Transcript 狂犬病、病毒性肝炎及腸道傳染病

狂犬病、病毒性肝炎
及腸道傳染病
預防醫學辦公室
蘇迎士 醫師
狂犬病
狂犬病病毒（Rabies Virus）
• 該病毒是一種RNA子彈﹝桿﹞狀病毒
﹝Lyssavirus屬﹞。
• 完整的狂犬病病毒呈子彈形，長度大約
為200奈米左右直徑為70奈米左右。最
外層為脂質雙分子層外膜。
臺灣地區歷年發生情形
• 自1947年由上海傳入台灣地區造成流行，
其後因透過家犬接種、捕殺野狗等措施
控制動物傳染窩，並推行相關檢疫及防
疫工作
• 自1959年起，即不再有人的病例發生，
而自1961年起，亦未再出現動物的病例。
• 今年七月首次自鼬獾分離出狂犬病病毒
（2012年檢體）。
感染途徑
病毒在被咬的肌肉處複製，侵入末
稍神經後，以向心性的方向到達中
樞神經系統，在腦及脊髓發育增殖
而出現典型症狀。
病毒一旦感染在腦部大量複製後，
就會順著神經往下跑到各種富含神
經的器官、眼睛、唾液腺，並由該
處傳播。
潛伏期
• 人的潛伏期一般為3～8週，偶而短於9天
或可長達7年。
• 潛伏期的長短，視傷口嚴重程度、傷口
部位神經分佈的多寡或與腦的距離、病
毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其
他因素等而定。
可傳染期
• 狗貓及大多數囓齒動物的傳染力，自臨
床症狀前3~7天開始，以後整個病程中都
維持著傳染力。
• 蝙蝠在臨床症狀前12天，即可分泌病毒。
犬之臨床症狀
• 潛伏期平均3至8週，發病後約5-7天死亡
• 前驅期：性情改變、不安、輕微發燒、
瞳孔擴張、畏光及角膜反射降低等。
• 狂躁期：發病三天後，變得更容易興奮、
神經質、流涎及躲於暗處。
• 麻痺期：病犬咽頭肌肉麻痺而發出硬咳
聲音，下顎麻痺開口流涎無法飲食，最
後陷入昏迷而死亡。
暴露後傷口處理原則
• 立即以肥皂及清水沖洗傷口15分鐘，再
以優碘或70%酒精消毒。
• 國人於中國大陸遭受動物咬傷，建議可
至省市級以上之疾控中心、省市級公立
醫院就醫。
• 儘可能將咬人之動物繫留觀察10天，如
動物染患狂犬病，通常在五至八天內會
有病徵變化。
疫苗及免疫球蛋白
• 被患有狂犬病之動物咬傷後，盡快將人
類免疫球蛋白(HRIG)浸潤注射於傷口，
以中和病毒，並於另一不同部位，接種
疫苗，引發其自動免疫力。
• 民眾若於狂犬病流行地區(臺灣非狂犬病
流行地區)被貓犬或其他哺乳動物咬傷，
經醫師診斷有罹病之風險之虞，可提出
申請使用暴露後預防性疫苗注射及免疫
球蛋白。
疾病治療
• 無特別治療方法，僅能給予病患支持性
加護治療。
• 一般而言，當疾病的症狀一旦發展出來
時，其致死率幾乎達100%。
台灣地區急性肝炎之
分布比例 (2000-2011)
急性病毒性肝炎
• 具有特異性嗜肝細胞病毒所引起的肝臟
炎症疾病
• 目前比較常見的有A~E共五型
A型肝炎
前言
• A型肝炎是已知人類古老的疾病。
• A型肝炎分佈全球,好發於衛生條件不佳
的地區,在中度流行國家,造成國民健康及
社會 經濟損失。
• 台灣環境衛生良好,自來水普及率高,民眾
受到A型肝炎感染之威脅已大幅降低。
• 國人A型肝炎抗體保護力逐年降低,增加
疫情 爆發之風險。
致病原
•
•
•
小RNA病毒
(Picornaviridae)科 。 肝
RNA病毒(Heparnavirus)
屬。
直徑約27nm、無外殼、正
20面體。 內含單股RNA病
毒。 對強酸、有機溶劑、
熱穩定。無脂質外殼，對
氯及福馬林敏感。
可在環境中存活數月。
傳染途徑
• 糞口傳染
• 人與人親密接觸 --與生病成人接觸 --性
接觸(包括男性同性戀、肛交及口交等)
• 受污染的水或食物(如受感染的食物處理
