Transcript 王山米—产程管理

产程观察
和
异常产程的处理
北京大学人民医院 产科
王山米
产时保健
• 是保证出生人口素质的关键环节，
• 是保证母婴健康的重要阶段。
• 此阶段的保健重点是：
加强产程的观察和母婴的监测 ,
• 防滞产、防出血、防感染、
防窒息、防产伤；
分娩四要素的关系
 骨盆是不变的,形态不可估量
 胎儿 （可控！）
* 径线是可以控制的
(孕期控制胎儿体重)
* 胎产式在孕期可以纠正
* 胎方位在产程中是可以改变的
分娩四要素的关系
 产力
是可变的
受头盆影响

受体力、心理的影响

药物影响
精神心理因素
信心、支持； 精神支柱！
产前难产危险因素识别
• 身材矮小
• 骨产道：
骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病
• 软产道：
阴道、宫颈和子宫发育异常、
盆腔肿瘤、瘢痕子宫
• 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）
多胎妊娠、羊水过多
• 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄
• 异常先露和异常胎位
影响产程的因素
• 对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持
• 过早入院待产
• 缺乏监测，
必须牢记：一旦临产，就是产程
• 持续胎心监护
• 体位：限制走动
• 饮食限制
• 硬膜外麻醉
评估——决策——行动
决策
评估
行动
触摸腹部
观察
阴道检查
入院快速评估
一 宫缩--临产 -- 进入产程状态(I,II)
假阵缩 -- 镇静,休息
破水--早破水
产程中破水
问诊 羊水情况、胎心 -- 窘迫?
见红,出血 -- 临产; 产前出血(禁阴道检查)
二 病史了解，
保健本（病历）—有无并发症/合并症
查看
转院? 留院?
产程中的监护（小时）
潜伏期 活跃期
1 血压、体温、脉搏监测
4
2
2 阴道检查
4
2
3 宫缩监护 1
1/2
4 胎心监护
1
1/2
5 情绪和行为 1
1/2
（抑郁、焦虑）
第二产程
酌情
5分钟
5分钟
随时
第一产程
保健内容
1．准确判断产程开始时间;
2．应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现
异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。
3．严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。
4．通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。
否则应及时转诊。
5．通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。
6．产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。
产程中
以产妇为中心，人性化服务！
（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术
减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。
（2）潜伏期注意保护好产力：
适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注
（3）产程中，鼓励进食；
自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。
（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，
降低剖宫产率。
第二产程
保健内容
1．无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。
2．保护好母亲的产道防止严重裂伤;
3．监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，
防止胎儿窘迫和新生儿窒息。
4．规范助产操作，防止新生儿产伤。
5．做好新生儿查体，及时发现出生缺陷，
做好病历书写记录。
第三产程
保健内容
1．防止产后出血
（1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，
促进胎盘剥离，预防产后出血。 Brandt手法
（2）认真仔细检查胎盘，
避免因胎盘因素导致的产后出血。
（3）认真检查软产道，
防止因产道损伤导致的产后出血。
（4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。
2．防窒息
新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、
早开奶时，防止新生儿的窒息。
难产的认识
• 根据产程图
• 在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展
• 检查人员的连贯性，可以减少主观误差
胎方位的变化
产力
识别难产
产程异常的常见原因
• 头盆不称
• 骨盆倾斜度过大
• 胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露
、额先露、高直位、前（后）不均倾位
• 产力异常
产程中的异常表现
一、临床表现：
1 胎膜早破
2 产程中过早屏气：
枕后位、前不均倾
3 全身衰竭：
肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡
4 子宫先兆破裂：
疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿
二、 产程图异常表现
母亲问题
• T≥38℃，抗生素
• Bp≥90mmHg，
尿常规，硫酸镁
• ＞12小时，抗生素
胎膜早破
• 前置胎盘、胎盘早剥
阴道出血
• 胎盘早剥、子宫破裂
严重腹痛
不能进食、排尿困难 • 脱水酸中毒、膀胱充盈
恶心、呕吐、头痛 • 先兆子痫、尿常规、血压
• 产力、产道、头盆、胎位
产程进展不顺利
• 体温
• 血压（舒张压）
•
•
•
•
•
•
产程图
1 两个坐标
横-时间:即时时间+产程进展的时间
纵-宫颈扩张和儿头下降
2 两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线)
3 警戒线,警戒区
4 产程进入活跃期,开始绘制产程图
确定产程开始时间
1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠;
2 伴有宫颈展平和扩张;
3 儿头的下降;
I
II stage
Active phase
胎头下降曲线
减
速
阶
段
宫
颈
扩
张
程
度
加
速
阶
段
最
大
倾
斜
阶
段
cm
Latent phase
潜伏期
第
二
产
程
cm
活跃期
0
4:00
8:00
12:00
产程时间 ( 小时)
产程图
partogram
先
露
下
降
程
度
胎儿娩出
19:50
警戒线和警戒区
• 警戒线：
宫口开大3cm为一点，
预计4小时开全为第二个点，
连成一条斜线为警戒线。
• 警戒区：
与第一条警戒线间隔4小时再划一条
与之平行的斜线(处理线），构成了警戒区。
图形进入警戒区或警戒区右侧区域，
应及时转诊！
产程
I程
II程
定义(厘米) 0-3
3- 4 - 9 - 10
胎儿
产程图
加- 急--减
娩出
潜伏期
活跃期
平均正常(小时)
8°
4°
1°
开大速度(厘米/小时)
1/3-4 °
初>1.2/h
--经>1.5/h
0---------4---9------------儿头下降
潜 伏 期 --加- 急
速
期
下降速度
0.86cm/h >1cm/h
III程
胎盘
娩出
5-15’
---
---
产程
I程
潜伏期 活跃期
延长hr
停滞hr
处理hr
方法
16
8
休息
难产?
II程
III程
8
2
2
1
4
1
转院?
一查
内诊
二破
< S+3 剖
三点滴
1/2
10’
手 取
防出血
潜伏期
产妇疲劳酌情休息
哌替啶 100mg im
(或地西泮
10mg
im)
假宫缩
宫缩消失,等待
高张宫缩
调整后观察
以补液和镇静作为治疗基础：
85%进入活跃期；
10%宫缩停滞；
5%仍不规律宫缩需要应用催产素
（应用前首先排除头盆不称！）
活跃期异常的表现
 处理？转院？
宫颈扩张异常
4小时 仍未开全；
迟缓：初产妇 ＜1.2cm/h
经产妇 ＜1.5cm/h
停滞: 2小时不再扩张；
先露下降异常
( 加速期下降 0.86cm/h
急速期下降 >1cm/h )
宫口开大>6cm第二产程
延缓：
初产妇先露下降＜1cm/h
经产妇先露下降＜2cm/h
停滞：
宫口开大>6cm
初产妇 >1小时；
经产妇 >半小时
先露下降无进展。
潜伏期休息4小时后
活跃期异常
一查
内诊
* 查骨盆：
* 查胎头:儿头变形,颅骨重叠
头盆不称  剖宫产
* 查胎方位:枕横(后)位
 手转儿头或侧卧位
高直后、前不均倾
 剖宫产
* 查儿头高低位置；
发现严重异常胎方位
转院--剖宫产
前不均倾
骶骨
高直后位
颏后
仰伸
(额先露）
*查宫颈：宫颈水肿
1%普鲁卡因 10-20ml
+ 阿托品1mg
宫颈多点封闭
头盆相称
二破: 人工破水
人工破膜
最初积极处理产程的
一部分产程缩短60-120分钟
可能增加变异减速或不满意胎心率图
破膜与催产素应用
比单破和期待可缩短产程！
有选择性的破膜！
人工破膜术的注意事项
•
•
•
•
严格无菌操作，防止感染。
先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。
破膜前后应听胎心音
破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。
• 破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎
儿窘迫，应尽快终止妊娠。
• 破膜后观察1小时，宫缩无加强，
可点滴缩宫素。
 三点滴
观察30’-60’,产力差时加用
缩宫素点滴
有效宫缩 2-4° 自娩
 助产
经处理宫口扩张未达
初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr
剖宫产
缩宫素规范应用
• 小剂量（5%GS 500ml+缩宫素2.5U）
• 低浓度（0.5% ）
• 静脉点滴（每分钟8滴开始）
• 专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！
• 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射
• 防止产程过快！。
禁忌证
•
•
•
•
•
•
•
•
头盆不称
胎儿窘迫
先兆子宫破裂
缩宫素过敏者
不协调性子宫收缩乏力者
严重的心肺功能不良者
严重的宫内感染者
瘢痕子宫（慎用）
第二产程处理
“休息和躺下”以避免母体疲倦
改变母体体位
认识和治疗胎位异常
调整阻滞麻醉
第二产程异常及处理
第二产程停滞
初产妇
经产妇
延长:
初产妇
经产妇

