Transcript 心血管危险因素概述和控制 Nathan D. Wong. Ph D, FACC 副教授和课题负责人, 心脏病预防课题组, 加洲大学欧文分校 心血管疾病：1995年美国妇女首要死因 COPD=慢性阻塞性肺病 引自 Anderson RN et al.

心血管危险因素概述和控制
Nathan D. Wong. Ph D, FACC
副教授和课题负责人,
心脏病预防课题组,
加洲大学欧文分校
心血管疾病：1995年美国妇女首要死因
COPD=慢性阻塞性肺病
引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.
Vol 45[suppl 2] June 12,1997.
美国CHD现状
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CHD是人类最大杀手
—1390万人曾患过心肌梗塞（MI）和/或心绞痛
每年110万人患MI
—37万人死于MI；25万人死于1小时内
到60岁，有1/5的男性和1/17的女性患CHD
1998年，心脏病上直接和间接的花费大约为956亿美元
5330万成年人LDL-C偏高，需要干预治疗（1994年
NHANES数据）
—2230万人符合药物治疗条件，550万人接受治疗
AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Update;1997.
National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition
Examination Survey(Ⅲ);1994.(Data collected 1991-1994)
男性和女性心血管疾病(CVD)死亡率趋势图*
美国：1979-1996年的疾病死亡率
AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update；1998
PDAY：早期动脉硬化中发生于右冠状
动脉内膜所占比例
PDAY=年轻人群动脉硬化的病理决定因子
Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735
不只是胆固醇：21世纪心血管危险因素
心血管 危险因素
脂类
HTN
糖尿病
行为性的
止血的
致血栓的
炎症性的
遗传性的
有患心血管疾病危险的病人连续群
次级预防
Post MI/心绞痛
其他动脉粥样硬化表现
初级预防
亚临床动脉粥样硬化症
多危险因子
低危险性
CD Furberg 授权
胆固醇分布合计：
患冠心病vs无冠心病人群
Framingham Heart Study—26年跟踪调查
35%的冠心病发生
在TC<200mg/dL的
人群中
总胆固醇(mg/dL)
Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9
1996年Elsevier Science授权重印
即使Total-C正常,低水平的HDL-C
也会增加患冠心病的危险
Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83
Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838
在各种实验中与HDL-C水平
相关的冠心病发病率
调整后比例风险回归系数位于95%置信区间内
Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8-15
胆固醇降低的临床益处
• 最近的一项38个实验后的分析表明TC每降低10%
—冠心病死亡率降低15%（P<0.001）
—总死亡率降低11%（P<0.001）
• 各种治疗形式都有降低效应
• 胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率
Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952
根据NCEP ATP-Ⅲ
除LDL-C外的主要冠心病危险因子
正危险因子
•
年龄
—男性≥45
—女性≥55
•
冠心病家族史：与MI和心脏猝死首要相关
—男性相关:<55
—女性相关:<65
吸烟近况
• 高 血 压 :BP≥140/90mmhg 或 处 于 抗 高 血
压治疗
• 低HDL-C:<40mg/dL
• 作为高危险因子糖尿病是一种与冠心病相
当的identifying PT
•
负危险因子
• 高HDL-C水平：≥60mg/dL
其他公认的危险因子
• 肥胖：传统上定义体重指标>30kg/m2为肥
胖，25-30 kg/m2为超重
• 腹部肥胖包括男性腰围≥40in，女性腰围≥35
• 物理静止：定义不同
JNCⅥ：危险分层及对策
高-普通治疗方案‡
（130-139/85-89）
第一阶段治疗方案
（140-159/90-99）
第二和第三阶段治
疗方案（≥160/≥100）
A组
B组
C组
简单HTN
HTN w/危险因子
TOD/CCD/糖尿病
生活方式调整
生活方式调整
药物治疗
生活方式调整
(一直到12mo)
生活方式调整†
(一直到6mo)
药物治疗
药物治疗
药物治疗
