Transcript 尿失禁病理生理学（1）
尿失禁系列讲座 解放军总医院 郝通利 尿失禁病理生理学（1） 1、概念： 指不自主的排尿，女性多 见，很少由严重疾病引起。男性少见，可 以是某些外科疾病或外伤引起的后遗症。 2、评定尿失禁的根据： • 症状：靠主诉 • 体征：客观现象 • 条件：尿动力学检查 尿失禁病理生理学（2） 3、正常排尿生理： 正常人膀胱内压和尿 道内压相平衡，储尿阶段尿道压高于膀胱 压，所以不会漏尿。当膀胱容量大于 400~500ml时，通过反射机制，大脑皮层 消除了对脑干排尿中枢的抑制，逼尿肌收 缩，膀胱内压增高，尿道括约肌及盆底肌 松弛，尿道内压下降，尿液排出体外。 尿失禁病理生理学（3） 4、尿失禁的病理基础 • 腹压传递障碍：腹压传递到膀胱，但没有传递到后尿道， 膀胱压力大于尿道压力，出现尿失禁。 • 膀胱顺应性的改变：指逼尿肌压随膀胱容量的改变而发生 的变化。衡量膀胱壁的僵硬程度。但膀胱顺应性降低本身 并不引起尿失禁，除非合并括约肌异常。 • 逼尿肌功能受损：逼尿肌过度活动（神经原性、尿道梗阻 性） • 尿道括约肌结构或功能异常：男性：前列腺手术引起。女 性：盆底支持减弱。 • 神经系统疾病：脑排尿中枢、骶排尿中枢 尿失禁的病因学 • • • • • • 神经系统疾病 逼尿肌损害及功能障碍 尿道括约肌损害及功能障碍 盆底支持组织的损害 先天性病变 其它 尿失禁的分类 国际标准分类 • 急迫性尿失禁（分因逼尿肌无抑制性收缩的尿失禁--运动紧迫性尿失禁和非逼尿肌无抑制性收缩的尿失禁---感觉性尿失禁。 • 真性压力性尿失禁 • 混合型 • 不稳定尿道 • 完全性尿道关闭不全 • 反射性尿失禁 • 充盈性尿失禁 尿失禁的评估 • • 国际尿控协会（ICS）给的定义：给病人 及其照料者带来社会和卫生问题的尿液 非随意流失。 评估的目的：尿失禁的性质；出现的时 间及对病人的影响；尿失禁的诱因（药 物、手术）；治疗史；是否存在盆底肌 松弛； 尿失禁的病史采集和一般检查（1） • • • • • • • • 主观资料：要求仔细、全面。 半主观资料： 排尿日记：记录早上6点、中午12点、下午6点和晚上 12点排尿的量、颜色和排尿时的情况，如尿急和漏尿 等，并记录吃饭的时间和饮食的类型和量。 问卷调查： ICI-Q-SF评分标准 0分： 无尿失禁症状； 1-7 分： 轻度尿失禁； 8-14分： 中度尿失禁； 15-21分： 重度尿失禁。 尿失禁的病史采集和一般检查 （2） • • 客观资料：1）物理学检查 2）常规泌尿 系检查 3）膀胱尿道镜检查 尿动力学评估（非常复杂） 几种常见的尿失禁 压力性尿失禁 与 充盈性尿失禁 压力性尿失禁（1） • 压力性尿失禁多见于女性。 单纯性女性压力性尿失禁的诊断标准 • ☆ 压力诱发试验（Stress Test）：嘱用力咳嗽 使腹压升高后有尿液逸出或喷出； • ☆ 如患者同时符合以下条件，提示为单纯性压力 性尿失禁：排尿日记显示膀胱最大生理容量大于 300ml；无尿频尿急伴随症状；良好的排尿功 能：即尿流率正常及无残余尿。 压力性尿失禁（2） • 复杂性女性压力性尿失禁的诊断标准 • 凡不符合单纯性女性压力性尿失禁诊断标准者均 符合复杂性压力性尿失禁的诊断。由于所合并的 疾病不同，产生复杂性压力性尿失禁的类型各 异。复杂性女性压力性尿失禁总体分为： • 合并膀胱过度活动症的女性压力性尿失禁 • 合并盆底器官膨出的女性压力性尿失禁 • 合并排尿功能障碍的女性压力性尿失禁 • 以及各类合并症混合存在的女性压力性尿失禁。 压力性尿失禁的评估（1） • 病史采集 • ☆ 尿失禁产生的诱因：是否在咳嗽大小时同时发生和同 时结束； • ☆ 尿失禁发生时有无尿频尿急等伴随症状：如有则提示 可能为混合性尿失禁或急迫性尿失禁； • ☆ 有无反复泌尿系感染：泌尿系感染会加重尿失禁症状 或下尿路症状，感染的控制有助于减轻患者的尿失禁严重 程度，从而可能影响治疗方案； • ☆ 有无膀胱疼痛综合症的相关症状：如患者有憋尿疼痛 排尿后缓解为特征的膀胱疼痛综合症，尤其是排尿日记显 示膀胱最大生理容量小于300ml时，提示可能存在神经原 性膀胱、泌尿系结核和间质性膀胱炎等影响膀胱容量的疾 病； 压力性尿失禁的评估（2） • 有无持续漏尿：持续性逸尿可能与严重的 压力性尿失禁有关，也可能为尿瘘所为； • 每天是否需要用卫生巾，多少块：多数患 者会采用某种方式来减轻尿失禁产生的卫 生问题，对这方面的了解有助于判断尿失 禁对患者生活质量影响的严重程度。 