Transcript 女性生殖器官创伤性疾病
女性生殖器官损伤性疾病 维持女性生殖器官在盆腔 内正常位置的盆腔内筠膜 及盆地肌肉，由于分娩、 手术、疾病、先天发育不 良等因素，导致其损伤、 松弛、无力而失去支撑功 能，致使女性生殖器官及 与其相邻的脏器发生移位。 第一节盆腔脏器脱垂 定义：盆腔脏器从正常位置向前 或向下移位 分类：子宫脱垂、膀胱膨出和直 肠膨出 盆底支持系统：盆底肌肉、筠膜 及其神经构成一个复杂的盆底支 持系统，相互作用、相互支持以 维持盆腔脏器的正常位置。 一、子宫脱垂uterine prolapse 定义：子宫从正常位置沿 阴道下降，宫颈外口达坐 骨棘水平以下，甚至子宫 全部脱出阴道口以外。 病因 分娩损伤：是发生子宫脱垂的解剖学 基础。分娩过程中软产道及其周围盆 底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂， 尿生殖裂孔受损松弛而扩大。 支持子宫组织疏松薄弱：①绝经后② 营养不良③盆底组织先天发育不良 慢性咳嗽、便秘等长期腹内压增加， 可加重或加快子宫脱垂 临床表现 症状：轻度一般无不适；中度：对子 宫韧带有牵拉，盆腔充血，有不同程 度的腰骶部酸痛或下坠感；重度：常 伴有排便排尿困难，或便秘，或遗尿 有的存在残余尿和张力性尿失禁，易 并发尿路感染。 体征：不能回纳的子宫脱垂常伴有直 肠、膀胱脱垂，阴道粘膜增厚角化， 宫颈肥大并延长。 临床分度 Ⅰ度 轻型：宫颈外口距处女膜缘 <4cm，未达处女膜缘；重型：已达处 女膜缘，阴道口可见宫颈。 Ⅱ度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍 在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道 口。 Ⅲ度 宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。 诊断与鉴别诊断 阴道壁肿块或膀胱膨出 宫颈延长 子宫粘膜下肌瘤 子宫内翻 治疗 病因基础：盆腔支持组织损伤缺 陷 治疗原则：加强盆底肌肉和筠膜 张力，促进盆底功能恢复，治疗 增加腹压的慢性疾病。 治疗 1、非手术治疗：子宫托适应于不同程度的子宫脱垂子 宫托直径大于尿生殖裂孔横径，可承托子宫和阴道壁 并使其维持在阴道内而不脱出。每3月复查。白天使用， 晚间取出，洗净备用。 2、盆底肌肉锻炼：适应于轻度子宫脱垂 3、手术治疗：适应于Ⅱ度 以上脱垂、合并直肠膀胱脱 垂有症状或保守治疗无效。原则：恢复正常子宫解剖 位置或切除子宫，切除阴道壁多余粘膜。缝合修补盆 底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体，合并张力性尿 失禁应行膀胱颈悬吊术。 手术方法(1)加强盆筋膜支持：适应于Ⅰ度或Ⅱ度脱垂 伴阴道前后壁膨出和宫颈延长者。常用的有：①阴道 前后壁修补②阴道前后壁修补＋宫颈部分切除及主韧 带缩短Manchester手术③韧带悬吊术 （2）阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术：适应于Ⅱ、 Ⅲ度子宫脱垂无生育要求。 （3）阴道纵隔形成术 Le Fort手术：适应于配偶已故， 宫颈无恶变，年老。 阴道前臂脱垂 多因膀胱和尿道膨出以膀胱膨出常 见，常伴有不同程度的子宫脱垂。 病因 阴道前壁主要由耻骨尾骨肌、膀胱宫颈筋膜和泌尿生 殖隔的深筋膜支持。 膀胱膨出：分娩时支持阴道前壁的韧带。筋膜和肌肉 撕裂，特别是膀胱宫颈筋膜、阴道前壁及其周围的耻 尾肌，产后过早参加体力劳动，未能很好恢复，使膀 胱底部失去支持力，和膀胱紧连的阴道前壁向下膨出， 在阴道口或阴道口外可见。 尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道 紧连的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向后向下膨出。 临床表现 1、症状：轻者无症状；重者：阴道内有块物脱出，伴 腰酸、下坠感。 张力性尿失禁：重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时， 尿道膀胱后角消失，咳嗽或增加腹压尿液溢出。 2、体征：阴道前壁呈球状膨出，阴道口松弛，膨出膀 胱柔软，阴道壁粘膜皱壁消失，薄而亮，并常见子宫 脱垂。 分度：Ⅰ度 阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女 膜缘，但仍在阴道口内；Ⅱ度 阴道壁展平或消失，部 分阴道前壁突出于阴道口外；Ⅲ度 阴道壁全部突出于 阴道口外。 