缺血性卒中新进展

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Transcript 缺血性卒中新进展

缺血性卒中诊疗新进展
乌兰察布市中心医院
罗艳春
缺血性卒中概念
与诊断技术
脑血管病
1、定义:各种血管源性病因引起的脑部疾病总
称,称为脑血管病。
2、分类:
(1)按起病形式
• 急性:称脑血管意外、中风或卒中(stroke)。
• 慢性:慢性脑供血不足(脑动脉粥样硬化)、
血管性痴呆。
2、按病理性质
• 缺血性、出血性、其它(如占位等)。
卒中
1、概念
因血液循环障碍导致的神经功能突然受损,症状与体征持
续时间大于24小时。
2、分类
(1)缺血性卒中(占卒中的80%-85%)
• 短暂性脑缺血发作(TIA):目前保留此定义。
• 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)
• 进展性卒中
• 完全性卒中
(2)出血性卒中:脑出血、蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作概念的演变
• 19世纪开始,对短暂性卒中样发作称为 “脑间歇性
•
•
•
跛行”、“小卒中”、“短暂性脑功能不全”等。
20世纪50-60年代,美国神经病学家Fisher命名为TIA。
1965年美国普林斯顿会议上,TIA定义为:由于大脑
局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状,并在
24小时内完全消失。1975年美国国立卫生研究院
(NIH)正式认同。
1995年,美国斯坦福大学医学院的Albers等建议:
TIA是短暂发作的神经功能障碍,由局灶性或视网膜
缺血所致,临床症状持续时间一般不超过1小时,且
没有急性缺血性卒中(即脑梗死)的明确证据。若临
床症状持续存在,并有与急性缺血性卒中相符的特征
性影像学表现,则应诊断为缺血性卒中(DWI、溶栓
时间窗的要求)。
慢性脑供血不足概念的演变
• 1988年脑血管病分类中有“脑供血不足”,导致
•
•
•
所有头晕患者均诊断为“脑供血不足”
1995年第二次脑血管病分类取消“脑供血不足”
2008年重新提出“脑供血不足”的概念(有了检
测脑灌注状况的各种技术手段)
诊断标准:阳性症状、阴性体征、无影像学病灶、
有动脉粥样硬化证据、有脑灌注下降证据。
缺血性卒中的分型-分层管理
—TOAST 分型(病因)
1. 大动脉粥样硬化(LAA)
2. 心源性栓塞(CE)
3. 小动脉阻塞(SAO)
4. 其他病因确定的卒中(OC)
5. 未确定病因的卒中(UND)
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
粥样硬化血栓性
穿支闭塞
肯定
肯定
动脉到动脉
栓塞
很可能
很可能
可能
可能
低灌注/
栓子清除下降
其他
肯定
很可能
可能
玻璃样变
粥样硬化
混合型
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
原因不明
无确定病因
难分类病因
大动脉仪器检查方法
1、血管超声
• 颅内大动脉:TCD(栓子检测)
• 颈部大动脉:彩色多普勒血流成像
• 胸腔大动脉:经食道超声心动图(卵圆孔未闭)
2、非创伤影像学检查
• MRA、CTA
3、有创伤的影像学检查
• DSA(“金标准”)
颈
部
血
管
不
同
检
查
比
较
动脉粥样硬化斑块的检测
• 血管外超声技术
• CT技术
• MRI技术
• DSA技术
• 血管内超声技术(“金标准”)
• 病理学检查(“金标准”)
脑灌注功能检查方法
• 同位素技术:PET( “金标准” )、
SPECT
• CT技术:灌注CT
• 磁共振技术:PWI
• 超声技术:试验阶段
SPECT
PET
(
上
)
与
(
下
)
功
能
磁
共
振
的
检
查
缺血性卒中病因
缺血性卒中的病因(发病机制)
1、微栓子:心脏、动脉、反常栓子
2、血流动力学异常:脑灌注不够,如血压过低、
血容量不够、心衰、大动脉病变远端等
3、其他
• 机械压迫:颈椎病.
