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肺动脉栓塞的治疗
江苏省徐州医学院附属医院心内科
潘德锋
定 义
肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的
内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环
障碍的临床病理生理综合征。
肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生
在较大栓子阻塞肺动脉24~48小时，支配病灶
的支气管动脉同时受损的情况下。
肺栓塞中发生肺梗死者不足10%。
分 类
（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）
大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓
塞少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压
≤90mmHg或血压下降≥40 mmHg持续50分钟以上，而
非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。
非大块肺栓塞：不属于上述情况。
次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减
弱的非大块肺栓塞患者。
治
疗
特点：
 临床医师常遇到并需及时处理的急症之一
 正确治疗者病死率为8%左右
 治疗不当者病死率高达25%~30%
治疗目的：
 渡过危急期
 缩小或消除血栓
 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱
 防止再发
治 疗 方 法
一般治疗及支持治疗
药物治疗
介入治疗
外科治疗
治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引
起的病理生理改变，轻者需一般治疗，
重者需急救处理，酌情采用上述方法
一 般 治 疗
 收入监护病房，监测生命体征及血气分析
 绝对卧床
 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱
缓 解 肺 动 脉 和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 给 予 阿 托 品
0.5mg~1.0mg静推
 解除气道痉挛，可给予氨茶碱
 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧
化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。
支持治疗
（呼吸及循环）
 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症
PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧
注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正
压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低
潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。
 循环支持：血流动力学不稳定
• 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90 mmHg，
多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线
药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。
• 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米
等药物。
药 物 治 疗
溶栓治疗
抗凝治疗
溶 栓 治 疗
优点：
 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压
及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善
 提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓
塞的患者，结果尚不明确
 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率
 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动
脉高压的发生率
溶栓时间窗：
症状发作后2周内，2周以上者也可能有效
溶栓治疗的指征及原则
指征：
 大块肺栓塞超过2个肺叶血管
 肺栓塞伴休克
 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者
 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室
功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌
证可以进行溶栓治疗
原则：
 如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓
治疗。
 既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。
溶栓禁忌证
 绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血
 相对禁忌证:
 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）
 2月内缺血性中风
 10天内胃肠道出血
 15天内严重外伤
 1月内神经外科或眼科手术
 控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）
 近期心肺复苏
 血小板<100，000/mm3
 妊娠
 感染性心内膜炎
 糖尿病出血性视网膜病变
 肝、肾疾病
 出血性疾病
溶 栓 方 案
美国食品药物管理局批准的溶栓方案：
 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24
小时静脉滴注
 尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继2200U/kg/h维
持12小时静脉滴注
 rt-PA 50~100mg/2h，持续静脉滴注
国内常用的溶栓方案：
 尿激酶2万IU/kg 2小时静脉滴注
 rt-PA 50~100mg 2小时静脉滴注
溶栓治疗注意事项
监测：
 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能
 密切监测病人有无出血表现
如有穿刺部位的出血，可压迫止血
严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆
出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或
外科联系，决定治疗。
并发症及副作用：
 出血：血管穿刺部位出血，颅内出血（1~9%）
 其他：发热、过敏、低血压、恶心、呕吐、肌痛及
头痛，主要发生于用SK溶栓。
抗凝治疗
 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发
 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林
 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血
常规，明确是否存在禁忌症
 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素
对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月
对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6个月
对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，>2年
抗凝治疗的指征及禁忌症
指征：
 肺栓塞溶栓后
 不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
禁忌症：
 血小板减少
 活动出血
 凝血功能障碍
 严重未控制高血压
 近期手术者等
对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证
肝素及低分子肝素抗凝
普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用
 欧洲心脏病学会推荐，负荷量2000-5000U静脉注射或按
80U/Kg静脉注射，然后18U/kg/h持续静点或250U/Kg剂量每
12小时皮下注射1次，给药速度根据体重调整。
 每隔4~6小时测APTT，目标是对照值的1.5~2.5倍。
 大手术后12~24小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，
治疗应进一步延迟
低分子肝素（LMWH）：
 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代
替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂
量不同
 对于大块肺栓塞不能使用LMWH替代，因为在LMWH治疗肺栓塞
的试验中未包括这些病人
华法林抗凝
 应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法
林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用
肝素4~5天，至INR达治疗水平至少2天后方可停用
肝素或低分子肝素
 起始剂量为每天华法林2~3mg，华法林口服期间可
根据INR调整剂量，INR达治疗水平前，每天应监测
INR，治疗前2周每周监测2次，其后根据INR达稳定
的情况每周1次或更少。长期治疗者，每4周监测一
