Transcript CBL 新陳代謝科教案
新陳代謝科林樹福醫師 May 19,2013 1 A 44 year-old male, Mr. Huang presents to your clinic with weight loss 10 kg (85→75 kg) in 1 month The associated symptoms are polyuria and polydipsia His major medical history is unremarkable He has no travel history in recent 3 months He Smokes tobacco 1 pack/day for 20 years He drinks Taiwan beer a bottle/day (4.5% alcohol, 600ml) No family history of cardiovascular disease 2 Vital sign: BT 36.3℃, RR 18/min, HR 92 beat/min, BP 139/91 mm Hg Body height 171 cm, weight 75 kg (85 kg, 1 month ago), BMI 25.6 (29.1, 1 month ago) Clear consciousness Eye: conjunctiva is not pale, anicteric sclera, sunken eyes, no exophthalmos, no eyelid retraction Neck: supple, no JVE, no palpable lymph node, no goiter Chest: symmetric and clear breathing sound Heart: regular heart beat, no murmur Abdomen: soft, no abdominal tenderness, normoactive bowel sound, no hepatosplenomegaly Back: no costovetebral angle knocking pain Extremities: free movable, pulses of bilateral dorsalis pedis artery and posterior tibial arteries are normal, no hand tremor Skin: decreased skin turgor 3 Values Glucose AC (mg/dl) 308 Glucose PC (mg/dl) 420 HbA1C (%) 12.5 Total cholesterol (mg/dl) 216 HDL-C (mg/dl) 67 LDL-C (mg/dl) 132 Triglyceride (mg/dl) 85 Cr (mg/dl) 0.73 ALT (U/L) 17 Ca (mg/dl) 8.9 TSH (µU/ml) 0.6 Free T4 (ng/dl) 1.07 4 Values Urine albumin/Cr ratio (µg/mg) 腳底單股纖維 10g 壓覺 足大拇指音叉震動感覺(頻率128 Hz) 膝及跟腱肌腱反射 3.7 正常 正常 正常 5 腳踝與上臂動脈收縮壓比值 (Ankle Brachial Index) Values 視網膜病變 右足1.02;左足0.92 White C. N Engl J Med 2007;356:1241-50. 6 Arteriolar narrowing (AN) Nerve-fiber hemorrhage (NFH) Hard exudates (HE) Cotton-wool spots (CWS) Venous beading (VB) Preretinal hemorrhage (PRH) David A. Antonetti et al. N Engl J Med 2012;366:1227-39 7 第1型糖尿病（β細胞破壞，通常會造成絕對胰島素缺乏) 第2型糖尿病（範圍可從胰島素阻抗為主，合併相對胰島 素缺乏，至以胰島素缺乏為主，合併胰島素阻抗) 其它型糖尿病 ◦ Genetic defects in β -cell function ◦ Genetic defects in insulin action ◦ Diseases of the exocrine pancreas (such as cystic fibrosis) ◦ Drug- or chemical induced (such as in the treatment of HIV/AIDS or after organ transplantation) 妊娠性糖尿病 Modified from Diabetes Care 2012;35:Supplement 1:S11-63 Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 8 第1型糖尿病 第2型糖尿病 發病年齡 通常小於 30 歲 通常大於 40 歲 發病症狀 急性－有明顯症狀 慢性－通常無症狀 肥胖 體型瘦 有明顯的第2型糖尿病家族史 體重減輕 臨床表現 種族－高盛行率的族群 多尿 黑色棘皮症（Acanthosis Nigricans） 頻渴 多發性囊泡卵巢症候群（PCOS） 酮酸中毒 常常出現 通常沒有 空腹血清 C-胜肽濃度 低或無 正常或高 升糖素刺激後，血清 低或無 正常或高 C-胜肽濃度 ICA陽性 ICA陰性 自體抗體 Anti-GAD65陽性 Anti-GAD65陰性 ICA512陽性 ICA512陰性 改變生活型態、口服抗糖尿病藥或胰島 治療 使用胰島素 素 自體免疫疾病的關聯性 多數有 無 Diabetes Care 2004; 27(7): 1798-811 Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 9 Retinopathy (%) 糖尿病診斷標準的由來 (1) Pima Indian FPG 2hPG HbA1c 正常血糖 正常人餐前的血糖濃度不會超過 100 mg/dl 正常人餐後的血糖濃度通常不會超過 140 mg/dl， 且會在2到3小時內回到餐前的濃度 DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34 10 Retinopathy (%) 糖尿病診斷標準的由來(2) Pima Indian FPG 2hPG HbA1c 糖尿病前期 空腹血糖偏高(IFG):空腹血糖值 100~125 mg/dl 葡萄糖失耐(IGT):口服75公克無水葡萄糖耐受試驗第2小時血 糖值 140~199 mg/dl 糖化血色素= 5.7–6.4% DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34 11 Retinopathy (%) 糖尿病診斷標準的由來(3) Pima Indian FPG 2hPG HbA1c 糖尿病 糖尿病診斷標準: 1.