Transcript 骨折常見的併發症 - 臺北榮民總醫院

骨折創傷科衛教文章
台北榮總 骨科部 骨折創傷科
骨折常見的併發症
台北榮民總醫院骨科部主治醫師 陳正豐
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骨折的併發症大致可分為早期及晚期，有些是可以預見的，而有些
則是事先無法預知的。從骨折發生的同時到手術治療之中，以及癒
合追蹤的過程裡，甚至在骨折癒合移除內固定物之後，中間的任何
一個環節都有可能產生大大小小的併發症。就讓我們依其可能發生
的時間點娓娓道來:
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非骨折本身的併發症-常常容易被忽略
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當發生骨折意外時,通常病患會送到急診室，因為骨折處相當疼痛，
常常會把重點放在骨折部位，有時候反而會忽略了相關聯的問題。
例如:骨盆骨折的病患經常是巨大力量撞擊或高處落下，除了骨折外
，頭、胸及腹部也常常因此同時受到影響，造成腹部臟器如肝、脾
破裂，胸部則發生氣胸或血胸，而頭部則常會有腦震盪及顱內出血
等現象。因此急診室審慎的評估非常重要，一旦忽略，往往會造成
無法挽回的結果。
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肺栓塞－脂肪栓塞
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這類併發症通常比較常見於長骨骨折的病人，主要形成的原因是因長骨(例如:
大腿骨)內含脂肪，當骨折發生時，脂肪或血塊經由斷端進入血管循環裡的靜脈
系統裡，當這些血栓經回流到肺部時，就有可能形成肺部栓塞，通常會造成呼
吸困難，好發的時間在骨折之後的一至三天內，愈早將骨折處固定，則發生肺
栓塞的機會就愈低。
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腔室症候群
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人體四肢的肌肉主要由成束的肌肉群所組成，這些位置相近肌肉群會由筋膜包
覆而形成所謂的腔室(compartment)，其中包含重要的血管及神經通過，當外
力撞擊時(不一定要有骨折發生)，腔室內的肌肉組織腫脹，造成腔室壓力增加
，當到達一定程度後，對腔室內的血管神經產生壓迫，常常會造成動脈血可以
進入而靜脈回流變差，如此一來，血液只進不出，將造成腔室內的壓力越來越
大，不斷的惡性循環之下，如果沒有及時在6至8小時將造成腔室內的壓力釋放
，常常會造成不可回復性的結果，腔室內的血管神經及肌肉組織壞死，而必須
接受截肢的命運。
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至於怎麼診斷腔室症候群呢? 就臨床上而言，腔室症候群因為壓迫腔室內重要
的血管及神經，因此會出現所謂5P（Paresthesia麻，Pain痛，Paralysis神
經偏癱，Pulseless脈搏微弱，Pallor蒼白）等症狀。然而，幾乎所有骨折的
肢體都會腫脹麻痛，病人也常會因為疼痛而無法評估是否有神經偏癱，因此
如果等到先前所提5個P都出現的時候，通常已經超過6至8小時的黃金時間而
錯失了治療的先機。因此，腔室症候群的診斷常常必須仰賴臨床醫師高度的
警覺心和敏銳的觀察力，對於懷疑有腔室症候群的病人，例如小腿骨折的病
患，骨折的部位越來越痛，尤其是那種不對等的疼痛，患肢表皮水泡甚至血
泡迅速出現時，或者患肢神經明顯有漸進式缺失，第一線處理的醫師必須提
高警覺，考慮是否有腔室症候群發生的可能性。因為骨折病患在急診初步處
理時，大多會以石膏或夾板時固定，骨折處不會移動，理論上疼痛應該會減
輕，如果臨床上有懷疑的時候，可以測量腔室內壓力，當腔室壓力絕對值大
於35 mmHg或者與測量時病人的舒張壓相對值差在30 mmHg之內的話，即
算是腔室症候群，應立即在6至8小時內儘快手術，施行筋膜切開術將壓力釋
