Transcript 2. ＜愛滋寶寶的預防、診斷與治療＞ 呂俊毅醫師

愛滋寶寶的預防、診斷與治療
台大醫院小兒科 呂俊毅醫師
台灣HIV感染個案統計
1984-2010/5
4000
3600
3200
2800
2400
2000
1600
1200
800
400
0
感染者 發病者
http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/06179251871.xls
台灣HIV感染者年齡別統計表
1984-2010/5
HIV診 斷
年齡
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80以上
不詳
總計
女
12
31
617
481
229
119
46
11
1
0
1,547
百分比
0.78%
2.00%
39.88%
31.09%
14.80%
7.69%
2.97%
0.71%
0.06%
0.00%
100.00%
累積個案數
男
百分比
26
0.15%
431
2.47%
6552
37.56%
6245
35.80%
2818
16.15%
933
5.35%
289
1.66%
132
0.76%
20
0.11%
0
0.00%
17,446
100.00%
總計
38
462
7169
6726
3047
1052
335
143
21
0
18,993
http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/06179251871.xls
百分比
0.20%
2.43%
37.75%
35.41%
16.04%
5.54%
1.76%
0.75%
0.11%
0.00%
100.00%
台灣本國籍感染人類免疫缺乏病毒者
依危險因子統計表
2007/12
危險因子
12月份通報數
累積個案數
女
男
總計
女
百分比
男
百分比
總計
百分比
異性戀
8
24
32
562
41.38%
3011
22.05%
3573
23.80%
同性戀
0
49
49
0
0.00%
4293
31.44%
4293
28.60%
雙性戀
0
8
8
2
0.15%
1052
7.71%
1054
7.02%
血友病患
0
0
0
0
0.00%
53
0.39%
53
0.35%
毒癮者
4
34
38
757
55.74%
5028
36.83%
5785
38.54%
接受輸血者
0
0
0
7
0.52%
9
0.07%
16
0.11%
母子垂直感染
0
0
0
12
0.88%
13
0.10%
25
0.17%
不詳
2
19
21
18
1.33%
194
212
1.41%
14
134
148
1.42%
100.00
%
總計
1358 100.00% 13653
15011 100.00%
台灣HIV病毒感染者危險因子分析
1984-2010/5
危險因子
累積個案數
女
百分比
男
百分比
總計
百分比
異性戀
672
43.44%
3607
20.68%
4279
22.53%
同性戀
0
0.00%
6541
37.49%
6541
34.44%
雙性戀
0
0.00%
1466
8.40%
1466
7.72%
血友病患
0
0.00%
52
0.30%
52
0.27%
注射藥癮者
832
53.78%
5540
31.76%
6372
33.55%
接受輸血者
9
0.58%
11
0.06%
20
0.11%
母子垂直感染
14
0.90%
15
0.09%
29
0.15%
不詳
20
1.29%
214
1.23%
234
1.23%
總計
1,547
100.00% 17,446 100.00% 18,993
100.00%
台灣本國籍18歲(含)以下HIV感染者通報數
通報人數
40
35
<=14歲
30
15-17歲
25
18歲
20
15
10
5
0
'85-'89
'90-'93
'94-'97
'98-'01
通報年代
'02-'05
'06-'09
台灣本國籍18歲(含)以下HIV感染者傳染途徑分析
14歲以下
15-18歲
15-18歲
<=14歲
輸血感染
不詳
血友病
輸血感染
不詳
靜脈藥癮者
血友病
異性間性行為
母子垂直感染
男性間性行為
• 18歲以下青少年感染愛滋病毒
• 主要的感染途徑有兩類
– 母子垂直感染
– 性行為(男性同性多於異性)
年輕女性 濫用成癮性靜脈藥物(共用不潔針頭)
 遭愛滋病毒感染  懷孕  傳染給新生兒
母子垂直感染愛滋病毒發生的時機
15%
10%
10%
懷孕
母乳
生產
Reduction of Peripartum Transmission
in Africa
25
20
ZDV +
ZDV
NVP
15
sdNVP
ZDV+3TC
ZDV+3TC
sdNVP
10
5
?
