Transcript 减肥手术的麻醉
减肥手术的麻醉 汇 报 人：桂 指导教师：曾 平 锐教授 病例 术前评估 44岁的男性患者，身高5英尺11英寸，体重170kg（BMI 52），有高血压， 阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术 服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台CPAP呼吸机 但很少用 血糖显著升高200mg/dL，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提 示中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压45mmHg。左室功能正常。 体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级Ⅲ级， 脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气S a O 2 94% 病例 术中麻醉处理 很困难地建立静脉通路，静脉给予含20mg法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的 30ml枸橼酸钠 给予2mg咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注 入4%的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。 麻醉诱导后开始IPPV，V T 8ml/kg，R 14 bpm，F I O 2 60%，PEEP 7cmH2O。 气道峰压36 cmH2O。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5μg/kg/min和吸 入1%-1.5%的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常 手术在3个小时后结束，失血250ml，用4.2L乳酸林格氏液进行液体替代治疗 病例 术后处理 手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功 拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧 在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血 糖控制和持续气道正压通气 5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静 脉给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素 肥胖 定义 肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致 的机体功能紊乱。BMI≥30 Obesy Rev 2004; 5:145-151 肥胖 并存疾病 胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）， 通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎 65%，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥 胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元 肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因 肥胖 分类 分类 BMI 健康问题的风险 正常体重 18.5-24.9 最少 超重 25.0-29.9 增加 肥胖 30.0-39.9 高 病态肥胖 40.0-49.9 非常高 超级肥胖 ≥50 极度高 肥胖 治疗 较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药 物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减 肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重， 肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手 术引起的体重下降，高脂血症，高血压，2型糖尿病和 阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低 NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:2406-2408 JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752 手术 适应症 BMI≥40 BMI≥30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻 后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症 手术 种类 一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸 收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术） 吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而 单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔 镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的 手术 种类 可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术 麻醉 术前评估 应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。 AHI评分＞30 提示严重的睡眠呼吸暂停。CPAP>10提示潜在的 面罩通气困难 潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受 限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的Mallampati评分预示 着困难插管，而BMI不具有预测性 既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是 否回ICU，手术结果和当时的体重等 Anesth Analg 2002;94:732-736 麻醉 术前评估 OSA筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓 励病人在家中开始CPAP，持续整个围术期 术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功 能），铁蛋白，维生素D和B12，促甲状腺激素 肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度 是围术期风险和手术结果的一个决定因素 麻醉 气道管理 器械准备 普通喉镜，喉罩和纤支镜 体 位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥 胖病人更容易气管插管 吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。 颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分 暴露 （《新英格兰杂志》） 斜 坡 位 头高位 Obes Surg 2004;14:1171-1175 麻醉 气道管理 肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼 气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维 持氧合和肺容量 全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度 下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，给氧时 使用CPAP或诱导后面罩PEEP机械通气能防止肥胖病人全麻诱 导时肺膨胀不全和饱和度下降 Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98:1491-1495 Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584 麻醉 气道管理 机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道 压，使用10cmH2O 的PEEP能改善肥胖病人的通气力学，增加 动脉氧分压，降低肺泡-动脉氧分压差，同时要注意处理因此引 起的低血压 病人自主呼吸恢复后可以改用PSV，直到肌力充分恢复（抬 头5s），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩 CPAP Anesth Analg 1995;81:385-388 Anesthesiology 1999;91:1221-1231 麻醉 药物和剂量 阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类 在OSA病人的作用显得有点 夸大，静脉给予0.5μg/kg 的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管 插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的 短效不抑制呼吸的药物就比较有吸引力 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在快速恢复上没有差异。倾向于 不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便 于手术操作 Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156 Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491 Obes Surg 2007;16:728-733 麻醉 药物和剂量 麻醉药的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算 总 体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式 阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊 酚 理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米 芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼 Anesth Analg 2002; 95:1793-1805 麻醉 误吸预防 糖尿病病人胃排空延迟 H2受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管 Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:789-811 麻醉 补液 液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如2-3h， 可能需要输注4-5L的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可 以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。 匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性 急性肾功能衰竭的发生率大约2%。其他的易感因素包括BMI>50， 延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压 Surg Obes Relat Dis 2006; 2:389-392 麻醉 术中监测 很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需 要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情 况而定。肺高压的病人，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动 脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导 下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难， 可能需要置入动脉导管 Med Clin N Am 2007;90:339-351 麻醉 方法 基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对 肥胖病人安全可行 技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超 声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向 头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸 Anesthesiol Clin North Am 2005; 23:479-491 Anesth Analg 1980; 59:89-92 Anesth Analg 1981; 60:421-424 麻醉 术后镇痛 静脉PCA或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种 更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。 病态肥胖病人开腹手术，胸段硬膜外镇痛最大的好处是减少 术后肺活量的下降 以阿片类药物为基础的PCA静脉镇痛，辅以术前切口部位局 麻药浸润和非甾体类抗炎药，减少阿片类药物的用量和副作用 Br J Anaesth 2005; 94:121-127 术后并发症 与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于1%和15%， 尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高。 多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。 这些包括男性，年龄>45岁，BMI>50 和并存OSA/肺高压。术后 的死亡率主要继发于肺栓塞/深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心 肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染，肺炎，腹疝，营 养不良，以及特定手术的外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱） Crit Care Clin 2003;19:11-31 Obes Surg 2006;16:1563-1569 总结 肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因 OSA最大的危险因素是肥胖，大多数病人口咽部软组织增加， 导致通气，插管和拔管更具挑战性 BMI≥40或BMI≥30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体 重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症。手术 治疗的存活率要好于药物治疗 术前评估应关注心肺问题和气道，以及糖尿病，高血压，睡眠 呼吸暂停和其他的问题 总结 麻醉药物的使用应根据其脂溶性和呼吸抑制程度而定 术前准备和体位是成功管理气道的关键，如果可能的话术前就 使用正压通气 术中机械通气时肌松应充分，潮气量根据理想体重计算，辅以 中度的呼气末正压 术后常见的严重并发症有深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心肌 梗死 肥胖病人非减肥手术的麻醉类似