压力性尿失禁的评估（3） • 其他疾病史：家族史；生育史，分娩方 式； 是否绝经或雌激素缺乏； 肥胖；便 秘；盆底手术或子宫切除，或其他治疗， 如盆底放疗等；慢性肺部疾病； 神经系统 疾病史；认知障碍；活动受限； 压力性尿失禁的评估（4） • 一般检查 • ☆ 一般状态：身体活动能力，灵巧程度及对事务的认知 能力； • ☆ 生命体征：呼吸、血压、脉搏等； • ☆ 神经系统：下肢肌力，会阴部感觉，肛门括约肌张力 及球海绵体肌反射； • ☆ 腹部检查：了解有无尿潴留体征； • ☆ 外生殖器：盆腔器官有无膨出及膨出的严重程度，膀 胱前壁膨出和子宫脱垂的分级标准见附件； • ☆ 盆腔检查：双合诊了解子宫水平和大小，盆底肌收缩 力等； • ☆ 直肠：肛门括约肌肌力及有无直肠膨出； • ☆ 压力诱发试验； 压力性尿失禁的评估（5） • 评估问卷表：国际尿控学会推荐两种问卷 表用于评估尿失禁，ICI-Q-LF分四个部分， 记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、 性生活和情绪的影响，还需记录其他泌尿 外科症状，问卷全面而敏感，可用于临床 研究和流行病学调查；ICI-Q-SF是ICI-QLF简化版本，适用于临床需要，评估压力 性尿失禁所得评估与尿动力学结果呈正相 关。 压力性尿失禁的评估（6） • 排尿日记： 主要记录每次排尿时间、 每次排尿量、每次饮水时间、每次饮水 量、每次排尿的伴随症状、尿失禁时间 等； • 尿垫试验：采用ICS推荐的1小时尿垫 试验，大于1克为阳性； • 棉签试验（Cotton swab (Q-tip) test）：了解有无膀胱颈后尿道过度下移 压力性尿失禁的评估（7） • 特殊检查 • ☆ 尿流率：女性最大尿流率（Qmax）正 常值为>20ml/s，排出尿量应大于150ml。 尿流率下降提示患者排尿功能受损，产生 的原因可能为下尿路梗阻所致，也可能与 逼尿肌收缩功能受损有关，对于女性压力 性尿失禁患者而言，Qmax减低提示患者可 能合并其他影响排尿功能的疾病。 压力性尿失禁的评估（8） • ☆ 残余尿量测定：可通过导尿和超声测 定。残余尿量明显增加可能与下尿路梗阻 有关，也可能为逼尿肌收缩受损所致。对 压力性尿失禁患者而言，残余尿量的增加 提示患者可能合并其他影响排尿功能的疾 病。 压力性尿失禁的评估（9） • 选择性评估 凡不符合单纯性压力性尿失禁诊断者均 需进一步检查，对于复杂性压力性尿失禁， 尿动力学检查是必要的。主要用于评估患 者的膀胱尿道功能及其手术后出现尿潴留 的风险。 压力性尿失禁的治疗(1) 压力性尿失禁的保守治疗 生活方式的干预 • ☆ 体重减轻能有效缓解压力性尿失禁； • ☆ 戒烟可能会缓解压力性尿失禁的症状； • ☆ 不建议以节制饮水治疗压力性尿失禁。 压力性尿失禁的治疗(2) • 盆底肌训练 • 盆底肌训练对已发生的压力性尿失禁和混 合性尿失禁均有良好的治疗作用，但应在 专业人士的定期指导下进行。建议每次练 习盆底肌收缩（提肛运动）10～15次，每 次收缩时保持2～6秒，每次收缩后休息5～ 10秒，每天练习3～8次。持续8周以上。 压力性尿失禁的治疗(3) 电刺激治疗 • 电刺激治疗主要刺激盆底肌，可经尿道、 直肠、阴道或肛门周围进行刺激，电刺激 参数一般在20～50Hz之间。 磁刺激治疗 • 体外磁场刺激目标是盆底肌和骶神经。前 者有助于改善压力性尿失禁，后者对压力 性尿失禁和膀胱过度活动症均有一定疗 效。 压力性尿失禁的治疗(4) 女性压力性尿失禁的药物治疗 • α－受体激动剂可治疗女性压力性尿失禁， 其机制在于增加尿道平滑肌和横纹肌的张 力，增加尿道的控尿能力。