诊断 病史 体征 指压试验和Q－tip试验 治疗 轻者：无需治疗 重者：阴道前壁修补术 直肠脱垂和肠脱垂 在盆底松弛最常见，表现为阴道后 壁膨出或脱垂 病因 主要原因：阴道分娩损伤 直肠膨出rectocele：分娩后，受损的耻尾肌、直肠－阴 道筋膜或泌尿生殖隔等盆底支持组织未能修复，直肠 向阴道后壁中段逐渐脱出形成，在阴道口仍见到膨出 的阴道后壁粘膜。 直肠脱垂rectal proplapse：阴道后壁脱出于阴道口外。 小肠脱垂enterocele：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠 子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至 阴道口外，内有小肠。 临床表现 1、症状；外阴异物感，下坠、腰酸痛、便秘 2、体征：阴道后壁粘膜呈球状物膨出，阴道松弛，多 伴陈旧性会阴裂伤。肛诊：手指向前方可触及向阴道 凸出的直肠，呈盲袋。阴道后壁有两个球状物时，位 于阴道中段的球形膨出为直肠膨出，而位于后穹隆部 的球形突出是小肠脱垂。 临床分度：Ⅰ度 达处女膜缘；Ⅱ度部分脱出阴道口外； Ⅲ度全部脱出阴道口外 诊断 病史 体征 治疗 无症状不需治疗 有症状应行阴道后壁＋会阴修补术 第二节 生殖道瘘 由于各种原因导致生殖器官与其毗 邻之间形成异常通道 以尿瘘和粪瘘常见 尿瘘 生殖道与泌尿道之间有异常通道， 尿液自阴道排出，不能控制 最常见为膀胱阴道瘘 病因 常见：产伤和盆腔手术损伤 1、产伤 主要由难产处理不当。根据发病机制分为： 坏死型尿瘘；创伤型尿瘘 2、妇科手术损伤 3、其他病因 分类 目前尚无公认的统一标准 据解剖部位分类 据病变程度分类：简单尿瘘、复杂尿瘘和极复杂尿瘘 简单尿瘘：膀胱阴道瘘瘘孔直径<3cm，尿道阴道瘘瘘 孔直径<1cm。 复杂尿瘘：膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm或瘘孔边缘距输尿 管开口<0.5cm，尿道阴道瘘直径>1cm。 临床表现 1、漏尿 主要症状，尿液不能控制的自阴道流出。据 瘘孔位置，表现为持续性漏尿、体位性漏尿或膀胱充 盈性漏尿。坏死型多在产后及手术后3～7日开始漏尿。 2、局部刺激、组织炎性增生及感染 3、闭经 4、尿路感染 5、复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，易致慢性炎症 诊断 病史 铺助检查1、亚甲蓝试验 将100ml亚甲蓝稀释液注入 膀胱，若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道瘘， 自宫颈口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘，阴道内为 清亮液体则为输尿管阴道瘘 2、靛胭脂试验 静脉推注靛胭脂5ml，5～10分钟见蓝 色液体自阴道顶端流出为输尿管阴道瘘。 3、膀胱镜、输尿管镜检查 4、静脉肾盂造影 5、肾图 治疗 手术修补为主要方法，直接损伤应尽早修补；其他原 因所致应等3～6月，组织水肿消退、局部血液供应恢 复正常后再行手术，首选经阴道手术。 非手术治疗仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道 瘘和输尿管阴道瘘，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜 下插入输尿管导管，2～4周愈合可能。 术前准备和术后护理至关重要。 粪瘘 肠道与生殖道之间形成的异常通道 常见直肠阴道瘘 病因 1、产伤 2、先天畸形 3、盆腔手术损伤 4、其他 临床表现 阴道内排除粪便 诊断 病史 体检 治疗 手术 先天性者应在15岁左右月经来潮后再行手术 压迫坏死性粪瘘，待3～6月后再行手术修补 高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘、前次手术失败 致阴道疤痕严重，应先行暂时性乙状结肠造瘘， 一个月后再行修补手术。 术前与术后 术前3天严格肠道准备：少渣饮食2天，术前流 质饮食1天，同时口服肠道抗生素3日，手术前 晚及当日清洁灌肠 术后5天内控制饮食及不排便，禁食1～2日后 改少渣饮食，同时口服阿片全碱10mg。每日3 次，连服4日，保持局部清洁，每日行会阴清 洁护理2次；第5日起，每晚口服液状石蜡30ml ， 共3次。