Transcript Major ABO incompatibility

幹細胞移植病人之輸血照護
週邊血液幹細胞收集
Mobilization
CD 34 +
週邊血液
血球收集
血液幹細胞
開刀房
全麻
•Mobilization 方法:
•Chemotherapy + G-CSF (適用於自體移植)
•G-CSF 自體或異體
•其他新藥：adhesion blockade
骨髓
PBSC vs bone transplant
• PBSC transplant has
– Shorter time to platelet and neutrophil
engraftment
– Fewer infection
– Shorter hospitization time
– But increased frequency and time of GVHD
(allo-transplant) (?stronger Graft vs leukemia)
週邊血液幹細胞收集
• 收集時間
– 異體: G-CSF注射後之4-5日
起
– 自體:依選擇療程而異，710日
• 兩日收集療程：每日血液
循環體積為2.5-3 倍血液
體積(成人約為9,00010,000ml)
• CD34+ >2-4x106/kg
• 血管或導管
– 靜脈
– 動脈+靜脈
– 雙腔導管
G-CSF administration side effects
•
•
•
•
•
•
•
Bone pain (>90%)
Myalgia (~75%)
Headache (~75%)
Fatigue (~75%)
Insomnia
Nausea
Other flu-like symptoms
G-CSF usually given 5 to 10 mg/kg for 4-7 days
影響幹細胞mobilization 因素
• Mobilization technique
– Chemotherapy: degree of transient myelosupression
– Growth factor: type, schedule, dose
– Use of combined chemotherapy and growth factor
• Extent and type of prior chemotherapy or
rediotherapy
• Age
• Diagnosis
• Gender
• Marrow status or metastasis
Signs and symptoms reported to
Accompany HPC infusion in adults
Nausea
45
Vomiting
8-22
Hypertension
22-36
Flushing
22
Hypotension
21
Fever
12
Chest tightness
1-9
Arrhythmia
3
AABB 2008 technical manual
影響neutrophil /platelet engraftment因素
• Infused dose of CD34+ cells/kg
• Use fo posttransplantation growth factor
• Type of pretransplantation preparative
regimen (“conditioning”)
• Ease of mobilizing the donor
• Extent and type of patient’s prior chem- or
radio-therapy
• Patient or donor age
血型與移植
ABO血型介紹
輸血相容性
• ABO血型體內抗體
–
–
–
–
A 型人體內有抗 B抗體
B 型人體內有抗 A抗體
O 型人體內有抗 B抗體及抗A抗體
A B型人體內無抗A或抗B抗體
• 抗A抗體會破壞A型紅血球
• 抗B抗體會破壞B型紅血球
血品不同血型替代原則:
一: 紅血球血品替代原則
替代血型之選擇原則
受
血
者
血
型
O
A
B
AB
AB
√
√
√
√
B
√
A
√
O
√
√
√
*顆粒白血球血品因其中紅血球量大於5CC，應比照此
原則
血品不同血型替代原則:
血漿血品(新鮮冷凍血漿，冷凍血漿)
替代原則
受血
者血
型
AB
B
A
O
替代血型之選擇原則
O
A
B
AB
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Major ABO incompatibility
• Donor’s RBCs are incompatible with recipients’ plasma
大交叉不合之輸血與移植捐者之紅血球(或組織)與病人之血漿不合
Anti-A
Anti-B
Kidney
Heart
A type
O type
Minor ABO incompatibility
• Donor’s plasma are incompatible with recipients’ RBCs
小交叉不合之輸血與移植
血品之血漿
Anti-A
Anti-B
A型紅血球
(帶有A 抗原)
骨髓之
plasma
O type
A type
血型不合之器官移植
*未作特別療程者，不可執行大交叉不合之器官移植
Anti-A
血漿交換
(降低抗A或抗B抗體)
Anti-B
Anti-A, Anti-B
輸血作業配合
移植器官
器官存活正常作用
(免疫耐受性)
硬質器官移植與血型
• 以往只有骨髓移植才會使用血型不相容之捐者
• 心肺腎等器官移植若使用不相容之器官(若如A型
心臟移植到O型病患者)會有極嚴重之急性排斥。
故心，肺，腎移植以往只針對血型相容間之移植
(如同輸血之相容，如O型給其他血型)
• 現今醫學已研發出移植前減少病患體血型抗體之
作法(常用方法包括血漿析離術與免疫抑制法)，
不相容血型間亦可以進行器官移植。
– 在移植期間病患輸血血型考量不同於一般病人
而近似於骨髓移植之觀念。
Problems caused by Major ABO mismatch in
blood stem cell transplantation
• 立即溶血 (骨髓移植較明顯，取得骨髓會有
相當量紅血球)
• 延遲性溶血 (捐者紅血球形成而受者之血型
抗體常未消先)
• Pure red cell aplasia (受者之血型抗體攻擊
正移植入之紅血球系造血幹細胞)
Problems caused by mino ABO mismatch in
blood stem cell transplantation
• Passenger lymphocyte syndrome: Viable
lymphoctes(mature and functional)
contaminating the stem cell transplant can
temporarily reside in the recipient, and the
lymphoctes can secrete antibodies after antigen
exposure.
