Transcript Mini-CEX 迷你臨床演練評量

Mini-CEX
迷你臨床演練評量
林俞仲醫師
2010-04-06
Training requests

Form

Time

Structure

Content

regularity
Contrell D. et al., Medical Education 36: 1042 – 1049, 2002
現代醫師應具備的條件

生物醫學知識 (Biomedical sciences)

行為與社會科學 (Behavioral & social science)

人道主義(Humanities)與醫學倫理(Ethics)

醫療專業風範(Medical professionalism)

一般的臨床技能(General clinical skills)

臨床決策能力(Clinical decision making skills)
世界醫學教育聯盟
Relationship between
Knowledge and Performance
Performance
Professional authenticity
Does
Behavior
Shows how
Knows how
Knowledge
Knows
Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.
Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7
臨床能力：評估
Patient Care
Medical Knowledge
Practice-Based Learning
and Improvement
Interpersonal and
Communication Skills
Professionalism
Systems-Based Practice
What You Do
What You Know
How You Get Better
How You Interact with
Others
How You Act
How you Work Within the
System
臨床評量

選擇題
知識

問答題或口試
知其所以然

模型或模擬病人訓練裝置
表演

學習護照或病歷審核
實作
臨床能力

不容易客觀評估

從教育訓練角度來看，應該運用客觀、適當
評估方法，來了解各類臨床教學計畫成效

國內缺乏一個良好的評估指標

傳統紙筆測驗是否能測得真正臨床能力?

學生實際臨床能力表現為何？
臨床能力為導向的教學
Competence-based Learning
態 度
Attitudes
技 巧
Skills
Knowledge 知 識
對 學 生 的 評 估

Student portfolio

Medical record audits

360º evaluation

Preceptor rating
Show
how

Mini-CEX, DOPS

OSCE
Knows how

Case presentation

Oral examination, MCQ

Patient management question

Essay question
Does
Knows
Miller GE, Acad Med 1990

Multiple-choice question
評 估
 透明化對於評估者以及學習者都很重要
 學習者需要知道會以哪些條件來評估他
們的表現
 評估者需要知道如何使用評估工具以及
評斷學習者表現所使用的條件
沒有任何單一評估工具
可以同時整體評量所有
核心能力
Mini-CEX

醫療面談技巧
Medical Interviewing Skills

理學檢查
Physical Examination Skills

人道品質專業
Humanistic Professionalism

臨床判斷
Clinical Judgment

諮商衛教
Counseling Skills

組織效能
Organization/ Efficiency

整體臨床能力
Overall Clinical Competence
Mini-CEX

ABIM (American Board of Internal Medicine)
發展推薦的評量工具

可行性很高, 教師學員皆認同
(Norcini JJ, et al. Ann Med 1995)

於21所醫院進行前導研究, 頗獲好評
(Norcini JJ, et al. Ann Med 2003)

信效度優於傳統評量方法
(Duming SJ, et al. Acad Med 2002)

可適用於醫學生
(Hauer KE. Acad Med 2000 & Kogan JR. Acad Med 2002)
Mini-CEX 的特色
 Direct
observational evaluation
 Patient care, clinical setting
 Immediate feedback learning
人員
事情
地點
物件
每月一次，每次20分鐘
一位臨床老師
一位學員
一位病患
觀察學員臨床技能
病房、門診、急診、ICU
評量紀錄單
Mini CEX
時間
執
行
方
式
評量表單
1
：
 直接觀察住院醫師(醫學生)執行重點式的診
療工作，可在任何時間及任何地點實施
教師：
主治醫師
研究醫師
總醫師
住院醫師
學員：
M5
M6
M7
R2
其他
時間：
年
月
日
地點：
門診
病人：
男
急診
女
R1
上午
下午
一般病房
年齡：
R3
晚上
加護病房
新病人
舊病人
診斷：
病情複雜程度：
診療重點：
低
病情蒐集
中
高
診斷
治療
諮商衛教
2
評量表單
：
 臨床教師依七種項目評量學員之稱職能力
1. 醫療面談
2. 身體檢查
3. 人道專業
4. 臨床判斷
5. 諮商衛教
6. 組織效能
7. 整體評量
劣
1
2
3
未符要求
4
5
6
達到要求
(
未觀察)
7
8
優秀
9優
評
量
 醫療面談：
鼓勵病人說病史；有效的利用問題或導引
來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人
之情緒及肢體語言能適當的回應。
 Medical interviewing skills
facilitates patient’s telling of story; effectively use
questions/ directions to obtain accurate, adequate
information needed; responds appropriately to affect,
non-verbal cues
Medical Interviewing Skill
醫
療
面
談
技
巧
稱呼病人
自我介紹
對病人說明面談之目的
表現尊重
同理心(感同身受)
能鼓勵病人說病史
適切發問及引導以獲得正確且足夠的訊息
對病人情緒及肢體語言能有適當的回應
Medical Interviewing Skills