者)
• 與A肝病毒血液之接觸(如靜脈毒癮者共
用針頭、 輸血等)
感染過程–臨床表徵
感染過程- A型肝炎病毒在不
同體液中的濃度
治療原則
• 急性A型肝炎應會自然痊癒。
• 無特殊療法,一般以支持性療法為主,大部
分人會自然痊癒。
A型肝炎病毒感染之地理分佈圖
流行病學-全球流行情
形
• 在已開發國家,A型肝炎感染多發生在:
•
• --托兒所
• --住家內
• --與急性期患者密切接觸者
• --靜脈注射毒癮者
• --曾到A型肝炎流行地區的旅行者
在環境衛生差的地方:
• --A型肝炎感染頻繁。
• --發生之年齡層較低。
如何預防A型肝炎？
• 注意飲食的衛生，飲水一定要先煮沸，
切勿生飲、生食。
• 保持良好的個人衛生習慣，經常正確洗
手。
• 注意環境衛生，尤其是廁所、廚房的衛
生。
疫苗選擇
•
•
•
目前國內有GSK（葛蘭素史克）的Havrix及Merck
（默沙東）的VAQTA兩種A型肝炎疫苗。
Havrix的建議劑量為接種兩劑（0、6-12月），1-18
歲每劑720Elisa unit(ELU)（0.5ml），19歲以上每劑
1440ELU（1.0ml）。
VAQTA的建議劑量也是接種兩劑（0、6月），1-18
歲每劑25U（0.5ml），19歲以上每劑50U（1.0ml）。
有研究統計，健康的成人接種一劑疫苗，2週後免疫
力為88%，4週後達96%，接種兩劑後的免疫力高達
100%，並且可維持24~47年(至少20年以上)。
防治工作-疫情監控及處理
• 疾病分類 --第二類傳染病。
• 通報期限 --於24小時內進行通報。
防治工作
• 訂定擴大疫情調查對象及範圍界定原則:
• 2個月內同一鄉鎮通報2例個案或2個月
•
內同一學校通報2例學生個案。
疫情及早因應措施:
•
•
急性病毒性A型肝炎確定個案之密切接觸者,進行擴大篩檢,
篩檢結果為Anti-HAV陰性者,可儘速接種一劑A型肝炎疫苗。
學校若一個班級內有2位以上之個案聚集,其同班級之同學
直接接種A型肝炎疫苗。
• 水源或食物等共同感染源引起之疫情,二
週內曾暴露感染源之個案,考量同時使用
免疫球蛋白及A型肝炎疫苗。
A型肝炎疫苗免費接種
實施的對象
• (1)山地鄉出生滿2歲至國小六年級兒童
• (2)九個鄰近山地鄉之A型肝炎高感染平
地地區出生滿2歲至學齡前兒童
• (3)金門縣、連江縣滿2歲兒童
• (4)未具A型肝炎抗體之血友病病患
隔
離
• 對確定急性病毒性A型肝炎病患住院期
間,需注意排泄物的處理,以腸胃道隔離為
原則。
• 在發生黃疸後1週即無需隔離,可恢復工
作及上學。
• 廚師或從事餐飲食品相關行業者,如證實
為不顯感染者,可於肝功能(ALT、AST)恢
復正常時,即可回復工作。
• 針對個案之接觸者(尤其是學齡前兒童),
抽血篩檢出Anti-HAV IgM陽性之無明顯
症狀個案,建議可在家休息2週,以避免感
B型肝炎
前言
• 除了急性感染外,B型肝炎一旦帶原轉變
為肝 硬化或肝癌,成為影響健康的一大威
脅。
• 台灣地區成人粗估250-300萬B型肝炎帶
原者(帶原率約為15-20%)。
• 73年7月起『實施B型肝炎疫苗預防注射
計畫』。 首先針對HBsAg(+)母親所生新
生兒。 民國75年7月再擴大到全部新生
兒。
• B型肝炎疫苗為第一個經由大規模接種而
減少 癌症發生的疫苗。
致病原
• B型肝炎病毒,42nm大之雙股去氧核醣核
酸 (DNA)病毒;由27 nm大小之核心
(HBcAg), 外包以一層脂蛋白外套,此外套
包含B型肝炎表 面抗原(HBsAg)。
• 依表面抗原(HBsAg)的差異,可分成4種亞
型, 分別是adr、adw、ayr和ayw,不同地