• 例如：來自捐者會製造anti-A 或anti-B之
lymphoctes (plasma ccell)， 造成溶血，典型之
溶血時間為移植後5-15天。
• 文獻案例：A型病友，接受O型幹細胞移植，於第
12天出現大量溶血問題 (Bone marrow
transplantation 2007;39:805-806)。
Passenger lymphocyte syndrome
移植
抗原刺激
Bone marrow
5 -15 天
mature
Lymphocyte
抗體形成
(例如血型抗體
引起溶血)
不同血型血液幹細胞移植輸血考量
• 第一階段(病人開始進行幹細胞移植 )
– 血型同病人血型
– 使用照射血品，與減白處理血品
• 第二階段(進入移植室開始進行
myeloabative therapy)
– 紅血球輸血兩人均相容之紅血球
– 血漿兩人均相容之血漿
– 血小板以兩人均相容之血小板為第一優先
不同血型血液幹細胞移植輸血考量
第二階段
• 例如A型捐髓者給O型病人(台大習慣之表示
法AO)
– 紅血球 O型
– 血漿成品 A型，AB型
– 血小板第一優先選擇 A型，其他選擇AB, B, O
(依選擇排序)
不同血型血液幹細胞移植輸血考量
第三階段
• 第三階段操作型定義：
– 輸紅血球之考量：病人之DAT (即Direct
Coombs’ test)陰性，且體內無抗捐者ABO血型
之抗體時可以輸用同捐者血型之紅血球
– 輸血漿之考量：病人體內已測不到原本自已血
型之紅血球可以輸用同捐者血型之血漿
其他血品不同血型替代原則:
• 血小板製品: 原則上各種血型均可以互相替換(但
新生兒、嬰兒除外)
• 冷凍沈澱品: 原則上各種血型均可以互相替換(但
新生兒、嬰兒除外)
• 全血血品只適用同血型輸血，無替代作業。
• 新生兒與嬰兒之血液體積小，只應使用同血型之
血品為原則。
• Rh陰性病人在緊急輸血時使用陽性血是合理的作
業。
移植病人急救時，亦適用；不需緊守第一優先之最適血型
不同血型幹細胞移植輸血血型考量
Type of mismatch
Major
Minor
Di-directional
mismatch
捐者
受者
紅血球選擇
A
O
O
A, AB
B
O
O
B, AB
AB
O
O
AB
AB
A
A,O
AB
AB
B
B,O
AB
O
A
O
A,AB
O
B
O
B,AB
O
AB
O
AB
A
AB
A,O
AB
B
AB
A,O
AB
B
A
O
AB
A
B
O
AB
FFP/血小
板優先選擇
Transfusion Support for Patients Undergoing ABOMismatched Heart Transplantation (其他solid organ
移植亦適用)
Component Selection
受者
Recipient
捐者
Donor
Red Cells
FFP
First choice
*Platelets
A
B
O or A
AB
AB
A
AB
O or A
AB
AB
B
A
O or B
AB
AB
B
AB
O or B
AB
AB
O
A
O
AB or A
AB or A
O
B
O
AB or B
AB or B
O
AB
O
AB
AB
*急性出血時，無第一優先血型之血小板時，應改用其他血型血小板止血。
Source：Pediatriatric Transfusion 2nd ed. AABB

血液成品的募集與使用
濃厚紅血球
4℃保存35天
全血
新鮮冷凍血/冷凍沈澱品
-20℃保存一年
血小板濃厚液
20-24℃震盪保存5天
分離術血小板
20-24℃震盪保存5天
血液成品的募集與使用
口頭與問卷詢問：
危險行為
旅遊史
ABO typing, Rh typing
疾病篩檢：
B型肝炎
C型肝炎
HIV
梅毒血清檢驗
肝功能
HTLV(人類嗜T細胞病毒)
洗滌紅血球(Washed RBC)
•去除血漿而將紅血球懸浮
於生理食鹽水中。
•適用於有過蕁痲疹輸血反
應者, PNH (陣發性夜間
血色素尿症)患者,長期輸
血患者或IgA缺乏者。
•貯存期限: 1–6 ℃ ,24
小時：無庫存品。
減除白血球之紅血球(Leukocyte-poor
RBC)
•每單位<2.5x108 個白血球,可降
低非溶血性發熱性輸血反應。
• 可降低巨細胞病毒的感染。
• 將可減少異體免疫(HLA抗體告
成之血小板輸注無效)作用。
• 目前捐血中心提供儲存前去除
白血球,理論上可減少細胞激素
引起之發燒反應。
可使用白血球過濾器
達到同樣目標。
減除白血球作業
• 目前減除白血球作業的效果為3-log之減除