SA
PE
IN
TR
T
A
M
ed
PE
iu
TR
m
A
A
RM
DI
TR
A
AM
E+
DI
1.
TR
0
AM
E+
1.
1
HA
AR
T
T
IN
SA
RE
TR
O
-C
HI
I
VN
ET
01
2
RS
AN
No
Tm
t
04
9
0
Perinatal Transmission
媽媽
% MTCT
60
None
40
ZDV Mono (<4/94)
ZDV Mono (>4/94)
20
0
Multi-ART
HAART
Maternal Delivery HIV RNA Levels and Antiretroviral Use are
Independently Associated With Perinatal Transmission
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
Mode of Delivery &
Mother-to-Child Transmission of HIV
% Transmission
15
N=370 deliveries
11%
10%
10
Vaginal
Emergency C-section
Elective C-section
9%
5
2%
2%
0
Randomized
Assignment
As Actually
Delivered
European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1035-9
HIV Transmission Rates
in Breast-fed & Non-Breast-fed cohorts
Transmission Rate (%)
50
Breast feeding
Formula feeding
40
30
20
10
0
Italy
European
France
Nairobi
Brazil
South Africa
母子垂直感染愛滋病毒的預防
• 給媽媽ART治療，降低媽媽的HIV病毒量
• 剖腹產
• 新生兒給ZDV prophylaxis
• 不餵母奶
提早發現疑似愛滋寶寶個案
• 全面孕婦篩檢
– 沒說不要就是要(opt-out)
– 高危險群於懷孕第三期重複篩檢
• 所有孕婦生產前必須確認HIV狀況
– 狀況不明的孕婦立刻做快速檢驗
• 陽性者，立即進行預防性投藥
• 同時做Western blot確認
• 所有新生兒必須確認母親HIV狀況
– 狀況不明的新生兒立刻做快速檢驗
• 陽性者，立即進行預防性投藥
• 同時做Western blot確認
台灣孕婦篩檢結果統計
94
95
Total tested
235,791
198,034
No. Positive
27
31
Positive rate
11.45/100,000
15.65/100,000
96
97
98
206,165
200,148
186,624
7
6
3
3.39/100,000
2.99/100,000
1.60/100,000
Data acquired from Taiwan CDC
孕婦全面篩檢愛滋計畫
• 快速篩檢應用
– 對象：臨盆且未曾執行愛滋篩檢者
– 採指尖全血，並同時抽血送驗ELISA或PA(若為陽性，
可進一步進行西方墨點檢查來確認)
– 快速篩檢陽性個案，若無法立刻得到WB確診資料，為
爭取治療之時效性，應依照治療指引，先給予孕婦與
新生兒預防性治療，待陰性報告回來再停掉新生兒預
防。
→有產兆：原婦產科生產
→無產兆：轉介指定醫院生產
※相關規定請查照 94.4.4 5592號函
愛滋病毒快速篩檢
將指尖一小滴血
滴入樣本區(S)
靜待30秒
靜待15分鐘
加入一滴緩衝液
至樣本區(S)
此篩檢之敏感度與專一性略
低於ELISA，不可作為確診
依據，應進一步以WB確認。
愛滋病毒的母子垂直感染是可以預防的
愛滋媽媽生的寶寶 ≠ 愛滋寶寶
母親是愛滋病毒感染者
有可能被愛滋病毒感染
疑似愛滋寶寶
已經確定被愛滋病毒感
染的寶寶
愛滋病毒母子垂直感染是可以預防的疾病
•
•
•
•
給媽媽抗病毒藥物治療
剖腹產
新生兒給預防性投藥
不餵母奶
及時的預防措施可以把母子垂直感染愛滋
病毒的機率由~40%大幅降到2%左右
如何診斷愛滋病毒感染?
