Transcript 改善成人糖尿病的护理： 基于全民的方案 Patrick J O’Connor 公共卫生学硕士 高级临床调查员 健康参与者研究机构 当前目标 ─ 领导和资源：糖尿病负担和任其发展的代价 ─ 公众健康效应和竞争糖尿病改善优先权的花费 ─ 这种“强化的初级护理模式” ─ 结果和未来的挑战 美国糖尿病的负担 发病率和死亡率 ─ 死亡率：按死因列第3位，每年死亡182,000人 ─ 每10-15年死亡率翻番 ─ 糖尿病死亡率男性逐渐降低，而女性相反。 ─ 成人糖尿病患者死亡70%同心机梗塞或脑血管意外有关。 ─ 临床调查表明控制高血糖，异常脂蛋白血症和高血压以及使用 ASA可降低宏观和微观并发症的危险。

改善成人糖尿病的护理：
基于全民的方案
Patrick J O’Connor 公共卫生学硕士
高级临床调查员
健康参与者研究机构
当前目标
─ 领导和资源：糖尿病负担和任其发展的代价
─ 公众健康效应和竞争糖尿病改善优先权的花费
─ 这种“强化的初级护理模式”
─ 结果和未来的挑战
美国糖尿病的负担
发病率和死亡率
─ 死亡率：按死因列第3位，每年死亡182,000人
─ 每10-15年死亡率翻番
─ 糖尿病死亡率男性逐渐降低，而女性相反。
─ 成人糖尿病患者死亡70%同心机梗塞或脑血管意外有关。
─ 临床调查表明控制高血糖，异常脂蛋白血症和高血压以及使用
ASA可降低宏观和微观并发症的危险。
2型糖尿病的初级预防
─ 锻炼身体
─ 控制体重
─ 芬兰研究发病率降低57%
−糖耐量异常的平均年龄在60岁左右
−每8周集中进行饮食指导，然后每3个月一次
−有计划锻炼身体，每周至少3次
−体重降约5公斤
糖尿病人的经济负担
放任不管的代价
3年花费
$60,000
$49,700
$50,000
$38,700
$40,200
$42,500
$45,600
$40,000
冠心病伴糖尿病
$30,000
$20,000
$8,600
$9,000
$10,000
$9,600
$10,400
$11,600
单纯糖尿病
$0
6%
7%
8%
HBAlc
9%
>10%
选择改善目标
并非所有目标均一致
优化糖尿病的治疗目的
─ 差距分析
─ 考虑大众的健康利益—需治疗数，结果
─ 考虑支付者增加的直接花费
─ 临床策略：
血糖控制
脂类控制
血压控制
使用阿斯匹林
未选择改善目标的糖尿病患者比例
2年内眼部检查
10%
1年内肾脏检查
10%
HbA1c＜7
70%
50%
使用阿斯匹林
系列1
血压＜130/85
60%
HbA1c＜#
40%
冠心病人LDL＜100
60%
非冠心病人LDL＜130
60%
0%
20%
40%
60%
80%
需要治疗5年以预防微血管并发症
进展的人数
80
70
NNT
60
50
40
72
30
28
20
10
0
控制血压
−10/5mmHg
控制血糖
−1% HbA1c
防止微观结果
150
100
107
50
56
14
0
血压控制
HbA1c改善1%
HbA1c改善 10%
各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响
5年内每10000糖尿病人预防的结果
需要治疗5年后以预防心脏病发作
或中风的人数
60
50
40
60
30
40
20
20
10
6
0
g
0mmH
0
1
低于
血压
者
病患
冠心
12
dl
0mg/
3
1
L＜
者LD
ASA
1％
于
Alc低
病患
心
非冠
宏观预防结果
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
500
250
200
111
38
30
压
林
1%
10%
/dl
/dl
血
匹
g
g
善
m
m
改善
控制
阿斯
100
130
1c改
c
A
1
用
＜
＜
b
A
H
使
Hb
LDL
LDL
者
者
病患
病患
心
心
冠
非冠
各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响
5年内每10000糖尿病人预防的结果
S1
糖尿病改善策略的直接花费
文献记录
花销/患者/年
降血压
50%患者需要
3+3 联药物
$630
降血糖
高强度管理日常监控、
口服药和胰岛素
$1600-3600
使用阿斯匹林
325mg ec po 一天一次
$20
降低密度脂蛋白
他汀类药物，氯贝特
$700-1400
每10000糖尿病病人采用可选糖尿病护
理改善策略确保健康的5年净花费
（增加的治疗成本—由预防成效节省）
成本（节省）
血压控制