(減少至原來之1/1000)
• 減除白血球可以減少以下反應
– 屢次發生之輸血發燒反應
– CMV感染
對器官移植者重要
– HLA抗體之形成*
HLA抗體會引起血小板輸注無效，(?)器官移植除斥
減除白血球作業費用：2000-3000元/每袋
白血球濃厚液-輸血適應症
– 病人多形核白血球小於500/立方毫米，有確實之敗
血症及嚴重感染而使用抗生素達48小時以上仍無效
時，且2-4週內骨髓功能預期可以恢復者。
– 新生兒敗血症。
– 白血球濃厚液置於條件20-24℃可置放一天
– 輸注白血球血品時，不可使用白血球過濾器
– 血品照射作業抑制淋巴球之再生能力，不影響血小
板，顆粒白血球之功能；而且指引建議顆粒白血
球血品應經輻射照射處理
輸血引起之移植體抗宿主作用
• Transfusio-Associated graft-vs-Host Disease
(TA-GVHD)
• 發生機率：極低，確實機率不清楚
• 影響：嚴重
• 輸注體之外來T細胞存活下來，並對宿主組織發動免疫攻
擊
• 易有風險之病人:
– 先天或後天之免疫缺陷者
– 新生兒及早產兒
– 幹細胞移植者 (recipients of hematopoietic stem cell
transplant,)
– 接受化療之癌症病患
– 近親間輸血
TA-GVHD
• 發生時間:輸血後 15-30 天，死亡率極高，
超過90%
• 發病之始多有發燒症狀，而受影響器官包括
骨髓，皮膚，腸胃道，肝臟等病變預防作為:
血品照射(血漿類成品不需照射)
• 含血球之血品以2500cGy 照射處理以為預
防
血品照射
• 血品以放射線照射後，破壞血品中淋巴球
之功能，其目的在預防—輸血引起之移植
體反宿主反應(transfusion-related GvHD)
輻射照射處理
泛血球減少
血品照射作業抑制淋巴球
之再生能力，不影響紅血
球，血小板，顆粒白血球
之功能；
死亡率高
輻射照射之血品—輸血適應症
• 病人淋巴球數小於1000/ mm3，應先將血品予以輻射照射
以避免移植物反宿主病的發生。
• 需使用照射血品時機：
– 骨髓移植患者
– 血液病患接受化療時
– 近親間指定輸血
– 子宮內輸血
– HLA 配對血小板
• 硬質器官(solid organ)移植者，依據英國輸血指引的建議，
並非發生輸血GVHD之危險族群，不用限輸照射血品
• 新鮮冷凍血漿，冷凍沈澱品內無活的淋巴球不需照射處
置
血品照射適應症
• Bone marrow and stem cell transplant
recipients - from day 1 of pre-transplant
chemotherapy
• Congenital T cell immunodeficiency syndromes e.g. SCIDS, Wiskott-Aldrich, DiGeorge
• Intrauterine transfusion
• Neonatal exchange transfusion/Premature
neonates weighing < 1200 g
• Transfusions from blood relatives
• Patients with some hematologic malignancies
and neuroblastoma while they are being treated
with marrow ablative chemotherapy
*lymphocyte<1000 mm3 台大輸血治療標準
英國輸血指引
血品照射
• Patient not at risk
–
–
–
–
Solid organ transplant
HIV
Solid tumors
Cardiac surgery
*Based on England NBS’s guideline
幹細胞移植病人之輸血特殊需求
Category of patient
Irradiated
Leukocyte
reduced
HLA matched components
Yes
No
Hematology, non-malignant:
requiring long-term transfusion
support
no
yes
Hematology, malignant not
undergoing stem cell transplant
Yes
Yes
Hematology, stem-cell transplant,
Yes
Yes
Non-liver solid organ transplant
patient or candidate
no
Yes (?)