愛滋病毒的實驗室診斷
• 偵測抗原
– P24抗原Antigen
• 偵測抗體
– 顆粒凝集試驗(Particle agglutination)
– 酵素鍊結免疫吸附法(ELISA)
– 西方墨點法(Western blot)
• 病毒培養 Viral Culture
嬰兒愛滋病感染的診斷
• 愛滋媽媽的新生兒中大約有25-40%會遭愛
滋病毒感染
– 如何確定有沒有被感染
• 不可依賴抗體，因為有媽媽的抗體
• 必須靠病毒學檢驗
– HIV DNA PCR
– HIV RNA RT-PCR
– 病毒培養
嬰兒確定診斷愛滋病毒感染的條件
• 兩次HIV病毒學檢驗(不同檢體)呈陽性(不論年齡)
• 18個月大以上，HIV抗體陽性
– Western blot
嬰幼兒排除愛滋病毒感染的條件
• 至少兩次HIV病毒學檢驗呈現陰性
– 檢驗時年齡≥1個月, 其中至少一次≥4個月
– 而且沒也吃母奶
• 病毒學檢驗呈陰性，且抗體轉陰
兒童與青少年愛滋病患的照顧與治療
臨床觀察重點
• 臨床症狀
• 免疫功能 (CD4)
• 病毒量
Suppurative parotitis
in an HIV-infected girl
兒童的免疫功能
• CD4 數目
– 健康兒童較成人高
– 逐年下降
– 六歲達到成人的水準
兒童HIV感染的免疫功能分群
年齡別 CD4 (Count and %) 類別
Age of Child
<12 months
1–5 years
>6 years
Immune Category
CD4 cells/µL
(%)
CD4 cells/µL
(%)
CD4 cells/µL
(%)
Category 1:
No suppression
≥1,500
(≥25%)
≥1,000
(≥25%)
≥500
(≥25%)
Category 2:
Moderate
suppression
750–1,499
(15–24%)
500–999
(15–24%)
200–499
(15–24%)
Category 3:
Severe
suppression
<750
(<15%)
<500
(<15%)
<200
(<15%)
兒童的HIV RNA (copies/mL)
• 出生時數量低, 一兩個月大時升高到 十萬~數百萬
• 在不治療情況下，數年內逐漸緩慢下降至”set
point”
兒童的HIV RNA (copies/mL)
• HIV RNA數量高者，病程進展較快，死亡率較高
• 小於一歲的HIV病患
– HIV RNA copy number很難解讀
– Numbers from rapid and nonrapid progressor overlap
– 評估發病風險時，CD4 counts/percentages比HIV RNA更準
確
愛滋寶寶的治療
早一點開始好還是晚一點開始好?
• 提早治療的優點
• 延後治療的優點
– 延緩免疫功能走下坡
– 減少抗藥性產生
– 減少病毒變異
– 減少副作用
– 減少抗藥性
– 真正狀況變差時，遵依
屬性比較好
一歲以下HIV病童應該何時開始ART?
– 越年輕越有可能rapidly progress
– 一歲以下，臨床或實驗室資料不能很準確預測誰
會進展到AIDS
– 提早治療的效果缺乏臨床資料驗證
– 缺乏適當的藥物劑型
大於一歲兒童的ART
• 較少rapid progressor
• HIV RNA可以提供判斷發病機率的參考，搭配CD4
與臨床症狀可以較準確判斷會不會發病
大於一歲兒童的ART
• 考慮以下因素
– 病毒量≥100,000 copies/mL
– CD4 count 快速下降或比例降至嚴重抑制(<15%)程
度
– 出現臨床症狀
– 照顧者是不是可以確保患者可以依指示服藥
一到四歲HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic or mild symptoms and
CD4 <20%
Treat
Asymptomatic or mild symptoms and
CD4 20-24% or
HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥25% and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
四到十二歲HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 <15%
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 15-24% or
HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥25% and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
十三歲以上HIV病童開始ART的指標
Criteria
Recommendation
AIDS/significant HIV-related symptoms
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 <200 cells/µL
Treat
Asymptomatic/mild symptoms and
CD4 201-350 cells/µL
or HIV RNA ≥100,000 copies/mL
Consider
Asymptomatic and
CD4 ≥350 cells/µL and
HIV RNA <100,000 copies/mL
Defer
1. Entry inhibitors stop HIV
entering the cell
2. Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
