Transcript 缺血性卒中新进展
缺血性卒中诊疗新进展 乌兰察布市中心医院 罗艳春 缺血性卒中概念 与诊断技术 脑血管病 1、定义：各种血管源性病因引起的脑部疾病总 称，称为脑血管病。 2、分类： （1）按起病形式 • 急性：称脑血管意外、中风或卒中(stroke)。 • 慢性：慢性脑供血不足(脑动脉粥样硬化)、 血管性痴呆。 2、按病理性质 • 缺血性、出血性、其它（如占位等）。 卒中 1、概念 因血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持 续时间大于24小时。 2、分类 （1）缺血性卒中（占卒中的80％－85％） • 短暂性脑缺血发作（TIA）：目前保留此定义。 • 可逆性缺血性神经功能缺损（RIND） • 进展性卒中 • 完全性卒中 （2）出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作概念的演变 • 19世纪开始，对短暂性卒中样发作称为 “脑间歇性 • • • 跛行”、“小卒中”、“短暂性脑功能不全”等。 20世纪50-60年代，美国神经病学家Fisher命名为TIA。 1965年美国普林斯顿会议上，TIA定义为：由于大脑 局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在 24小时内完全消失。1975年美国国立卫生研究院 （NIH）正式认同。 1995年，美国斯坦福大学医学院的Albers等建议： TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性或视网膜 缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，且 没有急性缺血性卒中（即脑梗死）的明确证据。若临 床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征 性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中（DWI、溶栓 时间窗的要求）。 慢性脑供血不足概念的演变 • 1988年脑血管病分类中有“脑供血不足”，导致 • • • 所有头晕患者均诊断为“脑供血不足” 1995年第二次脑血管病分类取消“脑供血不足” 2008年重新提出“脑供血不足”的概念（有了检 测脑灌注状况的各种技术手段） 诊断标准：阳性症状、阴性体征、无影像学病灶、 有动脉粥样硬化证据、有脑灌注下降证据。 缺血性卒中的分型－分层管理 —TOAST 分型（病因） 1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND） CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型 粥样硬化血栓形成 心源性 小/微血管 粥样硬化血栓性 穿支闭塞 肯定 肯定 动脉到动脉 栓塞 很可能 很可能 可能 可能 低灌注/ 栓子清除下降 其他 肯定 很可能 可能 玻璃样变 粥样硬化 混合型 肯定 很可能 可能 肯定 很可能 可能 原因不明 无确定病因 难分类病因 大动脉仪器检查方法 1、血管超声 • 颅内大动脉：TCD（栓子检测） • 颈部大动脉：彩色多普勒血流成像 • 胸腔大动脉：经食道超声心动图（卵圆孔未闭） 2、非创伤影像学检查 • MRA、CTA 3、有创伤的影像学检查 • DSA（“金标准”） 颈 部 血 管 不 同 检 查 比 较 动脉粥样硬化斑块的检测 • 血管外超声技术 • CT技术 • MRI技术 • DSA技术 • 血管内超声技术（“金标准”） • 病理学检查（“金标准”） 脑灌注功能检查方法 • 同位素技术：PET（ “金标准” ）、 SPECT • CT技术：灌注CT • 磁共振技术：PWI • 超声技术：试验阶段 SPECT PET （ 上 ） 与 （ 下 ） 功 能 磁 共 振 的 检 查 缺血性卒中病因 缺血性卒中的病因（发病机制） 1、微栓子：心脏、动脉、反常栓子 2、血流动力学异常：脑灌注不够，如血压过低、 血容量不够、心衰、大动脉病变远端等 3、其他 • 机械压迫：颈椎病. • 血管痉挛：典型偏头痛、SAH后、手术操作等 • 血液学改变、炎症机制等。 脑循环的代偿体系 （侧枝循环、血流动力学、化学机制－缺血耐受） 大动脉病变大梗死 大动脉病变小梗死 小动脉病变小梗死 小动脉病变大梗死 分水岭梗死的类型 A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区； D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在 缺血性卒中的预防 缺血性卒中管理的切入点与落脚点 危险因素 病因（发病机制） 致病环节 政府支持、公众参与 防治策略 防治疾病 按照卒中发生风险人群分层 AT事件 风险因素 •糖尿病 •高脂血症 •高血压 •房颤 •高凝状态 •性别 •年龄 •肥胖 •家族性心血管病史 •不良生活方式 •高半胱氨酸血症 相对低危患者 AT事件（首次发作）： • 多次AT事件史（≥2次） •心梗 • 多血管床病变 •卒中史 • 合并风险因素 •不稳定心绞痛 •短暂性脑缺血发作 •稳定心绞痛 •外周动脉疾病 高危加介入治疗 中等风险患者 高危患者 极高危患者 