• 血管痉挛:典型偏头痛、SAH后、手术操作等
• 血液学改变、炎症机制等。
脑循环的代偿体系
(侧枝循环、血流动力学、化学机制-缺血耐受)
大动脉病变大梗死
大动脉病变小梗死
小动脉病变小梗死
小动脉病变大梗死
分水岭梗死的类型
A:前分水岭区;B:后分水岭区;C:前分水岭区+后分水岭区;
D和E:内分水岭区;F:内分水岭区和流域性梗死合并存在
缺血性卒中的预防
缺血性卒中管理的切入点与落脚点
危险因素
病因(发病机制)
致病环节
政府支持、公众参与
防治策略
防治疾病
按照卒中发生风险人群分层
AT事件
风险因素
•糖尿病
•高脂血症
•高血压
•房颤
•高凝状态
•性别
•年龄
•肥胖
•家族性心血管病史
•不良生活方式
•高半胱氨酸血症
相对低危患者
AT事件(首次发作):
• 多次AT事件史(≥2次)
•心梗
• 多血管床病变
•卒中史
• 合并风险因素
•不稳定心绞痛
•短暂性脑缺血发作
•稳定心绞痛
•外周动脉疾病
高危加介入治疗
中等风险患者
高危患者
极高危患者
高血压是卒中最重要的危险因素
高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍
高血压
35%
高脂血症
圈中百分比表示该危险
因素在人群中的发生率
27%
吸烟
27%
不运动
27%
肥胖
18%
颈动脉狭窄
4%
房颤
2%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)
Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438–441
TIA 和小的缺血卒中患者
有高的早期卒中复发危险
•
•
•
•
•
Age > 60 岁
Blood pressure > 140 / 90 mm Hg
Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常
Durations of symptoms: > 10 分钟
Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成
危险因素控制
 高血压:生活方式,目标:120/80 mmHg,高血压前
期者:135-139/85-89 mmHg,伴充血性心衰、心
肌梗塞、糖尿病、慢性肾衰,应当给予抗高血压药物
 糖尿病:生活方式,严格控制血压使之低于130/80
mmHg,如有可能,应考虑应用血管紧张素转换酶抑制
剂或血管紧张素受体拮抗剂 。
 高胆固醇患者 (如. LDL>150mg/dl [3.9mMol/l])
应该改变生活方式, 并应用他汀。
危险因素控制





吸烟者应戒烟
劝阻大量饮酒
建议进行定期的体力活动
低盐、低饱和脂肪、多水果和蔬菜、高纤维饮食
BMI高的患者采取减重饮食
 不推荐补充抗氧化的vitamin
 不推荐激素替代疗法用于卒中的一级预防
抗血栓治疗
 45岁以上女性应用小剂量阿司匹林,不增加脑出血风险,并且
胃肠耐受好;但其作用非常有限 。
 男性小剂量阿司匹林,可作为心肌梗塞的一级预防,但不能降
低缺血性卒中的风险
 除阿司匹林外,不推荐其他抗血小板药用于卒中的一级预防。
注:阿司匹林耐受、有效剂量
抗血栓治疗
 非瓣膜性房颤患者:65岁以下,且无血管危险因素,
推荐阿司匹林;65-74岁,无血管危险因素患者,除
非 禁 忌 , 推 荐 阿 司 匹 林 或 口 服 抗 凝 药 (INR 2.03.0) ;年龄>75岁,或者<75岁但有高血压、左心室
功能紊乱或糖尿病等危险因素的患者 ,建议口服抗
凝药,如华法林等.
抗血栓治疗
 房颤患者:不能口服抗凝药者,推荐阿司匹林;人工
瓣膜修复术者,应接受长期的抗凝治疗,INR应基于
修复术的类型,但INR不低于 2–3 。
 无症状颈动脉狭窄>50%的患者:推荐小剂量阿司匹林,
以降低血管事件的风险。
颈动脉手术和血管成形术
Carotid Surgery and Angioplasty
 无症状颈动脉狭窄患者(NASCET 60-99%) :不推
荐颈动脉手术,除非是卒中高危的患者
 无症状颈动脉狭窄患者:不建议颈动脉血管成形
术,或支架置入术。
 术前术后应服用阿司匹林
缺血性卒中的二级预防治疗策略
• 内容
– 生活方式+血管危险因素的处理
– 抗血栓治疗
– 外科手术和血管成形术
危险因素控制
 高血压:
 高血糖:不需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,推
荐卒中后吡格列酮治疗
 非心源性栓塞卒中,推荐他汀类治疗
 戒烟,酗酒者应控制酒的摄入
 推荐适当的体育活动
 推荐低盐低脂饮食,多吃水果和蔬菜,以及含有丰
富的膳食纤维食品
危险因素控制
 体重指数增加的人群建议采取减轻体重饮食
 不推荐抗氧化维生素补充治疗
 不推荐激素替代疗法用于卒中二级预防
 睡眠呼吸障碍,如阻塞性睡眠呼吸暂停症,推荐持续
气道正压呼吸治疗
 高危卵圆孔未闭的隐源性卒中者,给予血管内封堵
抗血栓治疗
 患者应接受抗血栓治疗
 不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗
 给予阿司匹林和潘生丁联合治疗;或者单用
氯吡格雷治疗;单用阿司匹林也可作为选择
抗血栓治疗
• 近期有缺血性卒中发作:不建议联合阿司匹林和氯吡格
雷治疗,除非有特殊指征(如在过去12个月内有不稳定
型心绞痛和无Q波心梗,或最近接受了支架置入术,应在
事件发生后治疗达9个月。)
 已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中,应当重新评