區有主要 流行之亞型,不同亞型其臨床表
現上並無差異。
• 基因型:目前已知有8種(A-H型),愈來愈多
的研 究顯示,不同基因型會造成疾病嚴重
度
B型肝炎病毒
不同年齡層感染後慢性帶原比例
• 出生時感染者,90%發展為慢性帶原
• 1-5歲感染者,20-50%發展為慢性帶原
• 幼年或成年感染者,僅1-10%發展為慢性
帶原
潛伏期與可傳染期
• 潛伏期:通常為45~180天,平均潛伏期為
60 ~90天,潛伏期長短與感染的病毒量、
傳染途 徑及宿主本身因素有關。
• 可傳染期: 從出現第一個臨床症狀前數週
到整個急性期,及慢性帶原期皆具傳染性。
• 慢性帶原者的傳染力亦有差別,e抗原陽
性帶原者傳染性強。
急性B型肝炎確定病例之年齡
發生率 (2008-2010)
台灣地區6歲幼童
HBsAg 抗原陽性率
慢性帶原者之注意事項
• 需特別注意防範傳染他人。 勿與人共用
任何可能接觸血體液之物品,如刮鬍刀、
牙刷等。
• 勿捐贈血液、身體器官或精卵等。
• 落實安全性行為,並鼓勵性伴侶接種B型
肝炎疫苗。
C型肝炎
前言
• C型肝炎感染,大部份可能症狀輕微或無
症狀,但約有50~80 % 發展成慢性感染。
• 在慢性C肝帶原的病人,有20 %~50 %會
發展成肝硬化或肝癌。
致病原
• C型肝炎病毒為30 nm~50 nm直徑大小、
具脂質外套的RNA病毒。
• 目前已知有6種不同主要基因型和100種
以上的次要基因亞型。
• 台灣地區之C型肝炎病毒基因型分佈近似
於日本,以亞型1b為主,約佔全部C型肝炎
病毒之45-71%。
• 基因型不同臨床症狀表徵或疾病嚴重性
是否不同仍不清楚,不過不同的基因型的
確對藥物的反應有所不同。
感染途徑
• 血液感染:主要途徑為輸血及注射血液製
品。
• 高危險群體:包括受血者、靜脈注射毒癮
者及洗腎者。
• 其他傳染途徑:包括性接觸、母子之間的
垂直傳染等。(不過，經由性行為感染
HCV的機率是很低的)
• 至今為止仍有高達40%感染者是由於不明
原因而感染，所以似乎還有未知的傳染途
徑存在。
潛伏期、可感染期、感受性、
抵抗力
• 潛伏期
• – 2週~6個月,通常為6~9週。
• 可感染期
• – 從發病的1至數週前直到整個急性期,
及慢性帶原期皆具傳染性。
• 感受性 – 一般人群的感受性是一致。
• 抵抗力 – 感染後的免疫反應尚不清楚。
臨床表徵
• C型肝炎的潛伏期平均為6至9週。
• – 大多是輕微或無症狀的感染,臨床表現
包括 緩慢發作的黃疸與全身倦怠。
• – 50-80%的病人會變成慢性感染。
• – 慢性感染者,有60-70%出現慢性肝炎變
化, 大約10-20%發生肝硬化。
C型肝炎全球分布圖
防治工作
• 進行捐贈血液常規性篩檢
• 捐贈組織或器官的常規性篩檢
• 病患的追蹤治療
• 維持良好院內感染控制措施
• 加強衛教宣導
• 目前並無有效疫苗
急性病毒性D型肝炎
疾病確認
• D型肝炎病毒為一有缺陷的RNA病毒，
其基因為單股環狀RNA，大小約為36-43
nm。
• D型肝炎的感染需要B型肝炎病毒之協助，
所以，它只發生於B型肝炎帶原者(重複
感染，superinfection)，或與B型肝炎病
毒同時發生急性感染(coinfection)。
• D型肝炎很少發生母子之間的垂直傳染，
但是可以經由B型肝炎帶原者在家庭內發
生傳染。
致病因子
• D型肝炎病毒是一個35～37 nm大小，類
病毒粒子，由B型肝炎表面抗原（HBsAg）
及獨一的內部抗原（delta抗原）組成。
• 脫去delta抗原後的結構即為一單股RNA
遺傳子。此RNA並不會與B型肝炎病毒之
去氧核醣核酸（DNA）產生交配。
• D型肝炎病毒無法單獨感染肝細胞，它必