药物治疗
JNCⅥ. 1997年11月:NIH出版物第2章98-4080
有NIDDM和无糖尿病病人以及有和无MI
病史的病人死于冠心病的机率
Kaplan-Meier estimates
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234
糖尿病的定义和弱化的空腹时血糖水平
（Impaired Fasting Glucose）
• 根据ADA的新定义（1998），空腹时血糖水平
≥126mg/dl即为糖尿病，正常血糖水平
≥200mg/dl。
弱化的空腹时血糖水平为110-125mg/dl
• HgbAlc＜8%称为对糖尿病的控制
• 建议BP＜130/80mmHg,LDL-C目标为＜100mg/dl
女性中继发性冠心病的预防：
由CARE实验得到的结果
• CARE是5年中在4159名通常血脂水平的男性和女性受试者
身上进行的有对照的pravastatin疗法的继发性预防实验
• 将576名更年期后的女性随机分组，平均年龄为61岁；
10%on HRT
• 平均血脂基准：TC215mg/dL，LDL-C140mg/dL，
HDL45mg/dL
• 5年的治疗结果：所有冠脉事件降低46%，PTCA降低48%，
CABG降低40%，中风降低56%
JACC 1998;32:140-146
心脏和雌激素/孕酮替换研究（HERS）：
女性中CHD的继发性预防
• 在2763名患有CHD，平均年龄67岁的女性中进行
的随机化安慰剂对照的E/P疗法与安慰剂效果对比
的实验。
• 治疗方案是4年中每天服用0.625mgCEE和2.5mg
甲孕酮
• 初级终点：非死亡心肌梗塞和CHD死亡
• 次级终点：CABG，PTCA，不稳定的心绞痛，
CHF，PVD，TIA
JAMA 1998;280:605-613
HERS结果
•
非死亡心肌梗塞
HRT116 安慰剂129
•
CHD死亡
HRT71
•
第一年末
CHD事件（HRT）42.5/1000女性·年
安慰剂58
CHD事件（安慰剂）28/1000女性·年
•
第4-5年
CHD事件（HRT）23/1000女性·年
CHD事件（HRT）34.3/1000女性·年
• HVT/PE
胆石病
JAMA 1998;280:605-613
HRT6.3 vs. 安慰剂2.2
HRT84 vs. 安慰剂62
HERS结果
• 4年后，无论是对于初级终点还是次级终点HRT和
•
•
•
•
安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别
在第一年里，HRT组的CHD事件发病率更高。在
第3和4年，与安慰剂组相比，HRT组CHD事件发
病率更低。
与安慰剂相比，HRT使LDL降低了11%，HDL升
高了10%。
大约50%随机化的女性都服用了降脂药
HRT组的VTE和胆石病发病率更高
JAMA 1998;280:605-613
是否有临床证据表明炎症标志物可以用来预
示以后的冠脉事件，如果可以，他们是否提
供了传统的危险因素之外的预示性信息？
明显健康男性的hs-CRP
和将来患MI的危险
Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979
明显健康女性的hs-CRP
和将来患MI的危险
Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733
动脉粥样化形成过程中的Lp（a）：
另一个罪犯？
• 除去增加了apo(a)，其余与LDL微粒相似
• 虽然不是所有，但从大多数流行病学研究看来，
•
•
•
•
血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前
兆。
在动脉粥样硬化斑处累积
与含apo B的脂蛋白和蛋白多糖结合
被泡沫细胞前体吸收
可能作用于血栓溶解过程
Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774
Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176
Lp(a)：Framingham Offspring队列中
男性的一个独立的CHD危险因素
RR=相对危险性；HT=高血压；GI=葡萄糖耐受不良
Bostom AG et al. JAMA. 1996;276:544-548
高半胱氨酸：动脉粥样化
形成过程中的作用
•
•
•
•
1969年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来
CVD病人的血浆高半胱氨酸水平偏高
可能对血管内膜细胞造成损害
水平偏高与下列因素有关：
—遗传缺陷
—受毒素侵害
—饮食
• 饮食中多摄入叶酸和维生素B6可以降低CVD的发
病率和死亡率
心血管疾病原发性预防的指导
对危险因素的干涉
吸烟：
目标
彻底戒除
血压控制：
目标
< 140/90mmHg；
心力衰竭，肾机能不全和糖尿病状况下
< 130/85mmHg
建议
作为例行评定的一部分，询问吸烟状态。
增强不吸烟的状态。
强烈建议病人及其家属戒烟。
提供咨询服务和尼古丁替代，合适的话拟订
正式的戒烟计划
每两年在成人中普测血压。