高血压是卒中最重要的危险因素 高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍 高血压 35% 高脂血症 圈中百分比表示该危险 因素在人群中的发生率 27% 吸烟 27% 不运动 27% 肥胖 18% 颈动脉狭窄 4% 房颤 2% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 相对风险(与基线相比卒中风险的倍数) Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438–441 TIA 和小的缺血卒中患者 有高的早期卒中复发危险 • • • • • Age > 60 岁 Blood pressure > 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 Durations of symptoms: > 10 分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成 危险因素控制 高血压：生活方式，目标：120/80 mmHg，高血压前 期者：135－139／85－89 mmHg，伴充血性心衰、心 肌梗塞、糖尿病、慢性肾衰，应当给予抗高血压药物 糖尿病：生活方式，严格控制血压使之低于130/80 mmHg，如有可能，应考虑应用血管紧张素转换酶抑制 剂或血管紧张素受体拮抗剂 。 高胆固醇患者 (如. LDL>150mg/dl [3.9mMol/l]) 应该改变生活方式， 并应用他汀。 危险因素控制 吸烟者应戒烟 劝阻大量饮酒 建议进行定期的体力活动 低盐、低饱和脂肪、多水果和蔬菜、高纤维饮食 BMI高的患者采取减重饮食 不推荐补充抗氧化的vitamin 不推荐激素替代疗法用于卒中的一级预防 抗血栓治疗 45岁以上女性应用小剂量阿司匹林,不增加脑出血风险，并且 胃肠耐受好；但其作用非常有限 。 男性小剂量阿司匹林，可作为心肌梗塞的一级预防，但不能降 低缺血性卒中的风险 除阿司匹林外,不推荐其他抗血小板药用于卒中的一级预防。 注：阿司匹林耐受、有效剂量 抗血栓治疗 非瓣膜性房颤患者：65岁以下，且无血管危险因素， 推荐阿司匹林；65-74岁，无血管危险因素患者，除 非 禁 忌 , 推 荐 阿 司 匹 林 或 口 服 抗 凝 药 (INR 2.03.0) ；年龄>75岁，或者<75岁但有高血压、左心室 功能紊乱或糖尿病等危险因素的患者 ，建议口服抗 凝药，如华法林等. 抗血栓治疗 房颤患者：不能口服抗凝药者，推荐阿司匹林；人工 瓣膜修复术者，应接受长期的抗凝治疗，INR应基于 修复术的类型，但INR不低于 2–3 。 无症状颈动脉狭窄>50%的患者：推荐小剂量阿司匹林， 以降低血管事件的风险。 颈动脉手术和血管成形术 Carotid Surgery and Angioplasty 无症状颈动脉狭窄患者(NASCET 60-99%) ：不推 荐颈动脉手术，除非是卒中高危的患者 无症状颈动脉狭窄患者：不建议颈动脉血管成形 术，或支架置入术。 术前术后应服用阿司匹林 缺血性卒中的二级预防治疗策略 • 内容 – 生活方式＋血管危险因素的处理 – 抗血栓治疗 – 外科手术和血管成形术 危险因素控制 高血压： 高血糖：不需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者，推 荐卒中后吡格列酮治疗 非心源性栓塞卒中，推荐他汀类治疗 戒烟，酗酒者应控制酒的摄入 推荐适当的体育活动 推荐低盐低脂饮食，多吃水果和蔬菜，以及含有丰 富的膳食纤维食品 危险因素控制 体重指数增加的人群建议采取减轻体重饮食 不推荐抗氧化维生素补充治疗 不推荐激素替代疗法用于卒中二级预防 睡眠呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停症，推荐持续 气道正压呼吸治疗 高危卵圆孔未闭的隐源性卒中者，给予血管内封堵 抗血栓治疗 患者应接受抗血栓治疗 不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗 给予阿司匹林和潘生丁联合治疗；或者单用 氯吡格雷治疗；单用阿司匹林也可作为选择 抗血栓治疗 • 近期有缺血性卒中发作：不建议联合阿司匹林和氯吡格 雷治疗,除非有特殊指征（如在过去12个月内有不稳定 型心绞痛和无Q波心梗，或最近接受了支架置入术,应在 事件发生后治疗达9个月。） 已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评 估其病理生理及危险因素。 抗血栓治疗 非心源性缺血性卒中：不应用抗凝，除主动脉粥样硬化、基底 动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层，卵圆孔未闭，伴已证实的深静 脉血栓形成(DVT)或房间隔动脉瘤 口服抗凝药禁忌，应该考虑联合应用小剂量阿司匹林与潘生丁 。 房颤引起的缺血性卒中：推荐应用口服抗凝药；对跌倒、耐受 性差、未控制的癫痫或胃肠道出血等多种疾病，不推荐应用口 服抗凝 ；仅年龄增加不是口服抗凝药的禁忌症 非房颤引起的心源性卒中：如果卒中复发的风险很高，建议应 用抗凝剂 外科手术和血管成形术 • 狭窄70–99% (NASCET标准)：应当行颈动脉内膜剥离术 ， 围手术期并发症发生率小于6％的中心进行 。