Starts with open-ended questions
Progresses with specific questions
Does not ask multiple questions
Does not ask presumptive/leading questions
Does not interrupt patient
Asks for clarification if necessary
Logic sequencing of questions
Segment summary
Lane JL & Gottlieb RP. Structured Clinical Observations. Pediatrics 2000
評
量
 身體檢查：
依效率及合理之次序，依病情均衡地操作篩選
或診斷之步驟；告知檢查事項；適當而審慎地
處理病人之不適。
 Physical Examination Skills
Follow efficient, logical sequence; balances
screening/ diagnostic steps for problem; informs
patient; sensitive to patient’s comfort, modesty
Physical Examination Skills








Washes hands
Minimizes discomfort
Preserves modesty
Explains to parent what doing
Explains to child what doing
Sequence matches cooperation level
Build rapport
Correct technique
Lane JL & Gottlieb RP. Structured Clinical Observations. Pediatrics 2000
評
量
 人道專業：
表現尊重、憐憫、感同身受；建立信賴感；
處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的
需求。
 Humanistic Qualities/ Professionalism
Shows respect, compassion, empathy, establishes
trust; attends to patient’s needs of comfort, modesty,
confidentiality, information
Humanistic Qualities/Professionalism

My Dr. seems to take a personal interest in me

Even my problem is small, my Dr. is concerned

I have confidence in my Dr.’s decisions

My Dr. respects my beliefs

I would talk to my Dr. if something troubling me

My Dr. takes an interest in my home life

My Dr. is easy to talk to

My Dr. seems to know what I am going through when I tell
him/her about a problem
Hauck FR, et al. Humanism in Physicians. Family Med 1990
評
量
 臨床判斷：
適當的處置診斷步驟；考慮利弊得失。
 Clinical Judgment
Selectively orders/ performs appropriate
diagnostic studies, consider risks, benefits.
Clinical Judgment

Formulating a D.D. using history and physical
examination

Developing a prioritized problem list to select tests

Applying principles of sensitivity, specificity, and
pretest predictive value probabilities

Assessing risks, benefits, and costs of treatment options

Involving patient in decision making
Goroll AH, et al. Reforming core clerkship. Ann intern Med 2001
評
量
 諮商衛教：
解釋檢查或處置的基本理由；獲得病人,
同意；有關處置之教育與諮商
 Counseling Skills
Explains rationale for test/ treatment, obtains
patient’s consent educates/ counsels
regarding management
Counseling Skills

The patent’s role in decision making

Alternatives

Pros (benefits) and cons (risks) of the alternatives

Uncertainties associated with the decision

As assessment of the patient’s understanding of the
decision

An exploration of the patient’s preferences
Braddock CH, et al. Informed decision making. JAMA 1999
評
量
組織效能：
按優先順序處置；及時而適時；歷練而
簡潔。
 Organization/ Efficiency
Prioritize; is timely; succinct.

Organization/Efficiency

Clinical practice guidelines: systemically developed
statements to assist practitioner and patient decision
about appropriate healthcare for specific clinical
condition

The practice guideline is a management plan that
enables healthcare providers to make sequential
decisions about testing or therapy in a given clinical
situation
Gerszten PC. Neurosurg Focus. 1988
評
量
整體適任：
判斷、整合、愛心、效率、功能的
整體評量。
 Overall Clinical Competence
Demonstrates judgment, synthesis, caring,
effectiveness, efficiency.

Overall Clinical Competence

Opening/closing the interview


Relationship skills


Introduce self; calls patient by name; shakes hands entering;
shakes hands leaving
Listens carefully (nods, “mm-hm”); Reflects and legitimizes
patient’s feelings or concerns; offers partnership, support, or
praise
Personal manner

Appearance; good eye contact; appropriate body language,
facial expression, and tone of voice; use silence
appropriately
Lane JL & Gottlieb RP. Structured Clinical Observations. Pediatrics 2000
評量表單
3
：
 提供學員教育性回饋
直接觀察時間： 20 分鐘，回饋時間： 15
教師對本次評量滿意程度：
低 1 2 3 4
5 6 7 8 9高
學員對本次評量滿意程度：
低 1 2 3 4
5 6 7 8 9高
，
分鐘
教師評語： 多次打斷病患陳述
未解釋檢查之必要性
及可能風險。未確定病人了解病情；未告知提名其他
治療選擇。
教師簽章：
學員簽章：
什麼是臨床教學的回饋?