倡导生活方式的调整：控制体重，身体活动
，适度饮酒以及适量约束钠的摄入
如果在调整生活方式3个月后血压仍大于1
40/90mmHg或者一开始血压>160/100mmHg
，心力衰竭，肾机能不全或糖尿病状况下
>130/85mmHg，则还需服用降压药。针对病
人的年龄，种族，对各种特性药物的需要等
采取个性化治疗。
AHA/ACC患灌脉和其他血管性疾病病人的继发性预防：2001年更新
目标
干预建议
吸烟：
目标 彻底戒除
估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物
治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合适的话拟订正式的戒烟计划
血压控制：
目标
<140/90mmHg，
心力衰竭或肾机能不全
状况下
<130/85mmHg，
糖尿病状况下
<130/80mmHg
对所有收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人，先进行生活方式的调
整（控制体重，身体活动，适度饮酒，适量约束钠的摄入和强调水果，蔬菜
和低脂食品的益处。
对于收缩压不低于140mmHg或舒张压不低于90mmHg，心力衰竭或肾机能不
全状况下收缩压不低于130mmHg或舒张压不低于85mmHg（糖尿病状况下不
低于80mmHg）的病人，还需服用降压药，具体药剂方案根据病人其他需求
和体征（如年龄，种族，对各种特性药物的需求）来调整。
脂类控制：
初级目标
LDL<100mg/dL
对所有病人（<7%饱和脂肪，<200mg/d胆固醇）采取饮食疗法并倡导身体活
动和体重控制。鼓励增加omega-3脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急
性事件后住院24小时以内的病人，应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经
住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导：
LDL<100mg/dL
(基线或治疗中)
不需要进一步的降
LDL疗法
考虑fibrate或烟酸（
如果偏HDL低或TG
偏高）
LDL100-129mg/dL
(基线或治疗中)
治疗选项：
强化降LDL疗法
（statin或树脂）
fibrate或烟酸（
弱HDL偏低或TG偏高）
考虑联合用药治疗（
statin+fibrate或烟酸）（
若HDL偏低或TG偏高 ）
LDL≥130mg/dL（基线
或治疗中）
强化降LDL疗法
（statin或树脂）
将药物疗法调整生活方
式的疗法结合
(接上表)
目标
干预建议
脂类控制
次级目标
若TG≥200mg/dL，
则应使非LDL<130mg/dL
若TG≥150mg/dL或HDL<40mg/dL：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。
若TG200-499mg/dL：考虑在降LDL疗法后使用fibrate或烟酸
若TG≥500mg/dL：考虑在降LDL疗法前使用fibrate或烟酸
对于TG偏高，考虑使用omega-3脂肪酸作为辅助剂
身体活动：
最低目标
每周3到4天，每天30分钟
最好是每天保持
估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。
提倡最好每天至少30-60min的运动，或至少每周3到4次（散步，慢跑，骑车
或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时
散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划
体重控制：
目标
BMI 18.5-24.9kg/m2
计算BMI并测量腰围作为评定的一部分。监测BMI和腰围随治疗发生的变
化。
适当进行体重控制和身体活动。理想的BMI范围是18.5-23.9kg/m2。若
BMI≥25kg/m2，腰围的目标对于男性就是≤40英寸，对于女性就是≤35英寸
糖尿病控制：
目标
HbA1c＜7%
以HbA1c为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。
其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压和胆固醇控制）
抗血小板因子/抗凝血剂
如果没有禁忌，持续服用阿司匹林75-325mg/d。反之，考虑clopidogrel75mg/d
或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和clopidogrel的病人控制华法令
在国际标准化比例为2.0-3.0之间。
ACE抑制剂
心肌梗塞后病人持续服用；病情稳定的高危险性病人及早开始服用（心肌梗
塞前期，正处于心肌梗塞发病期，Killip class Ⅱ（S3奔马律，肺罗音，射线
照相CHF）。除非禁忌，对所有其他的冠脉或其余血管性疾病考虑采用慢性
疗法。
β-阻滞剂
所有心肌梗塞后和急性缺血性综合症病人采用。持续服用。注意惯常禁忌。
对其他病人按需用来控制心绞痛，节律和血压。