Transcript 营养精讲内容
ADA重视医学营养治疗（MNT） 2010年 由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局， 相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用 2006年 糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治 疗，以达到理想的治疗目标 2002年 首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制 定出证据分级标准，此后每2年更新一次 1994年 率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐 明营养治疗重要性及工作流程 1971年 首次颁布了 “糖尿病患者营养与饮食推荐原则” American Diabetes Association. 《指南》的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 医学营养治疗（ MNT）的目标 1 纠正代谢紊 乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和 预防其它必需营养素缺乏。 2 减轻胰岛β 细胞负荷 糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细 胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。 3 防治并发症 个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治 糖尿病并发症的发生与发展。 4 提高生活质量，改善整体健康水平。 5 对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病 患者，应满足其在特定时期的营养需求。 6 对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满 足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。 MNT实施的基础 经验丰富的 团队（小组） 营养治疗 肠外营养 肠内营养 糖尿病教育 治疗膳食 American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79. MNT实施的需各方共同努力 2 《指南》的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 1.能量：总量推荐 个体化的饮食计划应做到食物选择的优化，符合中国居民 膳食推荐摄入量 中国营养学会。2007 1.能量 三大营养素的比例应合理 蛋白质： 15%-20% 脂肪： 不超过30% 碳水化合物： 55%-60% 中国2型糖尿病防治指南（2007） 蛋白质： 11%-15% 脂肪： 20%-30% 碳水化合物： 55%-65% WHO推荐 1.能量 对于超重或肥胖的患者建议减轻体重，有利于控制血糖、 改善胰岛素抵抗 极低能量饮食（<800kcal/d）,虽效果显著，但难以长期 坚持且易反弹，因此不建议给患者长期采用这种营养治疗 2.蛋白质 蛋白质的摄入情况不会对血糖造成过多的影响，摄入量占 供能比的10%-15%即可 为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质 摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg 乳清蛋白具有降低超重患者餐后糖负荷的作用，可有效减 少肥胖相关性疾病发生的风险 3.脂 肪 与相关慢性病相对危险 脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关 2.00 趋势检验： 1.50 *p ＜0.0001 **P=0.0056 1.00 高胆固醇* 糖尿病 ** 0.50 0.00 ＜20 20-24 25-29 30-34 ≥35 n=10292 n=7643 n=7248 n=5877 n=9248 脂肪供能比（%） 中国心血管病报告 2005 3.脂 肪 膳食中脂肪摄入增加可显著增加糖尿病风险，其供能比应 控制在30%以下 患者数 70 新诊断糖尿病患者 （n=204） 无糖尿病对照 （n=204） 60 50 40 30 1 2 3 动物脂肪消耗的分值（g/d） 注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004 Diabetes Care 2003;26:302–7. 4 3.脂 肪 饱和脂肪酸和反式脂肪酸可升高LDL-C，应限制摄入量， 每日占总能量比不超过10% 多不饱和脂肪酸有助于降低心血管并发症，但长期益处尚 无证据支持，摄入量不应超过总能量的10% 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪，可改善血脂水平，在 总脂肪摄入中的供能比宜达10%-20% 4.碳水化合物 膳食中碳水化合物的含量与糖尿病发病率呈负相关 与碳水化合物供能比<55%者相比 碳水化合物供能比在 55%~65%之间 糖尿病患病率减少 12% 碳水化合物供能比在 ≥65%之间 糖尿病患病率减少 22% *注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关 王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67 4.碳水化合物 血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当 量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应 水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度 和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。 GI = 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155. ×100 4.碳水化合物 不同GI饮食对餐后血糖的影响 高GI饮食 餐后血糖 餐后血糖 低GI饮食 时间 70 55 低GI食物 2007年中国居民膳食指南 时间 中GI食物 高GI食物 4.碳水化合物 低血糖指数饮食有利于血糖控制 Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食 干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和糖 基血红蛋白(HbA1c)水平。 Wolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结 果与此相似。 Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元 分析结果显示，与高GI 饮食相比，低GI 饮食使HbA1c(绝对值) 降低了0.43%，糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4 %。 Heilbronn LK, et al. J Am Coll Nutr 2002; 21(2):1202-1271 Wolever TM, Mehling C. Am J Clin Nutr; 2003 77(3): 6122-6211 Miller JB , et al. Diabetes Care 2003; 26(8): 22612-22671 4.碳水化合物 研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显 著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或 营养师，每周不超过两次，且应把饮酒量计算入总能量范 围内 5.