Transcript 《高危孕产妇的管理及产后出血的预防与处理》

产后出血
首都医科大学附属北京友谊医院妇产科
靳家玉
定义
产后出血
指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml
 分娩期严重并发症
 孕产妇死亡首位原因
 发病率：占分娩总数2%-3%
WHO指出：

临床估计和测量比实际失血量低估30%-50%

近年指出，难治性产后出血的概念：
指产后出血1000ml以上伴有低血容量表现，经药物
治疗后无好转的严重产后出血。
病例1. 28岁 孕1产0 正常自然分娩回病房
产后时间
出血（ml）主要病情及处理
2小时40分
530
平衡液500ml；催产素、欣母沛；按摩子宫
3小时
730
面色苍白；
3小时30分
1700
胶体200ml、晶体500ml，继续出血，脉搏100次分；
4小时
2400
血压74/40mmHg，P130次/分，尿量20ml
配血，HGB3.1g/L，HCT：10.9%；
4小时30分
4000
氧分压36mmHg，潮式呼吸，血压54/34mmHg，
P153次/分，输RBC 2U，多巴胺维持血压，气管插管，
子宫切除，无出血，脏器呈紫黑色，
等待血源；
5小时
转三甲医院ICU，最后出院。
产后止血机制

子宫收缩：
内源性和外源性宫缩物质(催产素、前列腺素）
宫体缩小，宫腔四壁几乎紧贴
子宫肌纤维相互交叉闭合子宫血管

子宫胎盘剥离面的变化：
海绵层与子宫蜕膜分开，基底层生长出新内膜
宫缩后胎盘创面缩小7-8cm，血管和静脉窦被肌纤维压闭

凝血物质的作用：
妊娠期各种凝血物质增加，创面很快被凝血块覆盖

子宫血液量变化：
妊娠子宫血流量可达1000ml，胎盘排出，子宫血流量大大减少
产后出血原因

子宫收缩乏力：占50%以上，≦2小时发生
子宫松软、体积大、宫缩时阴道出血呈暗红色

胎盘因素：胎盘滞留、粘连植入、残留或胎盘前置

产道裂伤：胎盘娩出前出血，鲜红色，与子宫收缩无关系

凝血功能障碍：凝血因子缺乏、DIC
产后出血
病 因
子宫收缩
乏力
Tone 70%
胎盘
因素
软产道
裂伤
Tissue 10%
Trauma 20%
凝血功能
障碍
Thrombin 1%
处理
呼救、支援、有一支团队
边处理，边找原因
处理
要点：
正确估计失血量：
休克指数
正确诊断，
会鉴别诊断
例1. 产后出血，诊断：宫缩乏力
切除子宫，仍休克
最后发现是侧切伤口动脉出血
例2. 产后出血，切除子宫，仍出血
剖腹产切口沿裂造成
例3. 产后出血，休克，阔韧带血肿
---死亡
止血和容量治疗是中心环节
止血步骤
平卧位，头部及下肢抬高
 保持呼吸道通畅
 保暖
 给氧：鼻导管、间歇吸氧6L/min、呼吸机正压通气
 止血：关键，针对病因
 处理产后出血：先简单后复杂，先无创后有创
 总结为MOPPABE

止血方法

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按摩子宫
药物促进子宫收缩，止血药物
宫缩素（催产素，卡贝）
前列腺素（卡孕栓，欣母沛）
抗纤溶药
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宫腔填沙
髂内动脉结扎
子宫动脉栓塞
B-Lynch缝合法
子宫切除术
按摩子宫
单/双手手法压迫、按摩子宫
促进子宫收缩药物（1）
长效缩宫素（卡贝）100ug
具有缩宫素的优点，没有麦角新碱的副作用
 半衰期长40min
 单次给药，使用便捷，但价格贵
 文献荟萃：预防产后出血并不优于传统缩宫素

促进子宫收缩药物（2）
卡前列腺、欣母沛
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
具有兴奋平滑肌的作用；
PGF2a衍生物，15碳原子甲基化，而不易失活，作用时间较长；
外周肌肉注射15min后血液浓度达高峰，子宫肌注射5min起效；
最大剂量2mg，多数患者只需1支
欣母沛无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残
留和产道损伤等；
有收缩血管和支气管的作用，引起恶心、呕吐、腹泻、发热、支气管痉挛作用；
禁忌症：心脏、肺部疾病；
对光和热敏感，必须40C保存。
促进子宫收缩药物（3）
米索前列醇
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PGE1衍生物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸，引
起全子宫有力收缩。
口服吸收迅速，1.5h吸收完全，峰值15min，半衰期3640min。
优点：不需冷藏，费用低廉。
副反应大：恶心、呕吐、腹泻、寒战、体温升高
高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，哮喘、
青光眼及过敏体质者禁用。
促进子宫收缩药物（3）
卡前列甲酯（卡孕栓）
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我国80年代研制合成PGF2a衍生物；
对子宫平滑肌有很强的收缩作用；
阴道或直肠给药：胎儿娩出后，用手指将卡孕栓1mg置于阴道下1/3
处或直肠内（4cm）按压2min，待药栓溶化后再取出手指；
可重复给药，待宫缩好转；
副作用：腹泻、恶心、呕吐、腹痛等；
避光、密闭、-50C保存，热不稳定性差。
止血药物（1）
氨甲环酸（妥塞敏）
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抗纤溶药
分娩时，胎盘与子宫剥离，纤溶酶原激活物抑制剂减少 ，造成组织纤
溶酶原激活物活性相对升高，使第三产程存在纤溶系统相对亢进或异常
活跃
阻止纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤维蛋白大量讲解，抑制D-2聚体
浓度升高
静脉注射要缓慢2-5min，可增加至5-10min
副作用：注射速度过快可出现恶心、胸闷、心悸、血压下降
文献荟萃：不增加血栓栓塞风险，不影响凝血系统
止血药物（2）
重组活化凝血因子（Ⅶa）
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
最初用于血友病，近10年用于非血友病的严重出血；
有文献报道用于常规处理无效的难治性妇产科出血性疾病，效果满意；
常用于伴有DIC的难治性出血；
文献表明，当按摩子宫、催宫缩药无效时应用Ⅶa非常有效和安全，明
显降低使用血制品的应用
子宫切除前或侵入性手术前的辅助治疗；
迫切要求保留生育功能的患者，可考虑使用；
昂贵、冷藏。
止血药物（2）
重组活化凝血因子（Ⅶa）
产后出血应用Ⅶa的先决条件：
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
血液指标：血红蛋白>70g/L，INR<1.5,Fbg≥1g/L,
Plt ≥50*109/L
建议使用碳酸氢钠提升血液PH值至≥7.2
尽可能恢复体温至生理范围
宫腔填纱
纱布宽6-8cm，4-6层，长1.5-2米；
有序填塞，不留空隙；
24-48小时取出，预防感染。
髂内动脉结扎
适用于宫颈或盆底渗血
子宫动脉结扎
适用于宫体部出血
子宫/髂内动脉栓塞术
子宫动脉栓塞前
子宫动脉栓塞后
子宫/髂内动脉栓塞术
适应症：

