Transcript 從公共衛生看病毒性肝炎治療的重要性

從公共衛生看病毒性肝炎
防治的重要性
新竹馬偕紀念醫院
胃腸肝膽科 陳青富 醫師
2011-03-09
1
病毒性肝炎
• 肝炎（Hepatitis）是肝臟因病毒、藥物、酒精或
是代謝異常引起的發炎狀態。
• 肝炎的原因可能不同，依照表現症狀不同，又分
慢性肝炎及急性肝炎二種。
• 由病毒造成的肝炎，按照其病毒系列不同分為A
至G型共六型病毒性肝炎。
• 其中最主要的有五種，分別是A、B、C、D以及E
型肝炎病毒。
• 1908年，才發現病毒也是肝炎的致病因素之一。
2
病毒性肝炎
• 1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱
為A型肝炎（Hepatitis A, HA） ，血清性肝炎（serum
hepatitis）稱為B型肝炎（Hepatitis B, HB） 。
• 1965年人類首次檢測到B型肝炎的表面抗原。
• A、E型肝炎是經由不潔的食物及飲水傳染， B、C型肝炎
主要經由血液及體液傳染 。
• A、E型肝炎不會演變成慢性肝炎， B、C型肝炎病毒皆
會導致慢性肝炎、肝硬化以及肝癌。
• 近十年來，肝癌長期盤據國人男性癌症死因首位，也是女
性癌症死因第二位。
• 每年約有7000人因肝癌過世，其中約70～80 是由B型肝
炎引起，10～20﹪則由C型肝炎引起。
3
A型肝炎
•
•
•
•
•
•
•
•
•
二十面體的無包膜RNA病毒。大小為27 nm 。
屬於Picornaviridae中的Heparnavirus genus。
傳染途徑 : 糞口傳染。
潛伏期2至6週。
發病前1~2週至發病後1週 ，病毒排泄於糞便中。
大多數患者在1至2個月內自然痊癒且終身免疫。
在成人才感染症狀會較嚴重。
少數病患(<1%)會併發猛爆性肝炎及死亡。
高齡或有慢性BC肝病者感染A肝後會增加猛暴性
肝炎的風險。
• 不會變成慢性肝炎、肝硬化、肝癌。
4
A型肝炎
• 衛生環境指標。
• 1980以前的研究顯示 ， 90%的成人均曾感染過A型肝炎，
且其感染大多發生在兒童期。
• 隨著經濟發展，公共衛生的改善，各年齡層的感染盛行率
均有逐年下降的現象。
• 2000 年，有A肝抗體 ： 50歲以上  90%
30歲以上  80%
學齡前兒童1%
• 台灣大多數的年輕族人將不具A型肝炎病毒抗體。
• 第二類法定傳染病。
5
6
A型肝炎
• 傳染途徑 : 腸胃道傳染
• 經由口入，然後到胃、小腸，最後進入到肝臟繁殖，隨膽
汁分泌而離開肝臟到腸道排出體外。
• 透過污染的食物與飲水而感染。
7
A型肝炎
• 症狀：
症狀輕重不同，有些人毫無症狀，有些則會有不明顯的
症狀如疲倦、或類似重感冒的症狀像發燒、食慾不振、
頭痛、腹痛、腹瀉、噁心嘔吐，極少數人會出現黃疸，
茶色尿等。
• 幾乎70％被感染的成年人會發生黃疸，小於6歲孩童只有
30％會有症狀。
• 症狀通常維持一個月左右。
• 肝功能需數週至數月才恢復正常。
• 總死亡率（ 約0.3％ ） 但若在大於40歲的成人會增加到
2％。
8
A型肝炎臨床病程
9
Data from MaCallum, FO, Lancet 1947; 2:691
A型肝炎
• 診斷：抽血得知
anti-HAV
IgG
+
曾感染過A型肝炎或是曾接受A肝疫苗注射，
目前已有免疫力 。
anti-HAV
IgG
_
未感染過A型肝炎病毒而且對A型肝炎病毒沒
有免疫力，仍有可能被感染，建議接受A型肝
炎疫苗注射，增加免疫力。
anti-HAV
IgM
+
目前正感染急性A型肝炎。
10
A型肝炎
治療 :
• 無特殊治療藥物，以一般支持性療法為主。
• 適當休息、均衡營養和避免喝酒或使用有肝毒性藥物。
• 住院隔離及充分的休息與營養即可 。
11
A型肝炎
預防：
1 注重飲食及飲水衛生：
•
切勿生飲、生食，保持良好的個人衛生習慣，經常洗手；注意環境衛生。盡
量避免前往疫區。
2 注射A型肝炎疫苗：
•
•
•
HAVRIX ＆ VAQTA
完整的A型肝炎疫苗注射為二劑，第一劑注射完後，需間隔六個月再注射第二
