 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时 可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗）， 可降低患者血渗透压 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少 输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利 治疗—胰岛素应用 小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（4－12u）/小时滴 注胰岛素 之后根据情况调整胰岛素用量 非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚 持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症 高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免 使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 治疗—补钾 HNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/L 输注生理盐水过程中可出现低血钾 静脉补钾可按 10－15mmol/小时；口服可以 每天4-6克补氯化钾或10％的枸橼酸钾40－ 60ml 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 1．补液 一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低渗 盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引 起溶血反应，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状态的 病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补 液不宜过快过多，要控制0.9%氯化钠注射液入量，以 免引起肺水肿和脑水肿。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 1．补液 补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、 血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、 心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制 单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿， 可根据中心静脉压调控入液量及速度。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 2．胰岛素治疗护理 见糖尿病酮症酸中毒。本病胰 岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水 纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维 持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下降，细胞内相对高渗， 水向细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使 昏迷加重，严重者可死亡。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 3．补钾注意事项 见DKA。本病补钾量较大，在治疗 开始时要监测血钾、ECG以及心脏情况，老年人突然 发生心律紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾 功能减退，出现少尿甚至无尿，此时补钾应特别谨慎， 避免发生致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见 尿补钾。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 4．病情观察 （1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时， 可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、 烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现 上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速 度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。 治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 4．病情观察 （2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及 对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑 水肿的危险。 （3）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生 溶血，应及时报告。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 【急救护理措施】 4．病情观察 （4）观察皮肤弹性，估计失水情况，记录24h出入 液量。 （5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观 察以及治疗反应提供客观依据。 （6）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析 。 乳酸酸中毒 双胍类降糖药与心血管疾病 葡萄糖 丙酮酸 乳酸 乳酸酸中毒 发生率3/10万人年 死亡率50％1 1.潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007:p722 乳酸酸中毒 发生率、诊断率低，死亡率极高 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过 2mmol/L 诱因: 糖尿病人 － 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时） － 体力过度消耗，脱水，或酗酒 乳酸酸中毒–临床症状 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的 症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的 意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 实验室主要检查: 血浆乳酸测值: 3～4 mmol/L 死亡率50% ＞5mmol/L 死亡率＞80% 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)＞18 HCO3明显降低，常<10mmol/L 乳酸酸中毒–治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3) 小剂量RI 滴注疗法 血液透析 人工换气 谢 谢 ！