放出來。臨床上對於凝血功能異常、意識不清楚或多重外傷的病人，包含使
用呼吸器及鎮定劑的骨折病患更應提高警覺，因為病人無法表達疼痛，常常
會延誤治療時機，應特別注意。
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失用性骨質疏鬆
骨折固定後患肢經常暫時不能馬
上負重，甚至常常需要加上石膏
保護，而人體骨骼在沒有承受重
力的情況下，會造成骨質快速流
失，在X光片下骨骼可以明顯稀
鬆很多(如圖一)，稱為失用性骨
質疏鬆(disused osteoporosis)
。這種骨質疏鬆通常是局部性的
，等開始負重或活動後就會慢慢
恢復，因此臨床上要防止這種併
發症的發生，主要靠儘早活動及
負重。一般骨折固定四到六週後
，臨床醫生會依骨折粉碎程度、
固定的牢靠度以及X光片下骨折
生長的情形，循序漸進讓骨折的
患肢逐步負重。例如大腿骨骨折
以骨髓內釘固定，四週後拐杖或
助行器輔助下，可以開始負重
30%，二週後改為50%負重，再
二週後改為70%，逐步增加到
100 %負重，以減少失用性骨質
疏鬆的機會。
圖一 遠端橈骨骨折病患因固定過久活動，
活動不足，造成局部失用性骨質疏鬆
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關節僵硬及肌肉萎縮
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如同前述，石膏固定及暫時的不負重常會造成另外一個常見的併發症，即是關
節僵硬及肌肉萎縮。石膏固定常常必須橫跨關節才能達到固定效果，尤其是在
關節面附近的骨折，石膏的固定更加的重要。骨折部位在固定四到六週之後，
開始癒合的同時，事實上關節週圍的軟組織，例如靭帶及肌腱，也會因為沒有
活動而產生沾黏及僵硬。因此，通常石膏不會打到骨折癒合，一般在四到六週
即會考慮拆除，開始讓關節活動，剛開始先用被動式的關節活動，再逐步改為
主動式的運動。例如老人常見遠端橈骨骨折，當拆除石膏後，腕關節一定會有
僵硬的感覺，因為會建議病人開始做些關節活動的復健，例如手腕部分熱敷或
泡溫水之後10至15分鐘，此時關節週圍軟組織較為鬆軟，即可開始以對側好的
手腕為目標，慢慢做手腕屈曲及背屈的動作。另外，手肘、肩關節及手指各個
指節也都要活動，也是一樣循序漸進，不可以操之過急，”不怕慢，只怕站”
，越做筋會越鬆，關節的活動性就會愈好。
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至於肌肉萎縮的部份，主要是因為患肢不動的關係。臨床上常見於下肢的骨折
，例如小腿骨折術後因為疼痛不敢動，幾個星期過去就會發現患肢的大腿肌肉
萎縮，整個腿瘦了一圈，等開始活動時常常造成肌肉無力，腳有抬不起來的情
形。為了避免這種情形，應鼓勵病人愈早做肌肉訓練愈好，以下肢骨折為例，
當骨折術後疼痛減少時，應該開始肌肉訓練，腳踝上下活動，甚至練習將腿抬
離床面，即可避免肌肉無力及萎縮。
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骨折癒合不良( malunion )
骨折癒合不良的定義是指骨折處
已癒合，但是癒合的結果不理想
(如圖二) 。例如長歪了，原本直
的骨頭，斷裂再接合後，因為沒
有將骨折處復位到好的位置，以
致於有角度彎曲或骨折處兩端旋
轉的情形，常會造成相當程度的
畸形，除了外觀不雅外，也會影
響其功能。癒合不良的肢體常常
會較為縮短，如果發生在下肢，
因為這樣的骨折癒合不良，經常
會造成走路障礙，久而久之會對
膝、髖關節及脊椎關節造成影響
，造成續發性關節炎。要避免發
生癒合不良的情況，主要是在骨
折復位時，要儘量做到完整解剖
復位(anatomic reduction)，對
於已經定形的骨折癒合不良，若
畸形嚴重或是會危及相鄰關節的
使用時，應考慮截骨矯正手術
(corrective osteotomy)，將骨
頭重新矯正接合(如圖三)。
圖二 遠端脛骨骨折病患
骨折部位已癒合，但是癒
合的結果不理想，稱為骨
折癒合不良。
圖三 承圖二之病患，因骨
折癒合不良，畸形嚴重並
會危及相鄰踝關節的活動，
以截骨矯正手術，將骨頭