次。有效治疗应使INR达2.0~3.0
注意：
负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR（2.0~
3.0），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态
抗凝治疗并发症及处理
出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，
INR大于3.0时出血更常见。
处理措施：
停药
口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。
如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜
血浆或凝血酶原复合物。
皮肤坏死：最重要的非出血性副作用，发生于治疗
第一周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。
介入治疗
 20世纪90年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊
治
 急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不
大，是一种有效方法
 国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患
者的病死率，改善患者预后
介入治疗适应症
1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：
 急性大面积肺栓塞
 血流动力学不稳定
 溶栓疗效不佳或有禁忌症
 经皮心肺支持禁忌或不能实施者
 另外还需要经验丰富的导管操作组
国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：
 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、
晕厥、心跳骤停者
 溶栓禁忌症者
 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉
血栓者
介入治疗方法
 导管内溶栓
 导管血栓捣碎术
 局部机械消散术
 球囊血管成型术
 腔静脉滤器置入术
 电解取栓术
 负压吸引取栓术
导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓
与外周静脉溶栓相比具有以下特点：
将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血
凝块溶解
局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较
高静脉药物浓度相同的疗效
局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时
导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落
一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途
径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大
出血副作用在两组间无显著差别。
因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对
有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂
量选择有待进一步研究。
导丝引导下导管血栓捣碎术
 主 要 包 括 猪 尾 导 管 、 clot buster 导 管 、
hydrolyser导管及改良的hydrolyser导管4种装置
 猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱，
hydrolyser导管最有希望
 目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，
具有较好效果
局部机械消散术（ATD）
 ATD是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环
装置可将血栓块溶解成13μm的微粒
 适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不
伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，
最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无
需完全溶解血栓
球囊血管成型术
通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细
小血栓，利于吸栓或溶栓
若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张
还可使管腔扩大，必要时行支架置入术
腔静脉滤器置入术（IVC）
适应证：
 对不能抗凝的肺栓塞或DVT病人预防肺栓塞形成
 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发
 高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后，
广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病
种类：
Greenfield filter、Bird’s nest filter、Vena
Tech-LGM filter、Simon Nitiole filter等种类
外科治疗
外科取栓
肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压
（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）
外科取栓
主要目的：
避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所
致的死亡。
适应症：
 急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到13.3 kPa
(100mmHg)以下、中心静脉压增高等情况，
 有溶栓禁忌症，
 对溶栓和内科治疗反应差
理想病人：
肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性
肺动脉高压者。
外科取栓手术方法
 外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和
右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动
脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常
规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高
 建议肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。应
用可撤除的滤网，如果10 ~14天后静脉造影远
端无血栓则可撤除滤网
慢性栓塞性肺动脉高压
定义：
肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，
既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉
血栓等反复栓塞肺动脉所致
治疗：
 内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处理，
疗效不满意，
 肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用
于终末期患者。
 肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至5%~7%，并获得
良好的中远期效果而成为首选根治方法
肺动脉血栓内膜剥脱术
适应症：
 术前估计血栓位于手术可及的范围之内，术前明
确血栓所在的位置和范围很重要，一般必须进行
肺动脉造影，血栓栓塞位于亚肺段水平以上而远
端累及较少的病变是良好的适应症
 不伴有危及生命的其他疾患
 肺血管阻力（PVR）＞300dyne·sec·cm-5
 PVR＜300dyne·sec·cm-5但明确血栓位于单侧肺动
脉并引起劳力性呼吸困难的患者
肺动脉血栓内膜剥脱术
手术方法
手术在低温体外循环及深低温（18℃~20℃）停循环辅助下进
行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管
后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动
脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内
的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术
野。当鼻咽温度达18℃时，升主动脉阻断，经主动脉根部灌
注冷晶体停跳液。每次停循环时间限制在20min之内，之后恢
复关注10min。先清除右肺动脉，然后清除左侧，均至亚段水
平。剥离时需轻柔、渐进。血栓内膜清除后，恢复循环。探
查三尖瓣和右房，必要时行三尖瓣成型术。当血流动力学稳
定且体温正常时，停体外循环
肺动脉血栓内膜剥脱术
围术期处理
术前：
 给以强心利尿等治疗，改善右心功能，加强支持治疗
 术前1周停用抗凝剂
 安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉产生的栓子进入肺循环
术后：预防再灌注肺水肿和肺动脉高压（术后主要死因）
 预防再灌注肺水肿：限制液体入量、提高胶体渗透压及加
强利尿，同时进行呼吸道的管理
 预防肺动脉高压充分镇静、过度通气及血管扩张剂的应用
 术后应进行抗凝治疗，手术当晚如无出血征象可给予肝素，
气管拔管后口服华法令，终身服用
小 结
危险分层
大块性肺栓塞
次大块性肺栓塞
（血流动力学异常、高危）
溶栓
+
抗凝
+
支持
机械治疗
介入 外科
非大块性肺栓塞
无明显血流动力学异常
中低危
抗凝治疗为主
IVC置入
机械治疗
IVC置入