> 1小时,
> 0.5小时
> 2小时,
> 1小时
阴道检查！
阴道检查
判断有无阴道分娩条件
（1）胎头高低位置：
胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩
胎头骨质未达S+3cm，
 剖宫产。
（2）胎方位：
正常
持续枕横、后位，可手转为枕前位
--〉可行阴道分娩（指导产妇用力）
或助产；
手转儿头困难 剖宫产。
难产的预防
1 产程中的人性化服务：
支持：水、能量
镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位；
硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。
2 提高产程处理技术：
根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：
阴道检查，人工破膜，缩宫素应用
二产程勿过早用力
3 对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。
胎儿窘迫的诊断
• 胎心率
＞160次/分
或＜110次/分
• 羊水性状
• 胎心监护
心动过缓（速），变异平直，
无加速，晚期减速，
重度可变减速
胎儿窘迫的处理
•
•
•
•
根据发生时段采取不同措施
阴道检查结果
终止方式的选择
做好新生儿复苏准备
潜伏期异常
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的处理
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PV：
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停滞、进展缓慢、
4小时未开全
1
阴道检查
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2
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严重胎头位置异常
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（高直后位、
无进展
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£¨前不均倾、
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颏后位、额位）
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3
宫颈扩张
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延缓或阻滞
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的处理
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