可矯正學習的錯誤

可確認學習符合標準

可幫助了解教學的效果

花費少許的代價，可使學習大力進步

是師生雙向互動的
好的回饋

Descriptive rather than evaluative

Specific rather than general

Behavior or action rather than the trait or
character

Soon after the encounter

Positive-Negative-Positive sandwich
Amin & Eng. Basic in Medical Education. 2003
執行Mini-CEX 的準備
教師要有一致性評分標準
舉辦共識研討會
基本分數
 教師要有足夠的臨床能力
 建立自己的範本
不同疾病
不同地點

Mini-CEX:一般評分標準

醫學生
4分

實習醫學生
5分

住院醫師
6分

研究醫師
7分

新任之主治醫師
8分

資深主治醫師
9分
陳偉德等人，醫學教育 10: 232 – 239, 2006
Mini-CEX: 評分結果
To be continued
Mini-CEX
Faculty N = 57 Resident N = 50
Medical interview
6.2 ± 1.3
6.9 ± 1.3
Physical examination
5.9 ± 1.4
6.7 ± 1.3
counseling
5.6 ± 1.4
6.6 ± 1.4
Clinical judgment
6.0 ± 1.3
6.8 ± 1.4
Humanism / professionalism
6.0 ± 1.4
7.0 ±1.5
陳偉德等人，醫學教育 10: 232 – 239, 2006
Mini-CEX: 評分結果
Mini-CEX
Faculty N = 57 Resident N = 50
Organization / efficiency
5.7 ± 1.4
6.8 ± 1.4
Overall competence
6.2 ± 1.4
7.0 ± 1.2
Observation time (min)
16.1 ± 7.2
16.6 8.5
Feedback time (min)
9.8 ± 4.3
12.5 7.0
陳偉德等人，醫學教育 10: 232 – 239, 2006
Mini-CEX
統計時間：97.9~97.10 N=49

實施時段：



上午 29 (59.2%)
下午 20 (40.8%)

門診 3 (6.1%)
一般病房 46(93.9%)
病患性別：


男性 30 (61.2%)
女性 19 (38.8%)
病情複雜程度：


實施地點：





低3 (6.1%)
中39 (79.6%)
高7 (14.3%)
診療重點：




病情蒐集75.5%
診斷59.2%
治療14.3%
諮詢衛教26.5%
Mini-CEX
統計時間：97.9~97.10 N=49
N
未觀察 Range
Min
Max
Mean SD
醫療面談
49
0
2
3
5
4.20 0.50
身體檢查
27
22
2
3
5
3.67 0.55
人道專業
47
2
3
3
6
4.28 0.65
臨床判斷
49
0
3
3
6
3.92 0.57
諮商衛教
44
5
3
3
6
3.95 0.75
組織效能
49
0
3
3
6
4.10 0.51
整體適任
49
0
2
3
5
4.12 0.48
N
Missing
Range
Min
Max
Mean SD
直接觀察時間
47
2
30
10
40
21.28 8.44
回饋時間
47
2
45
5
50
18.17 9.67
Mini-CEX
統計時間：97/09-98/01月，N=124人
醫療面談
身體檢查
精神狀態
檢查
(12/8新增)
人道專業
臨床判斷
諮商衛教
組織效能
整體適任
N
未觀察
Range
Min
Max
Mean±SD
124
43
0
81
2
2
3
3
5
5
4.21 ± 0.53
3.74 ± 0.58
45
0
2
3
5
4.22 ± 0.67
112
123
107
124
124
12
1
17
0
0
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
6
6
6
6
5
4.25 ± 0.59
4.07 ± 0.56
4.05 ± 0.69
4.1 ± 0.58
4.23 ± 0.57
Mini-CEX
Missing
Range
Min
Max
Mean±SD
直接觀察時間 122
2
30
10
40
21.34 ± 6.29
回饋時間
3
45
5
50
18.6 ± 7.72
N
Missing
教師對本次評量滿意度
119
5
5
學員本次評量滿意度
117
7
7
N
121
Max
Mean±SD
3
8
5.53 ± 1.67
2
9
6.1 ± 1.83
Range Min
參考資料

台中榮民總醫院吳明儒醫師、陳德源醫師

台中澄清醫院許惟邦醫師

中國醫藥大學陳偉德醫師

高雄長庚紀念醫院李建德

凱旋醫院曾憲洋醫師