膳食纤维 美国防癌协会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30~40g 欧洲共同体食品科学委员会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30g 膳食纤维的生理功能： 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血 中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖 和/或胰岛素的水平。 ——食品法典委员会2004年第26届会议 5.膳食纤维 膳食纤维有助于患者长期血糖控制，因此，鼓励患者多摄 入各种富含膳食纤维的食物，豆类、富含纤维的谷物、水 果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源 目前还没有证据支持糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于 普通人群 6.无机盐及微量元素 近年研究发现，各种无机盐及微量元素对胰岛素的合成、 分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用 体内代谢障碍 影响胰岛的分泌功能 和胰岛素的敏感性 医学综述 2007;13(3):214-6 6.无机盐及微量元素 对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，目前还没有明确的 证据表明补充矿物质是有益的 未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某 些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格 限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素 某些具有促氧化作用的微量元素如铜、铁摄入过多可能促 进并发症的发展 7.维生素 尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大 量补充维生素会产生代谢的益处 不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生 素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性， 而且还需顾虑其长期安全性 维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经 病变的治疗 7.维生素 随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素E、Mg和 Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能及 血脂水平，降低血压 实验组基线 实验组3个月后 实验组基线 实验组3个月后 对照组基线 对照组3个月后 对照组基线 对照组3个月后 180 160 140 P=0.019 NS 40,0 P=0.008 NS P=0.017 30,0 NS 25,0 80 20,0 60 15,0 40 10,0 20 5,0 0 0,0 收缩压(mmHg) P=0.005 35,0 120 100 NS 45,0 舒张压(mmHg) ApoAI(mg/dl) Farvid MS, et al. Diabetes Care. 2005; 28(10): 2458-64 P=0.035 NS P=0.018 空腹血糖 (mmol/L) 尿微量 白蛋白(mg/g) NS HDL (mmol/L) 7.维生素 随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质 一年，显著降低感染发生率 感染发生率（%） Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71. 降 低 76 % 8.植物化合物 随机对照研究显示，糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日 补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血浆中LDL-C的 水平，并由此降低冠心病的发病风险 LDL-C水平自基线的变化 （mg/dl） P<0.001 Miethnent A, et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1308-12 9.甜味剂 研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是 安全的，可能对降低体重有利 2.5 *p=0.05 **p=0.0001 体重的变化(kg) 1.5 ** 0.5 ** ** 6 8 * -0.5 糖 -1.5 甜味剂 -2.5 0 2 Raben et al. Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9 4 时间 (wk) 10 10、膳食结构 低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年 内）可有效减轻体重，但低碳水化合物饮食应当监测血 脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必 要时调整降糖措施 坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能 地中海膳食模式： 主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源 的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的 膳食方式。 10、膳食结构 荟萃分析显示，地中海膳食可以降低慢性病的死亡风险 研究数 相对风险（95%CI） 癌症死亡 6项 0.94 (0.92 to 0.96) 心血管死亡 4项 0.91 (0.87 to 0.95) 全因死亡 9项 0.91 (0.89 to 0.94) 0.1 0.2 0.5 风险降低 BMJ 2008;337:a1344-50 1 2 风险提高 5 《指南》的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 糖尿病并发症的医学营养治疗 糖尿病肾病透析前 糖尿病神经病变 糖尿病肾病透析后 糖尿病合并脂代谢紊乱 糖尿病视网膜病变 糖尿病合并高尿酸血症 糖尿病合并肝功能损害 糖尿病合并肥胖者 糖尿病合并高血压 应激性高血糖 1.糖尿病肾病透析前 膳食指南推荐，从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋 白质，推荐蛋白入量为0.8g/kg/d，应以优质蛋白为主如 瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白 从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量 0.6g/kg/d， 并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d 实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患 者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需适当限 制能量（可减少250-500 kcal/d），直至达到理想体重 1.糖尿病肾病透析前 采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进 程，减少蛋白尿，改善营养状况 T2DM患者合并肾病时在控制血压（使用ACEI/ARB）、 血糖及采用低蛋白饮食（DPI<0.6g/kg/d）的前提下叠 加使用α-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿 低蛋白饮食：对糖尿病 肾病患者CRF进展的影响 荟萃分析显示，限制蛋白饮食显著降低糖尿病肾病患者 GFR或肌酐清除率下降的风险 PEDRINI et al. Ann Intern Med 1996; 124: 627-632 2.