劑。
給予第一劑後，73％的人能在2週內，90％的人能在4週內，100％的人能在
26週內產生免疫力。
3 注射免疫球蛋白：
•
•
單一劑量 0.02 ml/kg, 肌肉注射。
免疫球蛋白含有A型肝炎抗體，具有短期的保護性(約3-5個月)，免於受到A型
肝炎病毒的感染。
12
B型肝炎: 全球觀




全球約有３億５千萬人為B
肝帶原者。
75% 為亞洲人。
其中25 % 的人會產生肝硬
化或肝癌（耗時20-40年) 。
每年約有１百萬死於B肝相
關的肝病。
13
B型肝炎
• 近十年來，肝癌長期盤據國人男性癌症死因首位，也是女
性癌症死因第二位 。
• 每年約有7000人因肝癌過世，其中約70～80 ％是由B型
肝炎引起，10～20﹪則由C型肝炎引起。
• 慢性B、C型肝炎病毒是導致慢性肝炎、肝硬化以及肝癌
的主因。
• 據統計台灣人口中約15~20% 為B 肝帶原者。
• 約有300萬B型肝炎帶原者以及30萬C型肝炎患者。
• 肝病是台灣的國病。
• 目前仍無法治癒
14
B型肝炎
• 具包膜，雙股DNA病毒。
• 大小為42 nm 。
• 屬於Hepadnaviridae 。
• 4 種 病毒基因（ core,
surface, X, and polymerase
genes） 。
• HBsAg, HBcAg, HBV
Pol/RT, X protein 。
15
B型肝炎病毒的生命週期
• Image
16
B型肝炎
傳染途徑 :
• 與 AIDS感染途徑相同。
• 傳染途徑主要是受B型肝炎病毒感染的血液、體液經由皮
膚或黏膜進入人體，尤其是進入血液內。
• 潛伏期較A型肝炎為長，平均約二個月或更久，進入人體
的病毒量越多時潛伏期可能越短。
• B型肝炎的傳染途徑可區分為母子垂直傳染及水平傳染。
17
B型肝炎之感染途徑
1. 母子垂直感染 : 佔Ｂ型肝炎帶原者 40~45 %
2. 水平感染 : ( 體液 血液、 精液 …. )
輸血
打針 : 共用針頭、 針頭消毒不全 、疫苗注射
打耳洞 、刺青
牙刷、 刮鬍刀 、剃刀 ( 理髮 )
性行為 ( 在美國 Ｂ型 肝炎列為性病 )
18
B、C肝炎帶原者的肝臟病變
健康帶原者 感染B型或C型肝炎，但肝功能指數(GOT/
GPT)以及超音波檢查都正常。
慢性肝炎
肝硬化
肝癌
肝臟呈現發炎狀態， 肝功能指數(GOT / GPT)
持續半年以上不正常，且排除其他可能引起
GOT / GPT升高的情形。
肝臟長期持續發炎，導致肝臟纖維組織增生，
形成許多結節，整個肝臟變硬。
肝臟長癌。大部份肝癌患者都是先有肝硬化，
繼而衍生出肝癌。
19
B肝病毒感染
嬰幼兒感染
化療時
免疫功能低下
無明顯症狀
嬰幼兒完全復原 10%
成人85~90 %復原
30-40%
嬰幼兒 慢性帶原 90 %
成人帶原 10 ~ 15 %
60-70%
慢性肝炎
健康帶原
2%/年, 15-20%/5年
肝硬化
急性肝炎發作
0.8%/年
0.1%/年
3-10%/年
肝癌
PT > 3 sec
Bil > 3mg/dl
20
B型肝炎之診斷
1. HBsAg (+) (表面抗原) : 急、慢性B型肝炎感染 (帶原) 。
2. Anti-HBs (+) (表面抗體 ):
a. 感染B型肝炎, HBs Ag消失後， 自己產生免疫力。
b. 接種B型肝炎疫苗後。
3. Anti-HBc (+) ( 核心抗體 ): 曾經感染過B型肝炎
 可能是帶原者 or 已產生免疫力 。
4. HBeAg ( e 抗原 ) :
 代表Ｂ肝病毒的複製繁殖能力、 活躍程度。
 (-): 休火山
(+) :活火山
21
B型肝炎之診斷
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
曾經感染過Ｂ肝，
但已對Ｂ肝有免疫力
(-)
(+)
(-)
因為施打疫苗 ，而對Ｂ肝
有免疫力
臨牀意義
Ｂ肝帶原者
(-)
(-)
(-)
未曾接觸Ｂ肝 ，趕快去打
疫苗 或 已施打疫苗而無法
產生免疫力
(-)
(-)
(+)
曾感染Ｂ肝，而無法產生
抗體視為低濃度帶原者