重新矯正接合。
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骨折不癒合(nonunion)
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中國人說“傷筋動骨百日”，骨折部位固定後，超過一定時間後沒有癒合，則稱為骨
折不癒合。至於骨折為何會造成不癒合呢? 一般而言，可以分為兩大類，其中一類稱為
感染性不癒合( infective nonunion ) ，顧名思義，是因傷口或骨折部位的感染或造成
骨髄炎，骨折處不會癒合所造成，因此首要先將感染控制，可能必須接受多次清創手
術，將壞死的組織及骨頭清除，選擇對感染菌合適之抗生素予以治療，有時候甚至必
須將先前植入的內固定物移除，暫時以外固定或石膏保護，才能徹底清創，將躲在縫
隙的細菌清除。等感染控制住，骨折處就會開始癒合，再依骨折部位骨質缺損情況，
決定是否予以植骨，加速骨折癒合。另外一大類的骨折不癒合則跟感染無關，依造成
原因之中又可分為兩種，一種為萎縮性不癒合( atrophic nonunion )，另一種為肥大性
的不癒合( hypertrophic nonunion )。前者造成的原因主要是因為骨折兩端賴以癒合
的外骨膜( periosteum )於手術中剝離的太厲害，以致發生斷端骨折不癒合，骨折處的
骨骼逐漸吸收，兩端成鉛筆狀(如圖四) 。這種不癒合通常需要接受骨移植手術，視骨
骼缺損的情況，可以取病人自己身上的海綿骨骼或別人捐贈的骨骼，甚至是人工替代
骨植入骨折部位以達骨折癒合的目的。
圖四 萎縮性不癒合。
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至於肥大性不癒合，造成的
原因主要是骨折處沒有固定
或是內固定物固定不牢所致
。例如: 骨髓內釘選擇太小或
是鋼板固定不牢造成骨折斷
裂兩端長出大量的骨痂，但
是卻無法癒合，外觀看起來
像象腳一樣，所以又有個名
稱為象腳性不癒合。治療的
方式即是重新將固定物固定
牢固。選擇較大或合適大小
的內固定物，至於骨折斷面
應予以修整，並視情況予以
植骨。
圖五 因為骨折處沒有固定，造成肥
大性不癒合。
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固定物鬆脫、斷裂或穿出關節面
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對於骨質較差的病人，內固定釘常常無法牢靠的固定在骨頭上，久而久之，鋼釘
會發生鬆動移位，甚至在骨折尚未癒合前即發生，常常會造成骨折部位歪曲變形
，而必須重新固定。這種情況也常見於骨髓炎的病人，細菌感染也會造成鋼釘及
骨頭之間的介面鬆脫。
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內固定物固定骨折部位，最終的目的在於骨折癒合，骨折部位的強度才足以承受
身體重量。以下肢骨折而言,不論使用骨髄內釘或是鋼釘鋼板固定，都是在於固
定骨折，而不是靠內固定物來承受重量，因此下肢的負重必須循序漸進，等骨折
處開始有骨痂形成時，慢慢將身體的重量加上去，如果太早踩或者負重超過，往
往會造成內固定物斷裂(如圖六)。當然，如果釘子是固定在靠進關節面的位置，
例如老年人常見的股骨轉子間骨折，因骨質疏鬆或過早負重，有時可見鋼釘穿出
關節面(如圖七)，造成關節面磨損而必須以人工關節來治療。
圖六 因為骨折
處沒有癒合，造
成骨髓內釘斷裂。
圖七 病患右
側鋼釘穿出關
節面造成關節
面磨損
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缺血性壞死
顧名思義，這類併發症主要因為骨折部位或週圍的血管受損，造成骨頭
本身無法得到足夠的血液循環，而造成所謂的缺血性壞死。人體骨折後
最容易發生這種併發症的位置主要在股骨頸骨折，手腕骨的舟狀骨骨折
及足踝骨折中的踞骨骨折。其中最常見的是位移性的股骨頸骨折，因為
解剖位置及血管走向的關係，當骨折位移時，可能會將供應血管扯斷或
扭曲，即使將骨折位置對回去並且固定好，仍然約有三分之一的病人會