disrupt the gene-copying
process (drugs include abacavir,
AZT, ddI, 3TC)
3. Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors block
the gene-copying enzyme
(drugs include nevirapine and
efavirenz)
http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/africa/03/biology_of_aids/
html/anti_hiv_drugs.stm
4. Protease inhibitors block the
formation of the new virus
(drugs include amprenavir,
lopinavir, ritonavir, nelfinavir)
抗病毒藥物起始組合
• 至少用三種抗HIV藥
• NNRTI based
(1 NNRTI + 2 NRTI backbone)
• PI based
(1 or 2 PIs + 2 NRTI backbone)
• 3 NRTIs
(1 NRTI + 2 NRTI backbone)
初選用藥
Dual-NRTI Combinations
Preferred
1. Abacavir + lamivudine (Kivexa®複方）
2. Zidovudine + lamivudine (Combivir®複方）
Tenofovir + (lamivudine or emtricitabine台灣無)
(Tenofovir + emtricitabine = Truvada®複方)
(Tenofovir限用於青春期Tanner stage 後的青少年)
Alternative
Didanosine + emtricitabine
Abacavir + zidovudine
Zidovudine + didanosine
Stavudine + (lamivudine or emtricitabine) (毒性
較大只建議用於特殊情況)
初選用藥
NNRTI-Based
一種NNRTI加兩種NRTI
Preferred
Efavirenz* + 2 NRTIs (>3 years)
Nevirapine** + 2 NRTIs (≤3 years)
Alternative
Nevirapine** + 2 NRTIs (>3 years)
* Efavirenz is available in capsules and tablets. Efavirenz is teratogenic & should
not be used in pregnancy or sexually active girls with childbearing potential.
**Nevirapine is available in liquid formulation. Nevirapine should not be initiated in
girls with CD4 counts >250 cells/µL or boys with CD4 counts >400 cells/µL.
初選用藥
不建議的組合
 Monotherapy
2
NRTIs alone
 Certain 2-NRTI in ART regimens
 Amprenavir solution in children aged <4
Not
years
Recommended
 Amprenavir solution + ritonavir solution
 Amprenavir + fosamprenavir
 Atazanavir + indinavir
 Nelfinavir in children not already taking
nelfinavir
 Saquinavir as a sole PI
抗病毒藥物的副作用
• 血液, 骨髓抑制: ZDV
• 粒線體功能異常: NRTIs
– lactic acidosis, hepatic steatosis
– pancreatitis
– peripheral neuropathy
• Lipodystrophy/metabolic abnormalities: stavudine, PIs
• 過敏、皮疹: especially NNRTIs, abacavir, some PIs
嬰兒的評估及追蹤
•
•
確定嬰兒是否遭受愛滋病毒感染
出生時的評估
–
有無同時暴露到母親的其他傳染病
•
•
•
•
•
•
結核病、梅毒、弓漿蟲病、B型肝炎、C型肝炎、巨細胞病毒、
單純疱疹病毒等等。
肺囊蟲肺炎與結核病的預防
預防注射
監測病毒量與CD4
監測抗病毒藥物的副作用與抗藥性
家庭的諮商及支持
照顧愛滋兒童會不會被傳染?
• 會傳染愛滋病毒
–
–
–
–
–
危險性行為
血液感染
共用針頭感染
母子垂直感染
感染的母親餵哺母乳
• 不會傳染愛滋病毒
–
–
–
–
–
與感染者握手、擁抱、一起用餐、共用馬桶、水龍頭、毛巾、電話
透過空氣、昆蟲、蚊蠅等媒介傳染
經由污染飲水、食物
與感染者同處於游泳池或公共浴池
碰到感染者的眼淚、汗水、糞便
家庭的諮商及支持
• 所有家庭成員檢驗愛滋病毒
• 對父母及照顧者進行愛滋病毒感染的諮商，
包括追蹤治療計畫、感染控制、嬰兒的照
顧、及藥物可能出現的毒性等等
• 社服人員的積極介入及支持。
謝謝!
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台大醫院小兒部
呂俊毅醫師
[email protected]