需與B型肝炎病毒共同感染才能完成它病
毒類粒的形成，有趣的是，當D型肝炎病
毒複製時會暫時抑制B型肝炎病毒的複製。
發生情形
• D型肝炎感染盛行率在不同地區有很大差
異。在B型肝炎病毒高感染地區或高感染
群體（如血友病人、靜脈注射毒癮者及
經常接觸血液者、同性戀者等）的D型肝
炎病毒感染率較高。熱帶南美地區、中
非共和國為流行地區。
• 臺灣地區一般而言，並不十分嚴重，但
在特定危險群，如靜脈藥癮者、性工作
者若為B型肝炎帶原者，則有頗高的感染
率（40～85％）。
E型肝炎
前言
• E型肝炎流行病學特徵及臨床病程與A型
肝炎類似，不會轉變成慢性肝炎。
• 病例報告較多的地區包括亞洲、非洲與
墨西哥等。
• 台灣地區的E型肝炎病例多為散發性病例。
• 人畜共通傳染病
致病原
• 為一種球形、無套膜、單股RNA病毒。
• 豬、猴、鹿、鼠和羊也會被它感染，一
般認為它是一種動物傳染病。E型肝炎一
般沒有黃疸，它是1980年首次在印度被
發現的。
感染過程
• 傳染途徑
• – 主要經由糞口途徑傳染,由受污染的
水傳播最常見。
• 至今為止未能觀察到通過體液接觸的
人至人的傳播。
• 潛伏期
• –– 15~64天,平均潛伏期從26~42天。
感受性及抵抗力
•
50%感染者無黃疸症狀,黃疸症狀隨年齡
增加而增加。
• 懷孕第三期的孕婦感染時較易發生猛爆
性 疾病。
法定傳染病規範
• 疾病分類 -屬第三類傳染病。
• 通報期限 -於一週內進行通報。
全球分布
隔離及消毒
• 與A型肝炎類似,必須在個案有症狀的階
段做好腸胃道隔離措施(enteric
precaution) 。
• 患者的排泄物(糞便、尿液)或遭受排泄物
及血液污染處所,應落實消毒 措施。
腸道傳染病
致病機轉
• 所需菌量(inoculum size)
• 黏附(adherence)
• 毒素製造 (toxin production
• 內毒素 (Enterotoxin)
• 細胞毒素 (Cytotoxin)
• 神經毒素 (Neurotoxin)
• 侵犯(invasion)
致病菌量
• – 10-100 organisms
• Shigella, virus
• – <1000 organisms
• Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)
• Salmonella typhi
• Campylobacter jejuni
• – 10 to 10 organisms
• Vibrio cholera
5
8
人傳人？
物傳人？
人傳人
重點
• 診斷病源（水源？接觸？)
• 阻斷傳播
• 治療可治療的病患
特性
• 低感染劑量
• 持續性
• 流行曲線圖非呈現單一波峯之分佈。
• 病例集中於某一點，而後擴散。
物傳人
特性
• 可合併人傳人
• 天災
• 食物污染
• 細菌污染
• 食物遭細菌毒素污染
• Staphi, 仙人掌
常見細菌毒素
• 潛伏期短
• 有些毒素加熱未必破壞
• 支持性療法最重要
• 流行曲線圖呈現單一波峯之分佈。
• 短期間內病例同時出現在許多場所。
• 對策為找出共同感染之發生原因
治療
• 補充水分和電解質
• 不是發炎性，持續支持性療法
• 發炎性
• 區分是否需抗生素治療
• EHEC infection: 反而更容易產生HUS?
• Salmonella gastroenteritis: 不會使病
程縮短反而延長恢復期～
預防
• 環境控制
• 水加氯消毒，加強公共衛生
• 食物準備過程
• 洗手
• 疫苗
• 傷寒，霍亂
結論
• 腸胃道傳染病多元
• 瞭解T.O.C.C.的重要
• 依病例發病日繪製流行曲線圖
• 小心診治
謝謝聆聽