Transcript 盆底肌肉
姜 桦 [email protected] 复旦大学附属妇产科医院 女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脱垂 （pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁 (urinary incontinence,UI ) 粪失禁 （fecal incontinence, FI） 性功能障碍 （sexual dysfunction） 版权所有 盆 底 解 剖 骨盆 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉 肛提肌 髋肌 韧带 骶韧带 主韧带 版权所有 耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓 肛提肌腱弓 盆底肌肉 (muscles of pelvic) 版权所有 盆底器官功能障碍的病因及机制 目前尚未清楚 但一般认为是多种因素综合起来决定的 外因+内因；遗传+损伤 版权所有 盆底损伤的原因 -------------正常体位重力轴向 -----------------妊娠体位重力轴向 虚线显示正常体位时，人体 生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器 的重力轴指向骶骨 实线显示妊娠时，腰部向前 突出，腹部向前鼓起，重力轴线 向前移，腹腔压力和盆腔脏器的 重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉 处在持续受压，逐渐松弛。 阴道分娩 软产道及周围盆底组织极度扩张，肌纤 维损伤（第二产程延长、阴道助产） 产后过早体力劳动 盆底损伤的原因 绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化 盆底组织先天发育不良 腹压升高（慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动） 子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂 版权所有 女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁(urinary incontinence,UI ) 粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfunction） 版权所有 盆腔器官脱垂 现代盆底解剖“腔室理论” 沿垂直方向将盆底结构前、中、后三个腔室 前腔室：阴道前壁、尿道、膀胱 中腔室：阴道顶部、子宫 后腔室：阴道后壁、直肠 盆腔器官脱垂 阴道前壁脱垂 尿道膨出 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷） 阴道顶端缺陷 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂 阴道后壁脱垂 肠疝、直肠膨出 Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-Q评估指示点及范围 参照点 解剖描述 定位范围（cm） Aa 阴道前壁中线距处女膜缘3cm处 -3～+3 Ba Aa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3～+TVL C 子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处 +/-TVL D 未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点 用于鉴别宫颈延长的程度） +/-TVL Ap 阴道后壁中线距处女膜缘3cm处 -3～+3 Bp Ap点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3～+TVL gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离 无限定值 pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离 无限定值 tvl 当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度 无限定值 注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0，处女膜内侧为负值，外侧为正值 POP-Q分度标准 POP-Q 具 体 标 准 分度 解剖描述 定位描述 0 无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C点或D 点位置在 －tvl～－（tvl－2）cm处。 Ⅰ 范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜 缘内侧，距处女膜缘>1cm 脱垂的最远端定位于<－1cm Ⅱ 脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧， 距处女膜缘< 1cm 脱垂的最远端定位于－1～+1cm Ⅲ 脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女 膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm 脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cm Ⅳ 全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘 >（tvl-2）cm 脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm 版权所有 治 疗 支持疗法（切断诱因） 避免重体力劳动 积极治疗慢性腹压增加的疾病 非手术疗法 中药（补中益气汤） 盆底肌肉锻炼和物理疗法 （POP-Q I°-II°） 子宫托:最多用，但重度脱垂伴 盆底明显萎缩以及宫颈及阴道 壁有炎症和溃疡者均不宜使用 盆底功能康复技术 盆底肌肉训练（kegel训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 版权所有 手术治疗 适用于POP-QIII°以上子宫脱垂或保守治疗无效者 根据年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗 手术原则为恢复子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余 粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体 合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或悬 吊带术 版权所有 手术治疗 曼氏手术（manchester手术） 年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂 阴道前后壁修补，主韧，缩短,宫颈部分切除 阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术 年龄较大、无需考虑生育功能，重度子宫脱垂行阴式全子宫切除应 同时盆底重建，以免术后发生穹窿膨出和肠膨出 子宫骶骨悬吊术 网片两端分别缝合双宫骶韧带与骶骨S2-S4前坚韧纤维组织上 将子宫上提至正常解剖位置，阴道轴恢复正常 阴道封闭术（Le Fort手术） 适用于年老体弱不能耐受较大手术者 网片植入术： 全盆底重建术：PROLIFT，改良全盆底重建术 阴道前后壁网片植入术 阴道/子宫骶骨固定术 版权所有 阴道壁膨出 病因 阴道分娩损伤是主要原因，耻尾肌、泌尿生殖膈、膀 胱宫颈筋膜/直肠阴道筋膜受损 临床分度 I° 阴道壁向下突出，达处女膜缘，仍在阴道内 II°阴道壁展平或消失，部分阴道壁突出于阴道口 III°阴道壁全部突出于阴道口外 治疗 无症状的轻度患者不需治疗 重度有症状的患者行阴道壁修补术 手术治疗 经阴道 经腹 主要 主要 阴式全子宫切除 +/-阴道前后壁修补 阴道旁修补术 子宫固定术 其次 其次 骶棘韧带固定术 宫骶韧带固定术 髂尾肌筋膜固定术 骶骨阴道壁固定术 宫骶韧带固定术 骶棘韧带固定术 复发和/或强化 生物合成网片/自体材料 /捐献材料/异种材料 •腹腔镜 所有经腹手术修补 术/固定术 压力性尿失禁 腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是 由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。 压力性尿失禁的评估 尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查 压力试验 指压试验 尿动力学检查 棉签试验 应力状态时棉签 角度变化超过30 度，表明有尿道 下移。 盆底肌肉训练（kegel训练） 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者，68%明显改善 重度尿失禁患者，13%明显改善 Elia G，Berghmans A，1993 盆底肌肉训练方法（kegel训练） 做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果 手术治疗 耻骨后膀胱宫颈悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊术