产后出血的处理

范渊达 医学博士

• • • • • 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事

490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: [email protected]

孕产妇死亡

• 全世界 – 140,000/年 – 1/4 分钟 – 60-70% 由产后出血所致 – 3/4 发生在产后24小时内

产后出血率

• > 500 ml ,～ 5.8% • • 输血 输血 0.5 ～ 2% >4 U T ～0.2%

产后出血的人为原因

• • • • • • • 延误… 失血量估计不准确 未按分级流程处理 不当用药 没有善用非药物的 处理方式 血液制品应用不恰当 太少或太晚 沟通不良

导致产后出血的原因（

4T

）

•

Tone

（张力）

70

％ •

Trauma

（损伤）

20

％ •

Tissue

（组织）

10

％ •

Thrombin

（凝血）

1

％

新观念

?

• 积极处理第三产程 • 准确测量出血量 • 严格监测生命体征 • 有效地应用宫缩剂 • 合理应用Bakri 宫内止血球囊 / B-Lynch 缝合法 • 血制品使用新观念 • Vlla凝血因子的角色 • 清晰的处理流程

如何积极处理第三产程

?

• 胎儿出生或胎盘娩出后立即应用缩宫 素（静脉或肌肉注射） • 适当的牵拉脐带 • 胎儿娩出后2分钟内钳夹脐带 • 胎盘娩出后用力按摩宫底

阴道分娩第三产程

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积极处理与延迟处理相比较 • 积极处理第三产程组较延迟处 理组的产后出血发生率减少 62%

失血量的测量方法

经阴道分娩 产科医生负责 • • 观察胎儿娩出时流入计血袋的液体量 分娩结束后计血器内总量，计算出血量 护士负责 • 分娩结束后负责称量所有纱布及血块

失血量的测量方法

剖宫产分娩 产科医生负责 • 胎儿娩出后吸净侧兜内液体 麻醉医生职责： • • 观察吸引器内胎儿娩出后液体量 术后记录吸引器内总量，以计算出血量 护士职责 • 手术结束前称量所有纱布（点数后），及所 有血块

生命体征

如发现任何异常生命体征立即通告医生!

• • • • • • • • • 呼吸 心率 血压 尿量 精神状态 精神状态 血氧饱和度 疼痛 出血量

常见宫缩剂的应用

• 缩宫素 • 麦角新碱 • 欣母沛 • 米索前列醇

宫缩剂

催产素 • • • • (oxytocin) 20 -40units / 1000 ml林格液 (加速静脉注入500ml) 10单位肌注 通常无副作用，但过量导致水中毒 药物可常温保存

宫缩剂

麦角新碱 • • • (methylergonivine) 0.2 mg肌注， 每10 分钟一次 不可多于两次 可引起恶心、呕吐、血压升高 不可用于患有高血压、妊娠期高血压或心脏病的产 妇 • 冷藏、避光保存

宫缩剂

欣母沛 (甲基 前列腺素 F2a) – 250 mcg 肌注 或子宫肌壁注射 (不可静脉注射) – 每15-90分钟一次 ，24小时内不可超过8次 – 閜引起恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、畏寒、 寒战、血压升高 – 冷藏

宫缩剂

喜克溃 (米索)   每片100 /200 mcg 800 – 1000 mcg 每次 肛门给药  可引起恶心、呕吐、腹泻 、发热、头痛、寒战  常温保存

如药物治疗无效后 非药物处理方式的比较

方法 例数 成功率

(% ) 95%

可信区间

(%) B-Lynch

缝合或挤压缝扎 动脉栓塞 动脉结扎 子宫止血球囊

108 91.7 84.9 – 95.5

193 90.7

85.7 – 94.0

501 84.6

81.2 – 87.5

162 84.0 77.5

– 88.8

Doumouchtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7.

药物治疗失败后应首先尝试宫腔止血 球囊

• 成功率高 与其他方式无差异 • 简单、快速、低廉、产房使用方便 • 并发症最少 • 可以当做 首选止血测试以预测并决定是否需 要其它方法 Doumouchtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7.

Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Am J Perinatol 2007; 24: 359-64

Cook “Bakri”

宫腔止血球囊

• • • • • • • 针对止血设计 双腔管 (以利于上部引流) 材料： 硅胶 符合宫腔形态 容量大 价格低 易于掌握

宫腔止血球囊的适应症

• 用于前置胎盘或胎盘低置 • 子宫下段收缩不良 • 宫缩乏力 • 胎盘植入/穿透 • 胎盘宫颈部种植 • 产后或中期流产后出现DIC • 与B-lynch法相结合使用 • 阴道侧壁撕裂伤

B-Lynch

缝合

• • • • 每位产科医生都应 知道如何操作 非常迅速 (< 2 分 钟) 用于剖宫产后宫缩 乏力效果最佳 可与宫腔止血球囊 联合应用

Lessons from Combat in Iraq

• 针对大量输血的战士(11/2003 9/2005 N=246)调查研究证明 • 接近于全血的输血更加有效 • 新技术 先输红细胞 而后以 血浆:红血球:血小板 =1:1:1比例输血

“全血” 利于治疗产后出血

• 2u 红血球后, 开始输冰冻血浆 • 大量输血原则: 血浆/红细胞=1:1 • 6 单位红细胞 + 4 单位冰冻血浆 +1袋血 小板(Stanford大学) • 4单位 红细胞 + 4 单位冰冻血浆 , 血小 板及凝血酶原复合物 (CPMC)

两阶段

:

复苏及治疗

• • 复苏、输血，观察临床征象 治疗ＤＩＣ根据化验结果输液输血

支持是治疗的关键

• • 维持体温 纠正酸中毒

大量输血指征

• • 每一个产科部门都应准备好 与血库、麻醉科、急救室或重症监护室 协调 • • 能够调动大量红细胞及凝血物质 万全准备凝血物质应用指南

重组凝血因子

VII

• 危险、但可能挽回生命 • 对 DIC可能有重要影响 • 目前使用还有争议 • 没有被 FDA认证

为什么制定产后出血处理原则

?

• 利于科室及人员之间协作 • 利于沟通!

• 产后出血 常在夜间发生 • 目前产后出血的处理工作尚未完善…

产后出血的管理系统

• 有效的组织抢救人员 • 正确评估出血状况 • 正视危险、及时处理 • 寻求帮助 • 光线充足 • 及时抢救 速度不可落后

低危险

• • • 无瘢痕子宫 单胎妊娠 既往阴道分娩不超过4次 • • 措施 • 住院时血液送检 • 无阴道出血症状 无产后出血病史 如果找不到产前纪录系统 体筛查,如果抗体筛阳性 , 交叉配血，2个 单位红细胞 立即验血型及抗

中度危险

• • • • • • • • 有剖宫产史或子宫手术史 多胎妊娠 多于4次阴道分娩史 绒毛膜羊膜炎 有产后出血病史 巨大子宫肌瘤 应用硫酸镁 急产或滞产 措施 • 入院后立即查血型 及抗体 • 熟悉产后出血处理原则

高危险

• • • • • • • 前置胎盘、低置胎盘或胎盘植入可能 出血量已超过 1500ml 血球压积 < 30 + 其他危险因素 • • • • 持续出血 已知凝血功能障碍或抗凝治疗 正接受促凝治疗 医生确定的其它因素 措施 产程中发现危险因素立即交叉配血，2u红细胞 如果发现血小板减少症, 备全血并作凝集检验 熟悉产后出血治疗原则 向麻醉师及血库通告产妇风险

母体血容量

• 非妊娠女性 3600 ml • 妊娠妇女 (近预产期时) 5400 ml

失血量分度

失血量 ≥500 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml 2000-3000 ml 所占百分比 10-15% 分度 低度 15-25% 25-35% 35-50% 轻度 中度 重度

所有产妇 0 期 ( 生

产

及

产

后 )

积

极

处

理第三

产

程

, 测

量出血量及生命体征 入院后持

续

性

风险评

估 阴道分娩出血 1 期

> 500 ml

或剖

宫产

出血

>1000 ml c/s

生命体征

变

化

> 15%,

心率

> 110

，血

压 85/45

，血氧

饱

和度

< 95% 产

后持

续

阴道出血

, <

2 期 持

续

性阴道出血 但

< 1500 ml)

通知上

级

医

师 , 药

物治

疗 , 输

血

, 针对

病因治

疗 护师

通知

产

科医生、

护

士

长

及麻醉

师 ,.