估其病理生理及危险因素。
抗血栓治疗
 非心源性缺血性卒中:不应用抗凝,除主动脉粥样硬化、基底
动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层,卵圆孔未闭,伴已证实的深静
脉血栓形成(DVT)或房间隔动脉瘤
 口服抗凝药禁忌,应该考虑联合应用小剂量阿司匹林与潘生丁 。
 房颤引起的缺血性卒中:推荐应用口服抗凝药;对跌倒、耐受
性差、未控制的癫痫或胃肠道出血等多种疾病,不推荐应用口
服抗凝 ;仅年龄增加不是口服抗凝药的禁忌症
 非房颤引起的心源性卒中:如果卒中复发的风险很高,建议应
用抗凝剂
外科手术和血管成形术
• 狭窄70–99% (NASCET标准):应当行颈动脉内膜剥离术 ,
围手术期并发症发生率小于6%的中心进行 。理想时间是
在发病2周内
• 50–69%狭窄(NASCET标准) :可考虑颈动脉内膜剥离术; 新
发半球神经功能缺损症状的男性最有受益的可能颈动脉内
膜围手术期并发症发生率(所有中风和死亡)小于3%。
• 血管狭窄率低于50% 的病人,不建议颈动脉内膜剥离术。
• 病人应当在手术前后均仍旧给予抗血小板治疗
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
外科手术和血管成形术
• 建议颈动脉血管内成形术和/或颈动脉支架植入术,只用于
特定病人。只限于严重症状性颈内动脉狭窄的亚群患者:
– 那些对于颈动脉内膜剥离术有禁忌的病人
– 血管狭窄位于手术不可至的位置
– 早期颈动脉内膜剥离术后再发生血管狭窄者
– 放射性血管狭窄
• 颈动脉支架植入术前立即联合应用氯吡格雷和阿司匹林,持
续至术后至少一个月
• 症状性颅内动脉狭窄的病人,可考虑给予血管内治疗。
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
卒中预防中抗血小板药物分层治疗策略
IV
极高危
III
高危
II
中危
I
低危
脑动脉支架或其他成形
动脉-动脉栓塞事件
缺血性卒中或TIA,伴有
1.动脉粥样硬化性动脉狭窄
2.有重要危险因素(糖尿病、CHD、
代谢综合症、持续吸烟)
其他缺血性卒中或TIA
只有危险因素的高危人群
(一级预防)
阿司匹林
+
氯吡格雷
氯吡格雷
阿司匹林
或
氯吡格雷
阿司匹林
中国专家共识:
卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值
临床描述
缺血性卒中或TIA,属于以下任
一种情况:
•有动脉-动脉栓塞证据
•有脑动脉粥样硬化易损斑块证
据
缺血性卒中/TIA,伴以下任一危
险因素:
•糖尿病
•冠心病
•代谢综合征
•未戒断吸烟
•颅内外动脉粥样硬化斑块证据
其它缺血性卒中或TIA
(除外心源性卒中)
启动他汀
的LDL-C
危险分层
极
高
危
(I)
极
高
危
(II)
高危
他汀治
疗方案
立即启动
<2.1mmol/L
(80mg/dl)
强化
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)
或
降低幅度
>40%
>2.1mmol/L
(80mg/dl)
>2.6mmol/L
(100mg/dl)
LDL-C
目标值
标准
<2.6mmol/L
(100mg/dl)
或
降低幅度
30-40%
缺血性卒中急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗
• 血管再通:溶栓、抗凝、抗血小板聚集(国
•
•
•
•
内:急性期160mg)、降纤、外科手术与介入;
维持血容量:血压管理、扩容(不肯定)
脑保护剂:实验阶段
减轻脑水肿
其它:血液稀释(不肯定)、中药(少有循
证医学证据)、扩血管(不主张在急性期用)
卒中单元的概念
• 指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高
疗效的系统,为卒中病人提供药物治疗、
肢体康复、语言训练、心理康复和健康教
育。
国内静脉内溶栓的适应症
① 年龄18~80岁
② 发病在6h以内(3小时、4.5小时)
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较
严重(NIHSS 7~22分)
④ 脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改
变及其他明显早期脑梗死改变
⑤ 患者或家属签署知情同意书
动脉内溶栓前后
ICA狭窄所致TIA支架置入术前后
缺血性卒中的预后
脑卒中的并发症
•
•
•
•
•
•
•
•
•
高颅压
•
血压异常
•
肺炎与肺部水肿
•
血糖异常
•
吞咽困难
•
上消化道出血
尿失禁与尿路感染 •
脑卒中后抑郁与焦虑
心脏损害
急性肾功能衰竭
水电解质紊乱
深静脉血栓与肺栓塞
继发癫痫
褥疮
体温异常
急性脑血管病三级康复体系
康复任务
一
级
协助临床治疗,防止继发合并症的发生
二
级
提高患者的肢体运动功能及日常生活能力
三
级
80% 进行社区康复,巩固已取得的康复效果,
进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能
力 。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部
分日常生活能力自理
卒中后:非躯体 VS 躯体
肢体残疾
认知功能损害
抑郁
非躯体功能康复
躯体功能康复
血管病变与卒中/痴呆/抑郁
Dementia
stroke
CVD
Depression
Craig Anderson
谢谢!