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保守治疗无效的各种难治性产后出血；
产后出血>1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向；
晚期产后出血一次达500ml，积极的保守治疗仍有出血倾向
禁忌症：
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
合并有其他脏器出血的患者
生命体征极不稳定，不宜搬动的病人
B-Lynch缝合法
子宫切除术
 保守治疗无效
 产后出血导致休克，威胁病人生命安全
重点关
注的问
题
早期发现休克
早期筛查DIC
休克对器官的影响
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休克肺：首位易受累器官
肺水肿、肺不张，
呼吸困难、频率>35/min、血氧分压下降低于8KPa
休克肾：第二位易受累器官
急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭，
少尿或无尿、尿素氮和肌酐↑ 、尿钠↑
心脏：心功能不全、心力衰竭
肝脏：急性肝功能衰竭，胆红素↑、ALT/AST 2倍↑
胃肠道：胃肠功能衰竭、消化道出血
凝血功能衰竭：DIC，皮肤、粘膜、伤口等多部位出血
多脏器功能障碍：死亡率高
休克监测
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意识和表情
脉搏和血压
呼吸
尿量
中心静脉压测定
肺毛细血管楔形压
动脉血血气分析
凝血功能测定
红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测
测定转氨酶、乳酸脱氢酶及血清钾
血清乳酸测定
失血性休克的抢救
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保持输液通常：深静脉穿刺、三个静脉通道
制止出血
容量治疗：
① 胶体与失血量：1：1
② 晶体与失血量：2：1
③ 纠正酸中毒
④ 血管活性药物应用
⑤ HGB达到8g/L以上，HCT到达25%以上，
尿量大于0.5ml/ 小时.Kg，中心静脉压8-12cmH2O
⑥ 酸碱、电解质平衡
⑦ 体温正常范围，预防低温
⑧ 预防多器官功能障碍
抢救注意事项
 指挥强有力
 血管通道通畅
 记录完整
 专人与家属沟通
 不能出现差错
休克纠正的指标
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收缩压≧90mmHg

中心静脉压回升正常
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脉压差>30mmHg
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脉搏<100次/分
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尿量≧30ml/h

血气分析正常

患者一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖红润，
静脉充盈，脉搏有力，尿量正常而颜色清亮
产后出血处理程序
胎盘娩出前：
阵发性暗红：胎盘部分剥离
持续暗红：产道裂伤修补
A. 求助
监
测
生
命
体
征
宫
缩
剂
胎盘娩出后：查子宫、查产道、查凝血
找
原
因
监测血流动力学指标：如：休克---
B. 呼吸管理
宫缩乏力--按摩、促子宫收缩药物
胎盘不全--清理宫腔
持续鲜红---产道裂伤修补
酱油色或红，不凝--查DIC
抗休克治疗
C. 开放
静脉补容
出血不止：血管结扎、子宫切除、血管栓塞
预防感染：抗生素
治疗贫血：补充铁剂
产后出血预防
识别高危因素
正确处理产程
加强产后观察
识别高危因素

子宫因素：过度膨胀、畸形、发育不良

胎盘因素：多次人流、子宫内膜炎、前置胎盘、
胎盘早剥、胎盘残留，第三产程延长

产道裂伤因素：急产、产程长、手术产等

凝血功能障碍：血液病，DIC诱因
正确处理产程

第一产程：关心产妇饮食、心理护理等，如有产程
延长或倾向，及时查原因，及时处理；

第二产程：有高危因素者开放静脉通道，胎儿娩出
后立即予催产素，提高接生及助产技术；

第三产程：出血>100ml或超过20-30min—人工剥
离胎盘，检查软产道，及时修补；

准确收集产后出血量
加强产后观察（尤其2小时内）

及时排空膀胱，观察子宫收缩和阴道出血；

产后第一小时内，每15min一次
产后第二小时内，每30min一次

倾听产妇主诉，监测血压、脉搏、呼吸；

注意有无休克；
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早吸吮、早接触，促子宫收缩。
资料来源
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首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 蔺莉
北京妇产医院 黄醒华教授
北大人民医院 王山米教授
协和医院妇产科 继续教育讲义