Liver transplant
no
Yes/no
Based on British MGH guideline
輸血後發燒反應與白血球殘留量的關係
WBC No.
未過濾
血品
1010
109
108
107
減白
血品
輸血後發燒反應
106
Primary CMV infection
HLA alloimmunization
105
104
103
102
101
Transfusion-associated
GVHD ???
減白vs電血
• 減白血品與血品照射(“電血”)是不同的
• 減白目的：
– 減少發燒反應(約30%)，健保規定屢次發燒
– 減少血小板輸注無效(約減少20-40%)；適於血
液病患者
• 血品照射：預防TA-GvHD
– 血液病，血液幹細胞移植者：必須
– 器官移植(心，肺，腎)：可能有需要，(但英國
指引認為可以不用)
輸血風險
輸血反應
發生頻率
說明
Acute hemolysis
1 /12,000
人為錯誤為主因
Febrile reaction
1 / 100
輕微
Allergic reaction
1 / 100
輕微
Anaphylaxis
少見
嚴重
Lung injury (TRALI)
少見
嚴重
Delayed hemolysis
1 / 1500-8000
輕微
HBV
約1 / 300,000
病人與社會有嚴重之
影響
HIV
約1 / 1,200,00
病人與社會有嚴重之
影響
Transfusion-related fatalities FY2005-2006
美國用血量一年27 millions units (2004)，推估輸血相關死亡風險約為46萬分之一
嚴重輸血反應
• 可以危及生命之嚴重輸血反應
– 溶血反應
• ABO
• Non-ABO (irregular antibodies)
• Physical causes
–
–
–
–
–
TRALI (Transfusion-related acute lung injury)
TACO (transfusion-associated circulation overload)
TA-GvHD (transfusion-associated graft vs host disese)
Infection – bacterial, non-bacterial
Anaphylactic allergic transfusion
急性輸血反應之分別
—依症狀作區別
症狀
發燒/發冷
可能之反應
非溶血發燒反應
細菌污染
急性溶血反應
紅疹/癢
過敏反應
呼吸困難
過敏性休克
循環過載
輸血引起肺病變
休克/血壓降低
急性溶血反應
細菌污染
過敏性休克
輸血引起肺病變
輸血反應處理
發燒反應
非aspirin類退燒藥
過敏反應(輕度)
抗過敏藥
過敏反應(過敏性休克)
注意呼吸，血壓。抗過
敏藥，腎上腺素
注意生命現象，血尿。
通知血庫
注意輸血流速與輸注量
急性溶血反應
體積過載
輸血反應預防性給藥
• 目前對常輸血與有多次輸血反應者，臨床
上常會事先給藥，此作法僅可視為專家意
見，而無實証醫學之証據。無每位輸血病
人均應給藥之必要性
• 常見預防性給藥
– 預防過敏反應anti-histamine, steroid
– 預防發燒反應acetaminophen, steroid
輸血反應處理原則
• 密切觀察輸血病人生命現象：嚴重之輸血反應通常在輸血
開始十五分鐘左右有徵兆。
• 根據病人症狀判斷輸血反應之種類並予以初步處置
• 請暫時保留輸血反應之血袋
-應針對急性輸血反應血袋暫時保存
• 完成後續輸血反應探討與回報
• 與輸血反應相關檢查作業
– 疑似溶血反應—Coombs’ test, CBC, haptongloblin
– 疑似細菌感染(高燒，toxic sign)—病人與血袋菌培養
– 以呼吸困難為主之輸血反應辨別TRALI 與TACO (transfusion
associated circulation overload)
Thanks for your attention
謝謝聆聽