（$4,800,000）
使用阿斯匹林
（$3,300,000）
控制 HbA1c＜10%
$5,700,000
控制 HbA1c＜10%
$64,800,000
冠心病患者低密度脂蛋白＜100mg/dl
$4,100,000
非冠心病患者低密度脂蛋白＜130mg/dl
$11,400,000
糖尿病改善目标
─ 基于人口总体计算，推荐的各种糖尿病临床护理
成本和效果各不相同。
─ 使用阿斯匹林和控制血压具有最优的效益成本比。
糖尿病改善目标
─ 心脏病人同非心脏病人相比，控制脂类的效
果好成本低。
─ 血糖控制是糖尿病护理的重要因素。血糖控
制的成本和效果同护理所要达到的HbA1c水
平密切相关。
强化的初级护理模式
优于创新
疾病管理
强化的初级护理模式—优点
─ 护理系统的投资
─ 对众多临床领域的延伸效益
─ 强化而不是削弱护理的连续性和协作性
─ 对病人无创
─ 更好深入人群
成功的慢性疾病护理：
—给医生的信息
─ 要么做，要么终止（实习题目的经济性和幅度）
─ 不要责备病人—解决问题
─ 互相协作更重要
−病人之间协作
−由护士、教育家和其他医生组队
强化的初级护理模式—基础
数据和信息
系统支持
积极的
患者
CQI
简明的方
针示意图
高效的护
理团队
强化的初级护理模式—操作
登记
计划护
理和积
极超越
CQI
区分先
后次序
管理
监督
动态的登记或风险表
─ 每个患者的医生和诊所，每3个月更新一次
─ 糖尿病人按照HbA1c水平由高到低列表，然后附上冠心病
状态和低密度脂蛋白水平
─ 允许预先的、基于人口的管理
─ 91％的ID糖尿病对94％的阳性预计值敏感。
─ 医生积极反馈
监控临床状态或风险
─ HbA1c、低密度脂蛋白和冠心病的状况
─ 希望控制血压，使用阿司匹林或吸烟的状况
─ 关键决定：临床哪方面需要重视
−做好做的？还是
−做该做的？
根据风险区分病人
─ 对于许多护士和教育家的新概念
─ 采用临床状况和主观意愿两个指标
─ 重点聚焦愿意改变的病人（由具体主题划分—吸烟、节食、
活动度、一般的糖尿病护理）
─ 状态极差的患者影响大多数愿意改变的患者
─ 不要忽视无症状的患者—如果这样，注定的临床成功和财政
灾难（流水线效应）
积极超越—预先护理
─ 除医生诊治之外还需做很多
─ 授予护士和教育者权利
─ 尊重患者的宪法权利和隐私
─ 医嘱直接来源于诊所，通常护士pt知道
─ 首先复查：药物治疗强度
─ 其次复查：激发和教育需求
随访计划
─ 相应决策支持
─ 采用复杂方式，手工—太昂贵
─ 采用简单方式 移动医疗记录 /自动系统
─ 流水单是水平较差诊所的解决方式。
─ 进行AMR的诊所对于有血糖负荷的糖尿病人较好，但还有
更好的解决办法。
HbA1c中数统计
10
HbA1c中数
9.6
9.1
9
8
7
8.9
8.9
8.3
7.9
7.2
6.9
8.6
8.2
7.8
7.7
6.8
6.9
7.5
7.1
6.7
6.3
6
1994
1995
第25百分点
1996
1997
HbA1c中数
1998
1999
第75百分点
统计HbA1c平均值的变化
9
8.8
8.6
8.4
8.2
8
7.8
7.6
7.4
7.2
7
8.55
8.16
8.22
8.03
7.82
7.45
1994
1995
1996
1997
1998
1999
群体LDL变化
140
135
130
132
129
125
124
120
118
115
113
110
1995
1996
1997
1998
1999
慢性疾病护理
─ 认清问题
─ 在患者参与下区分首要问题
─ 启动治疗
─ 监控反应
─ 逐步达到目标
总结
─ 大血管风险降低40％
─ 微血管风险降低25％
─ 在组织（强化）精良的初级护理诊所配备兼职辅导糖尿病
护士的教师（CDE认证的糖尿病教育家并不必要）
─ 患者教育不要同明显改善的Alc相联系
─ 改善并不是由于：开创疾病管理，内分泌学咨询（每年
<5%），不到2％的患者使用TZD （噻唑烷二酮类）、α葡
糖苷酶或对乙级苯甲酸
主要因素
─ 卫生组织的医师参与和领导
─ 资源—展现了“不作为的代价”
─ 合理使用信息：根据糖尿病鉴别患者，监控、区分、预先超
越和随访计划
─ 组织诊所进行预先的，基于人口的护理
─ 加强治疗—逐步达到目标
─ 选择改善目标时，考虑临床征象和指标值
未来方向
─ 变化仍将继续—扩充空间以不断改善
─ 为QI干预确定最适当的标准
─ 重视降低血压
─ 重视“激发患者”
─ 重视随访计划
─ 重视医生在护理过程和方法上的决定，从而改善医疗行为
─ 发展“典型患者”从而推进护理