22
治療慢性B型肝炎的藥物
抗病毒 (Antiviral)
免疫調節
Interferon （干擾素）
Lamivudine（肝安能）
*Adefovir （肝適能）
*Entecavir（貝樂克）
Telbivudine（喜必福）
Interferon ( PEG-IFN )
Thymosin-1
Steroid withdrawal
IL-12
Therapeutic vaccines
(Immunomodulation)
*Tenofovir
Emtricitabine (FTC)
*Remofovir
*LB80380
*Clevudine (L-FMAU)
*L-Fd4C
*DAPD
無效或有毒 (Toxic or ineffective)
Acyclovir, ganciclovir,
levamisole,
IL-2, ribavirin, AZT, ddI, ARAAMP, fialuridine, foscarnet,
lobucavir, famciclovir
23
慢性B型肝炎治療藥物比較表
短效干擾
素
長效干擾素
肝安能
肝適能
貝樂克
喜必福
投予法
皮下注射
每週三次
皮下注射
每週一次
口服
每日一次
口服
每日一次
口服
每日一次
口服
每日一次
抗病毒強度
較低
較低
中
較低
強
強
30-35
20
12
20
20
63
65-85
70-75
90
88
0
0
0
0
>12
>12
>12
>12
極少
腎毒性
極少
極少
e(+) 血清轉 20-30
換率%
HBV DNA
測不到（％）
46-54
表面抗原
消失(%)
0
3
療程(月)
4-6
6-12
副作用
多,需監測
多,需監測
抗藥性
無
無
高
中
低
中
藥價
高
高
低
中
中
低
慢性B型肝炎治療的終極目標
HBeAg 消失或
血清轉陰
HBsAg
清除
肝功能指數正常
血清中偵測不到
HBV DNA
治療的終極
目標
CCC DNA
清除
減緩肝臟組織
纖維化
25
Ｂ型肝炎之預防
A. 母子垂直感染之預防 :
1.母體HBeAg (+)  24 小時內先施打免疫球蛋白
使母子垂直感染機率由 90%  10 %
2.母體HBeAg ( - )  施打一般Ｂ肝疫苗 ( 3 劑 )
但母子垂直感染機率10 %
若24 小時內, 先自費施打免疫球蛋白10  5 %
3. 臺灣自民國 73 年全面實施新生兒B 肝疫苗接種
已使 Ｂ肝帶原率 < 1 %
？ 10 年後是否有需要再追加一次疫苗
26
Ｂ型肝炎之預防
B. 水平感染之預防 :
a. 施打Ｂ肝疫苗 (共3劑 ) :
第 0 個月 第 1劑 : 50 % 的人會產生抗體
第1 個月 第 2劑 : 70 % 的人會產生抗體
第 6 個月 第 3劑 : 90 % 的人會產生抗體
b. 不可以捐血、捐器官或捐精子。
c . 性伴侶務必接受疫苗注射 .
d. 勿與他人共用牙刷、刮鬍刀、剃刀 ( 理髮 )、針頭、
指甲剪。
e .有傷口的部份需覆蓋之。
可以與他人分享食物、可共用餐具、可接吻他人。
27
B型肝炎之追蹤檢查
1. GOT / GPT :
 代表肝的發炎程度
2. HBeAg ( e 抗原 ) :
代表Ｂ肝病毒的 複製, 繁殖能力, 活躍程度
 (-): 休火山
(+) :活火山
3. HBV-DNA 濃度 :
4. AFP ( 胎兒蛋白 ) : 肝癌指數
 肝癌、肝硬化、活動性肝炎、懷孕、 胚胎原始細胞癌
5. 超音波檢查 :
肝癌篩選、評估肝硬化、纖維化 、慢性肝炎
28
B型肝炎防治的成果
• 民國73 年以來，台灣實施全面新生兒B 肝疫苗接種，已
大幅減少新生兒到年輕成人之帶原率 及肝癌的發生率。
• 台灣是世界第一個全民B型肝炎預防注射的國家。
• B型肝炎預防注射是預防B型肝炎病毒相關之兒童肝細胞
癌最有效的方法。
• ＜9歲的台灣兒童B型肝炎表面抗原之帶原率：
1984年：10%  1994年 : ＜1%。
• 兒童肝細胞癌之年發生率也由1974-1986年出生的6-9歲兒
童的每十萬人口0.52人，降至1984-1986年出生者之每十
萬人口0.13人。