临床可选米多 君或丙咪嗪等。 压力性尿失禁的治疗(5) 女性压力性尿失禁的手术治疗 • 女性压力性尿失禁的手术指证更多地取决 于压力性尿失禁对患者生活影响的严重程 度，并充分评估抗压力性尿失禁手术对患 者可能产生的合并症的风险。临床可选用 阴道前壁修补术、阴道前壁悬吊术、穿刺 悬吊术、袖带式悬吊术、无张力阴道吊带 和尿道旁移植物注射等方法。 压力性尿失禁的治疗(6) • 合并膀胱过度活动症的女性压力性尿失禁的治疗 • 一般情况下，膀胱过度活动症多采用保守治疗或 药物治疗。 • 2005年国际尿失禁咨询委员会专家建议对混合性 尿失禁首先采用膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗 胆碱能制剂等控制急迫性尿失禁后，再评估压力 性尿失禁本身产生的尿失禁对患者生活质量的影 响或影响的严重程度，以确定是否采用保守、药 物或手术治疗压力性尿失禁。 压力性尿失禁的治疗(7) • 合并盆底器官膨出的女性压力性尿失禁的 治疗 • 建议在盆底修复同时进行抗压力性尿失禁 手术。可依据患者的意愿和医生的经验选 择分期或同时手术，但应在术前告知患者 不同选择可能面临的问题。 压力性尿失禁的治疗(8) • 合并排尿功能障碍的女性压力性尿失禁的 评估与治疗 • ☆ 老年女性常伴有排尿功能障碍，常见原 因有：① 下尿路梗阻；② 逼尿肌收缩力受 损。无论是尿流率下降或残余尿量增多， 均提示患者可能存在排尿功能障碍，这种 排尿功能受损现象可能与尿道狭窄或逼尿 肌收缩力受损有关，需进一步行尿动力学 评估。 压力性尿失禁的治疗(9) • 尿失禁患者的康复训练 • 尿失禁患者应在尿失禁咨询康复师的指 导下进行康复训练。 压力性尿失禁的预防（1） • 女性压力性尿失禁（SUI）可以通过确定易 发人群、寻找危险因素、提高公众的预防 意识、并改变不良生活方式等方式加以预 防。 群体预防 • 群体预防包括增强控尿能力的行为改变教 育、年龄相关的控尿变化的知识普及，以 及提供如何寻找恰当治疗者的信息。 压力性尿失禁的预防（2） 建立良好生活方式 • Ⅰ 避免肥胖或减肥； • Ⅱ 避免及纠正便秘； • Ⅲ 戒烟及治疗肺部疾患； • Ⅳ 预防与治疗尿路感染。 避免或慎用的药物 • Ⅰ α受体拮抗剂：可导致尿道关闭不全、进而导致压力性尿失禁； • Ⅱ 利尿剂：可以导致夜尿症或激发尿失禁； • Ⅲ 抗胆碱能制剂：可导致尿潴留； • Ⅳ 酒精：具有镇静和利尿作用、可削弱活动能力； • Ⅴ 血管紧张素抑制剂：可诱发慢性咳嗽、增高腹压； • Ⅵ 精神类药物及麻醉镇静药物：可导致尿潴留； • Ⅶ 非甾体类抗炎药：可导致便秘或尿失禁。 充盈性尿失禁(1) • 充盈性尿失禁多见于男性 诊断 • 充盈性尿失禁为假性尿失禁，多见于男性，符合 下列前三项条件者即可诊断： • A. 排尿困难合并下腹憋胀； • B．行膀胱B超检查有多量残余尿； • C．经常有少量尿液从尿道溢出； • D．可疑或确诊有下尿路的梗阻； • E．有长期留置尿管的病史。 充盈性尿失禁(2) 评估 • 临床评估 • 泌尿外科症状： 排尿不畅，常有尿液潴 留； 可疑男性有前列腺增生，或女性有膀 胱颈梗阻； 其他疾病史；有前列腺癌的病 史；具有某些神经疾患，如脑血管异外后 遗症、脊髓损伤或先天发育异常；有糖尿 病周围神经损伤病史； 充盈性尿失禁(3) • 体格检查：腹部检查：了解有无尿潴留体 征；检查有无老年性痴呆、脑卒中、脊髓 损伤和其他中枢或外周神经系统疾病；检 查有无心力衰竭、四肢水肿；直肠指诊了 解肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、前 列腺的大小和质地。对女性行外生殖器检 查了解有无阴道前后壁膨出、子宫下垂和 萎缩性阴道炎。特殊检查：尿动力、残余 尿量测定、肾功能评定。 充盈性尿失禁(4) 治疗 各项外科干预：手术解除膀胱出口梗 阻、引流尿液、改善保护肾功能。 • 谢谢