产

科医生

寻

找病因 ( 出血 3 期

> 1500 ml,

生命体征不

稳

定

)

可疑

DIC 组织

全

员抢

救

,

大量

输

血

,

手

术

干

预 , ICU

0

期

(

产时及产后

)

积极处理 • • • 缩宫素 (20 u加入 1000ml液体急速静脉 输入 10-15分钟内) or 10 u 肌注 宫底阴道子宫按摩至少 15 秒 评估失血量 评估生命体征 • 警惕心动过速 (血压变化可能出现较晚)

1

期 启动

主管护士 • 报告产科医生 (值班医生及 主治医生) • 报告护士长 • 报告麻醉医生 • 开始产后出血记录

1

期 措施

• • • • • 主管护士 • • • 建立静脉通道 增加静脉缩宫素剂量至500ml/hr 持续子宫按摩 • 如无禁忌症，打一支麦角新碱 (也可以给欣母沛或米 索) 生命体征监护，包括每5分钟测一次血氧饱和度 每5-15分钟统计一次总失血量 面罩吸氧 10 L 保持血氧饱和度 > 95% 导尿: 留置精密测量的 Foley导尿管 备红细胞2u

1

期 考虑

寻找病因 • • • • • • 宫缩乏力 损伤或撕裂伤 胎盘滞留 羊水栓塞 子宫内翻 凝血障碍

2

期 启动

• • • • • • • • 值班护士 通知产科医生 通知产科高危护士 通知二线产科医生 继续产后出血观察即时通报 如决定栓塞治疗, 通知放射线栓塞治疗 及二线麻醉师 通知护理部主管 指派专人联系血库 通知家属或社工人员

2

期 措施

抢救小组负责人 (产科医师) • • • • • • 持续使用宫缩剂 (欣母沛或米索) 双手按摩子宫 将病人转至手术室 申请红细胞2u 实验室检查 (立即检验红血球/血小板, 生化功能 及 凝血功能) 根据临床需要输注红细胞 – 不等待化验结果

2

期 措施

负责护士 • • • • 建立第2大口径静脉通道 每5-1分钟评价一次生命体征及失血量 准备好血液加温器以备输血 根据医嘱施行药物、血制品治疗及进行抽 血化验

2

期 措施

二线护士 (或值班护士) • • 准备好产后出血急救器材 从血库取血 血库 • • 院内冰冻血浆及血小板有限 如果不够立即要求补充 • 为病人大量出血做好备血

2

期 思考

• • • • 根据病因选择栓塞术及其它介入治疗方 式 • 如果是宫缩乏力或子宫下截出血:考虑使 用宫腔止血球囊 如损伤 (阴道、宫颈或子宫):立即修复 胎盘滞留:立即清宫 子宫内翻:使用麻醉及子宫松弛药物，子 宫复位

2

期 思考

剖宫产术中 • • B-Lynch缝合 子宫动脉结扎 • Cook宫腔止血球囊 如发生羊水栓塞 维持血氧，血压，及血制品的补充 如果出现出血量不足以解释的失血原因, 极可能内是出 血时 ,立即开腹探查

3

期 启动

• • • • • • • • • 值班护士 启动大量输血流程 通知妇科专家 通知重症护理人员 呼叫二线麻醉医师 呼叫手术人员 如有需要随时呼叫其他工作人员 呼叫医疗主管、护士长 继续产后出血记录 需要转诊，立即通知ICU病房

3

期 措施

建立抢救领导小组并分配角色 抢救小组 (产科医生+麻醉师及/或围产专家及/或 重症护理人员) • • • 申请大量输血 (4u红细胞+ 4 u血浆); 准备血小板 及冰冻血浆随时备用 每隔 30-60分钟复查红血球及血小板、凝血功能、 血生化 输红血球及血清超过8-10单位考虑使用凝血因子 Vlla

3

期 措施

• • • • • • 麻醉医师 监测动脉血气 中心血液动力学监测 放置静脉导管或 动脉导管 升压药物支持 气管插管

3

期 措施

主管护士 • • • • • 每5-10分钟报告一次生命体征及失血量 尽量保持病人体温 使用液体加温装置及/或 快速输液及血制品的设 备 下肢应用放血栓加压袜套 在手术室负责联络

3

期 措施

二线护士及/或麻醉师 • 根据医嘱继续给药、给血制品、抽 血化验 三线护士或护士长 • 记录 血库 • 准备足够血液制品随时备用

3

期 思考

选择栓塞治疗 根据病因选择介入治疗 防止低温症状出现 保守治疗或必要时手术 • • • • 选择栓塞术 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 子宫切除

动脉栓塞 Success rate: 97% Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995

Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995

3

期 思考

难治性凝血功能障碍 • 输注红细胞8-10单位及凝血因子后 • 衡量利弊使用凝血因子Vlla

总 结

• • • • • • • • 常规积极处理第三产程 正确估计失血量 生命体征监护 持续使用促宫缩剂 Bakri 宫腔止血球囊 / B-Lynch缝合 血制品使用新观念 凝血因子 Vlla的作用?

完整的抢救流程

California Pacific Medical Center San Francisco, California USA