Transcript 子宫肿瘤

子宫肿瘤
第一节
子宫肌瘤
Myoma of uterus
概 述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。
主要由平滑肌细胞增生而形成，。
多见于30-50岁的妇女。
多数肌瘤无症状。
子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。
子宫肌瘤的分类
按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤
根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为
1肌壁间肌瘤
2浆膜下肌瘤
3粘膜下肌瘤
各种类型的肌瘤
可发生在同一子
宫，称多发性子
宫肌瘤
病理
大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围
肌组织有明显的分界，有“假包膜”。
肌瘤剖视：呈白色，质地硬
（与其中的成分有关），切面
呈漩涡状结构。
血管壁缺乏外膜，受压后引起
子 宫肌瘤的各种退行性变。
子宫肌瘤的变性
1 、玻璃样变(hyaline degeneration)
2 、囊性变(cystic degeneration)
3 、红色变(red degeneration)
4 、肉瘤变(sarcomatous change)
5 、钙化(degeneration with calcification)
临床表现
多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及
肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。
1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，
可引起月经紊乱。
2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。
3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多
及盆腔充血引起。
临床表现
4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。
5、压迫症状：
6、不孕
7、继发性贫血
体征：
与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。
肌瘤较大在腹部即可扪及。
妇科检查：
不同部位有不同的检查所见。
诊断及鉴别诊断
根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、
腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。
需要与下列疾病进行鉴别：
1、妊娠子宫
2、卵巢肿瘤
3、子宫腺肌病及腺肌瘤
4、盆腔炎性块物
5、子宫畸形
治 疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小
等情况全面考虑。
1.随访观察 ：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。
2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不
明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。
1）雄激素
2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-α）
3）米非司酮
治 疗
3．手术治疗 ：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小
或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗
手术方式
(1)肌瘤剥除术: 适用于35岁以下未婚或已婚未
生育、希望保留生育功能的患者。
(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药
物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，
50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。
子宫肌瘤合并妊娠
大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。
妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。
特点：
妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。
妊娠期肌瘤可发生红色变性。
浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏
死、感染、化脓等。
子宫肌瘤合并妊娠
•阻碍受精卵着床或致早期流产。
•由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。
•胎位异常。
•发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。
•分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。
•引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。
多能自然分娩，但要预防产后出血。
若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。
妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗
子 宫 内 膜 癌
Carcinoma of endometrium
概
述
子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝
大多数为腺癌。
高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的
20~30%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。
病 因
确切的病因不清，可能与以下因素有关：
（宫体癌综合症）
1、肥胖
5、未婚
2、高血压
6、少产
3、糖尿病
7、不育
4、绝经迟
其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。
病 理
大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。
依据病变形态和范围分为：
弥漫型
局限型
病 理
细胞类型包括：
内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好
腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌
2 、腺角化癌
3 、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉
（UPSC）
管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生
腹膜播散，常见于老年患者。
透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。
病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大
病理分型
子宫内膜癌可分为：
1、 雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）
2 、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）
子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。
其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历
子宫内膜增生到不典型增生的过程。
转移途径
内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，
转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。
直接蔓延
输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）
宫颈管（可到阴道）
淋 巴 转 移和血行转移
为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关
宫底部
沿阔韧带上部淋巴管
经骨盆漏斗韧带
卵巢
腹主动脉旁淋巴结
宫角部
沿圆韧带
子宫下段
与宫颈癌淋巴转移途径相似
血行转移
腹股沟淋巴结
少见，晚期发生
临床分期
0期
I期
Ia期
Ib期
II期
III期
Ⅳ期
Ⅳa期
Ⅳb期
肿瘤范围
腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)
癌局限于宫体
宫腔长度≦8cm
宫腔长度>8cm
癌已侵犯宫颈
癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织
可能受累),但未超出真骨盆
癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,
或有盆腔以外的播散
癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱
癌有远处转移
临床分期
对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有
重要地位。
临床分期的不足
对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件
转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临
床上不容易也无法了解的很准确。
决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查
手术-病理分期
I期 病变限于子宫体
Ia 局限于子宫内膜
Ib侵犯肌层小于1/2
Ic 侵犯肌层超过1/2
II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈
IIa仅累及宫颈管腺体
IIb浸润宫颈间质
III期 癌变局部或区域转移
IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔
冲洗液阳性
IIIb 癌扩散至阴道
IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结
IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜
IVb 远处转移。
临床表现
症状
体征
诊断
阴道流血
阴道排液
疼痛
全身症状
子宫常大或
增大，稍软，
晚期时偶见
癌组织自宫
口脱出，宫
旁或盆腔内
扪及不规则
结节状块物。
病史
临床表现
分段刮宫
细胞学检查
B-超
子宫镜检查
MRI，CT，
CA125
鉴别诊断
 绝经过渡期功能失调性子宫出血
 老年性阴道炎
 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
 原发性输卵管癌
 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
 宫颈管癌、子宫肉瘤
治疗
手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有
高危因素的手术后病人施以放疗。
放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及
III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。
化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。
激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人
应用慎重。
影响预后的相关因素
肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、
病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。
治疗
1、手术治疗：
 I期：子宫全切术及双侧附件切除术，阴
道切除1cm
有以下情况需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：
1、病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞
癌或分化3级的内膜样癌。
2、侵犯肌层深度大于等于1/2。
3、肿瘤直径大于2厘米。
如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。
术后估计复发率：
1、高危组：附件转移，分化3级，分化1~2级伴肌层浸
润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管
淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。
2、中危组：无子宫外扩散的分化1~2级且浅肌层浸润
中1/3，无淋巴转移。
3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化1~2级，无子宫
外扩散和转移
低危组术后不需辅助治疗。
中危组可在术后进行阴道内短期放疗。
高危组术后应进行盆腔放疗。
II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴
结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。
若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必
要补充治疗。
III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减
灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆
腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）
手术注意事项：
开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和
腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和
宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。
2、手术加放疗
3、放射治疗
4、孕激素治疗 （大剂量）
甲羟孕酮 200-400mg/d
己酸孕酮 500mg，每周二次
至少应用10~12周才能评定有无效果
抗雌激素制剂
他莫西芬 10~20mg，Bid，p.o.
5、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）
随访
 随访时间：
术后2年内：每3~6个月一次
术后3~5年：每6个月至1年一次
 随访内容：
盆腔检查
阴道细胞学涂片
胸片
CA125等