糖尿病肾病透析后 一项多中心研究显示，在CKD第5期的患者中普遍（90% 以上）存在维生素D[25(OH)D3]缺乏，而补充充足的钙 化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制 HbA1c水平（%） P<0.0005 降 低 0.5 % Blair D, et al. J Ren Nutr. 2008;18(4):375-82 2.糖尿病肾病透析后 腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量均较低，很难达到营 养师的建议水平，可能由于是与降低导致进食受限所致 随机对照研究表明，部分血透患者的肉碱代谢存在异常， 在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量 3.糖尿病视网膜病变 具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄 素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等 对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指 标的随机对照研究证据 动物研究显示，适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视 觉机能 4.糖尿病合并高血压 糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者 相同 平衡饮食和适量运动有助于血压控制 每日食盐摄入量<5g(钠<1700mg)，有助于血压控制 5.糖尿病神经病变 营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐 对预防糖尿病神经病变可能有益 维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性 肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍 6.糖尿病合并脂代谢紊乱 随机交叉试验显示，常规给以合并脂代谢异常的患者膳食 LDL-C水平自基线的变化 （mmol/l） 指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平 P=0.003 Anette E, et al. Diabetes Care 1999; 22:10–18. 6.糖尿病合并脂代谢紊乱 对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG 血症的患者，应考虑使用降脂药物 9.糖尿病合并肥胖者 超重、肥胖是2型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可 有效减少2型糖尿病的发病风险 体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且， 在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用 无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛 素抵抗 胃减容手术适用于BMI≥35kg/m2，尤其适用于采用其他 减重措施无效的糖尿病患者。 《指南》的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 特殊状态糖尿病 儿童糖尿病 妊娠期糖尿病 老年糖尿病 糖尿病前期 糖尿病与肠外肠内营养支持 1.儿童糖尿病 迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病的有效方法 儿童糖尿病患者的营养摄入必须充分，以保证生长发育的 需要 1型糖尿病必须使用胰岛素替代治疗，因此控制低血糖发 生是营养管理的重点 2.妊娠期糖尿病 妊娠妇女在24-28周时应进行筛查，以早期发现和治疗妊娠糖尿病 在孕前和妊娠早期补充含0.4-1.0mg叶酸的多种维生素补充剂，以降 低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险 怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建 议减轻体重。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量 和碳水化合物摄入以控制体重增长的速度可能较合适 由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注 意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标 3.老年糖尿病 患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量 摄入是有益的 每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食 物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患更是如此 老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不足的 发生 4.糖尿病前期 多个大样本随机对照研究均显示，强化生活方式干预可安 全有效的降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险 大庆研究 DPS研究 DPP研究 4.糖尿病前期 糖尿病前期患者体重应减轻5%-10%并长期维持，这有利 于降低发生糖尿病的风险 生活方式干预中推荐低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸、富 含膳食纤维的饮食方案 同时建议控制血压、限盐、限酒 5.糖尿病与肠外肠内营养支持 糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素， 应常规进行营养指标检测和营养评估 糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应 证与非糖尿病患者一致 5.糖尿病与肠外肠内营养支持 荟萃分析显示， “糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口 服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益 Elia M, et al. Diabetes Care. 2005; 28:2267-79. 《指南》的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 医学营养治疗的执行与贯彻 营养教育 糖尿病医学营养治疗管理 1.营养教育 包括大庆研究在内的多个大样本随机对照研究显示，营养 教育有助于降低糖耐量减低患者发展成为糖尿病的风险， 并有助于减少糖尿病者患者慢性并发症 营养教育的目标应包括： 体重管理（主要针对超重/肥胖患者，应减轻初始体重的5-7%） 能量及脂肪摄入控制 应采用结构化方式设计营养教育计划，但经济学评估尚不 清楚 2.糖尿病医学营养治疗管理 糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规进行医学营养治疗评估，并由具备 糖尿病和临床营养经验的营养医师给或糖尿病医师给以个体化MNT 营养咨询应考虑患有糖尿病前期或糖尿病患者的营养需求、个人对营养 及生活方式改变的意愿，以及其做出改变的能力 糖尿病医学营养干预项目的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学 治疗及行为干预等专业背景的多学科团队 影响《指南》推广与应用的因素 比“制定指南”更重要的是“应用指南” 缺少中国人的证据 缺少实际可操作性 缺少营养（医）师 缺乏临床干预-营养治疗密切结合工作模式 《指南》推广与应用的重点 指南“ 解读 ” 指南应用后对临床结局的影响：前瞻多中心RCT MNT操作规范的制定 建立糖尿病—临床营养联合门诊 设立临床营养治疗小组 （中心/部） 社区推广与 应用 Thanks！