29
B型肝炎防治的成果
• 長期使用抗病毒藥物治療成人的慢性B型肝炎，可以預防
或減緩慢性B型肝炎進展成失償性肝硬化、肝癌及其所導
致的死亡。
30
C型肝炎
•
•
•
•
C 肝病毒，一種正單股RNA 病毒，7.5 kb
非A非B型肝炎病毒
1989年被分析出來，正式稱為C型肝炎病毒
傳染途徑：與B 肝相似，藉由血液、體液、或是血液相關
製品傳染
• 以水平傳染為主要傳染途徑 ( 輸血 佔30-40 % )
• 垂直感染 (<10% )
• 81年7月進行 捐血者C肝抗體篩選 已降低
• 一般健康成人C肝抗體盛行率 1~2 %
• “C型肝炎村” C肝抗體盛行率 30-60 %
31
C型肝炎
• 六種主要基因型(Genotype )
• 台灣最常見基因型為1b (70%) 其次為2a(20%) 和
2b型(10%)
• 目前並無有效的疫苗可供使用
• 可治癒
• 使用長效型干擾素合併口服雷巴威林已可以讓
50% 以上的患者痊癒，
32
C 肝病毒常見的傳染途徑
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.毒癮藥物哇射
2 有輸血徑驗者
3 接受器官移植者
4 洗腎患者
5 性伴侶為C 型肝炎患者
6 多單位伴侶者
7. C 肝女性患者所生的小孩
8. 接受過特殊民俗療法者(j日針灸)
9 與他人共用牙刷、刮鬍刀
10 接觸到被污染的血液(醫護人員)
33
C型肝炎自然病史
• 急性C 型肝炎病毒感染後，50~80%會變成為慢
性C 型肝炎患者。
• 慢性C 肝患者經過25 到30 年後，有5~25%會變
成肝硬化。
• 這些肝硬化患者中，高達30% 的人在10 年內會
變為肝臟衰竭，並且每年有1~3% 的人會發生肝
細胞癌。
34
C型肝炎自然病史
35
C型肝炎-診斷
• C 型肝炎病毒抗體( anti- HCV)
 感染8-12 週後出現
• C 型肝炎病毒濃度(HCV RNA)
 感染 2週後出現
• C 型肝炎病毒基因型(Genotype)
決定接受C 型肝炎治療時
1b 或 非1b型
36
C型肝炎-治療
•長效型干擾素 ( Peg–Interferon ) 與雷巴威林
(Ribavirin ) 合併治療 6 ~ 12 個月
有效率 : 80 ~ 90 %
停藥 6 個月後之持續成功率 :
40 % :基因型 Ib ( 佔 70 % )
90% :基因型 非Ib
37
C 肝治療常見的副作用和解決方法
類流感症狀.(肌肉酸痛、疲累頭痛與
發燒)
多喝水多休息或是由醫師開立解熱鎮痛
劑服用
神經學症狀〈失眠、焦慮、易怒或有
自殺傾向)
精神科醫師評估與治療、醫師開立抗憂
鬱藥物服用
皮膚科症狀(紅疹與搔癢)
減少陽光曝曬、醫師開立抗組織氨或類
固醇藥物或減少雷巴威林藥量
腸胃學症狀(噁心、嘔吐與腹瀉)
少量多餐、雷巴威林配合三餐一起服用
或由醫師開立胃腸藥服用
貧血與溶血
減少雷巴威林藥量或由醫師開立紅血球
生成激素注射、補充鐵劑
中性球(白血球)減少
減少干擾素藥量由醫師開立血球生成激
素注射
致畸胎作用
治療期間與治療後６個月內男女雙方皆
需採取避孕措施
38
C型肝炎-治療反應
持續病毒學反
應(SVR)
在治療結束後24 週時，用極敏感的檢驗方式，仍然無法從血清
中檢驗出C 肝病毒核醣核酸(RNA)時，就可以判定患者已經達到持病
毒學反應，也就是病毒學上的治癒。
快速病毒學反
應(RVR)
在治療4 週後，用極敏感的檢驗方式，無法從血清中檢驗出C 肝病毒
RNA時。
早期病毒學反
應(EVR)
在治療12 週後對病人進行C 肝病毒RNA的定量檢驗時，發現病
毒量已經變為原病毒量的百分之一或是根本檢測不到C 肝病毒核
醣核酸時，就可以說病人已經達到早期病毒學反應。治療無法達
到早期病毒學反應的患者，通常無法達到持續病毒學反應，可以
考慮中止治療。
治療終點反應
(ETR)
在治療結束時無法檢測到C 肝病毒的核醣核酸。
39
Ｃ型肝炎防治的成果
• C 肝病毒是可根除的。
• 臨床上證實，被治癒的C 肝患者，肝臟組織的纖
維化與肝硬化都可以逐漸恢復。
40