發生股骨頭缺血性壞死(如圖八)，其中如果合併脫臼則發生的機會更高
。對於年輕的病人應儘速於受傷後六至八小時內將骨折及脫臼復位並加
以固定，以減少日後發生這種併發症的機會。至於年紀較大的病人(大
於 60歲)，骨折癒合及血管新生的能力較差，為了避免多次手術及麻醉
風險，則考慮直接以人工關節置換。
圖八 病患左側股骨頸骨折以鋼釘固定，發生鋼
釘穿出關節面以及股骨頭壞死的併發症。
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十.交感神經失養症(reflex sympathetic dystrophy)
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骨折固定起來後，斷端不會碰觸移動，理論上疼痛會隨著時間慢慢減輕。然而
有極少數的病人在患肢部位恰巧相反，反而愈來愈痛，雖然傷口已癒合，然而
卻可以發現週圍組織腫脹，外觀光滑，皮膚乾燥呈現粉紅色，一碰就痛，X光片
可見骨折處已癒合，但是週圍的骨頭有瀰漫性的骨質疏鬆存在。引起此情況的
原因並不確定，有人認為是體質的因素，也有人認為是病患心理依賴所造成，
不過一般推論是因為創傷引起交感神經失調及過度反應所致。治療的方式主要
在阻斷交感神經過度反應所造成的惡性循環，可以藉使用類固醇、交感神經抑
制劑或局部神經阻斷的方式，來阻斷它的影響，對於患肢則建議可以支架暫時
保護，避免關節活動時，引發的疼痛讓症狀加劇。
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十一.創傷性關節炎
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凡走過的必留下痕跡，同樣的道理，凡受傷的也一定會留下創傷，尤其是骨折
的部位在關節周圍或是關節面的更容易產生所謂的創傷性關節炎。主要的原因
是因為關節面軟骨承受外力撞擊時，所造成軟骨細胞受損，或是因為關節面的
骨折沒有達到完全的復位，如同車子在凹凸不平的地板行駛一樣，久而久之，
不但受傷的關節面退化的快，同時也會把另一邊原本好的關節軟骨磨損，提前
退化，厲害的甚至需要人工關節置換(如圖九) 。要避免創傷性關節炎，除了手
術部份儘量做到關節面達到完全復位外，病患本身對往後的活動也必須適度調
整，例如體重不宜增加，運動儘量採用像游泳、慢走之類較不會會撞擊的方式
，減少關節的磨損，降低創傷性關節炎退化的機會。
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圖九 病患膝關節因車禍受傷
接受韌帶重建手術，5年後產
生膝關節創傷性關節炎。
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十二. 骨髓炎
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“水泥師傅怕抓漏” ，骨科醫師最怕的是骨頭感染，就是所謂的骨髓炎
。這種情形通常比較會發生在開放性骨折或是免疫力較差，如糖尿病患或服用
類固醇的病人，當骨折的部位被細菌感染，不但骨折處不會癒合，常常會造成
內固定物及骨骼之間鬆動，而且細菌也會躲在鋼釘鋼板的縫隙裡，因此常常需
要將內固定物拔除，暫時以外固定器固定，可能要歷經多次清創手術，將感染
的組織及壞死的骨頭切除，輔以適當的抗生素治療6到8週，並且密切追蹤病人
的發炎指數及臨床傷口的情況。
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雖然洋洋灑灑列了這麼多的骨折的併發症，所幸大部份的併發症，只要能事先
預防及事後及早發現及早治療，都能得到不錯的結果。有些併發症會不會發生
，是在受傷的同時就已經決定，例如受傷的程度、有沒有開放性骨折、骨折有
沒有傷到關節面…等等，這些是沒有辦法控制的因素，而醫師能控制的因素則
在於盡自己最大的能力將手術做到完美，對於那些可預見、可預防的併發症，
也要盡可能去避免它發生，因為一旦產生併發症之後，常常要花更多的時間跟
精力才能解決，對病人、對醫師、對健保資源及社會成本都是沉重的負擔。