理想时间是 在发病2周内 • 50–69%狭窄(NASCET标准) ：可考虑颈动脉内膜剥离术; 新 发半球神经功能缺损症状的男性最有受益的可能颈动脉内 膜围手术期并发症发生率（所有中风和死亡）小于3％。 • 血管狭窄率低于50% 的病人，不建议颈动脉内膜剥离术。 • 病人应当在手术前后均仍旧给予抗血小板治疗 Guidelines Ischaemic Stroke 2008 外科手术和血管成形术 • 建议颈动脉血管内成形术和/或颈动脉支架植入术，只用于 特定病人。只限于严重症状性颈内动脉狭窄的亚群患者： – 那些对于颈动脉内膜剥离术有禁忌的病人 – 血管狭窄位于手术不可至的位置 – 早期颈动脉内膜剥离术后再发生血管狭窄者 – 放射性血管狭窄 • 颈动脉支架植入术前立即联合应用氯吡格雷和阿司匹林，持 续至术后至少一个月 • 症状性颅内动脉狭窄的病人，可考虑给予血管内治疗。 Guidelines Ischaemic Stroke 2008 卒中预防中抗血小板药物分层治疗策略 IV 极高危 III 高危 II 中危 I 低危 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、 代谢综合症、持续吸烟） 其他缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 + 氯吡格雷 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 中国专家共识： 卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值 临床描述 缺血性卒中或TIA，属于以下任 一种情况： •有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证 据 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 险因素： •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •未戒断吸烟 •颅内外动脉粥样硬化斑块证据 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 他汀治 疗方案 立即启动 <2.1mmol/L （80mg/dl） 强化 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10) 或 降低幅度 >40% >2.1mmol/L (80mg/dl) >2.6mmol/L (100mg/dl) LDL-C 目标值 标准 <2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 缺血性卒中急性期治疗 缺血性卒中急性期治疗 • 血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（国 • • • • 内：急性期160mg)、降纤、外科手术与介入； 维持血容量：血压管理、扩容（不肯定） 脑保护剂：实验阶段 减轻脑水肿 其它：血液稀释（不肯定）、中药（少有循 证医学证据）、扩血管（不主张在急性期用） 卒中单元的概念 • 指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高 疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、 肢体康复、语言训练、心理康复和健康教 育。 国内静脉内溶栓的适应症 ① 年龄18～80岁 ② 发病在6h以内（3小时、4.5小时） ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较 严重（NIHSS 7～22分） ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改 变及其他明显早期脑梗死改变 ⑤ 患者或家属签署知情同意书 动脉内溶栓前后 ICA狭窄所致TIA支架置入术前后 缺血性卒中的预后 脑卒中的并发症 • • • • • • • • • 高颅压 • 血压异常 • 肺炎与肺部水肿 • 血糖异常 • 吞咽困难 • 上消化道出血 尿失禁与尿路感染 • 脑卒中后抑郁与焦虑 心脏损害 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深静脉血栓与肺栓塞 继发癫痫 褥疮 体温异常 急性脑血管病三级康复体系 康复任务 一 级 协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二 级 提高患者的肢体运动功能及日常生活能力 三 级 80% 进行社区康复，巩固已取得的康复效果， 进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能 力 。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部 分日常生活能力自理 卒中后：非躯体 VS 躯体 肢体残疾 认知功能损害 抑郁 非躯体功能康复 躯体功能康复 血管病变与卒中/痴呆/抑郁 Dementia stroke CVD Depression Craig Anderson 谢谢！