糖化血色素 (A1C) ≥ 6.5% * 2.空腹血漿血糖 ≥ 126 mg/dl * ◦ 空腹的定義：至少8小時未攝取熱量 3.口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿血糖值 ≥ 200 mg/dl * ◦ 須依據世界衛生組織的標準口服75公克無水葡萄糖，溶於水 4.高血糖症狀(包括多尿、頻渴和體重減輕) + 隨機血漿血糖值 ≥ 200 mg/dl * In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1–3 必須再重覆測量 任何一項符合診斷標準皆可診斷為DM DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34 12 A1C (%) 平均血漿血糖 (mg/dl) 6 7 8 9 10 11 12 126 154 183 212 240 269 298 Diabetes Care 2012;35:Supplement 1:S11-63 13 280 餐後2小時血糖 血漿血糖 (mg/dl) 240 200 血糖偏離 160 空腹血糖 120 80 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 糖化血色素 (%) 175位健康人，糖尿病前期及糖尿病人的資料 Gerich JE. Arch Intern Med 163:1306,2003 14 Glucose Elevated and Fluctuated in Patients with T2DM 早餐 午餐 晚餐 270 餐後 (白天) 空腹 (夜晚) 252 234 血糖值 (mg/dl) 216 11.5 年 (≥9%) 198 180 162 10.0年 (8-8.9%) 144 126 8.4 年 (7-7.9%) 4.4 年 (6.5-6.9%) 108 上午 0.7年 (<6.5%) 90 時刻 糖尿病史 (A1C) Adapted from Monnier et al. Diabetes Care 2007;30:263–269 15 糖尿病前期 糖尿病 胰島素阻抗 肝糖製造 胰島素分泌 飯後血糖 飯前血糖 小血管併發症 大血管併發症 時間 數年至數十年 糖尿病診斷 Modified from Clin. Pharmacol. Ther. 81, 636-649 (2007) 16 胰臟β-cell 腸 脂肪 胰α-cell 腎臟 肝臟 肌肉 腦 Ralph A. DeFronzo. DIABETES 2009, 58, 773-795 17 Insulin Secretion Pima Indians Insulin Sensitivity Adapted from Diabetologia 2003; 46:3–19 http://www.saddoboxing.com/Boxing-Posters/i892498.html 18 Insulin Secretion Insulin Sensitivity Diabetologia 2003;46:3-19 19 (Islet amyloid polypeptide) DeFronzo RA, DIABETES, 2009, 58, 773-795 20 血糖越高，發生心血管事件的風險越高 70 發生率 (每1000人-年) 60 糖尿病相關死亡 50 心肌梗塞 40 中風 30 周邊血管疾病造成死亡或 截肢 小血管疾病 20 心衰竭 10 白內障摘除 0 <6 6-7 7-8 8-9 9-10 >10 糖化血色素 (%) Modified from Stratton IM, et al. BMJ 321;405-412,2000 資料來源:中華民國糖尿病學會 21 HbA1C= 6.5% 癌症風險 Potential mechanisms: •Hyperinsulinemia •Hyperglycemia •Inflammation A1C (%) 4,623位第2型糖尿病華人(Hong Kong) Diabetes 2010, 59:1254–1260 Diabetologia 2010, 53:1541–1544 22 血糖 A1C 空腹血糖 餐後1-2小時血糖 <7.0% (須個別化考量) 70–130 mg/dl <160 mg/dl 血壓 收縮壓/舒張壓 <140/90 mmHg 血脂肪首要目標 低密度膽固醇 (LDL-C) 次要目標 總膽固醇 非高密度膽固醇 (non-HDL-C) 高密度膽固醇 (HDL-C) 三酸甘油脂 戒菸 運動 身體質量指數 腰圍 <100 mg/dl <70 mg/dl (心血管疾病或慢性腎病2-4期) <160 mg/dl <130 mg/dl 生活型態改變 > 40 mg/dl (男); > 50 mg/dl (女) <150 mg/dl 一定 每周 > 150分鐘 <24 kg/m2 < 90 cm (男); < 80 cm (女) Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 23 醣類 主餐應以醣類為主，並將每日攝取醣類的量，平均分配在三餐中。 多選用低的升糖指數和膳食纖維含量高的食物，包括全榖類、蔬菜 類、水果類等。膳食纖維建議攝取量為15 g/1,000 kcal 熱量。 脂肪 限制飽和脂肪的攝取，使其低於總熱量的7%。 限制膽固醇（每日少於200mg）和反式脂肪的攝取，例如：肥肉、蛋 黃、動物性脂肪、全脂奶製品、棕櫚油、椰子油、加工食物或烘焙食 品等。 將單元不飽和脂肪酸，動物性（例如：新鮮魚類）或植物性來源的 ω-3 多元不飽和脂肪，融入飲食計畫中。 蛋白質 腎臟功能正常的人蛋白質攝取量宜占總熱量的15-20%，宜大於0.8 g/kg/day。 出現微量白蛋白尿，應該降低蛋白質攝取量至0.8–1.0g/kg/day 出現巨量蛋白尿，應該降低蛋白質攝取量至0.8g/kg/day eGFR < 30 ml/min/1.73m2，每日蛋白質攝取量應限制在0.6g/kg/day， 最高不可超過0.75g/kg/day。 好的蛋白質來源有：魚、海鮮、瘦肉、雞、低脂奶製品、蛋和豆類 酒精 飲酒需限制每日不超過1 份「酒精當量（standard drink）」為宜。 所謂1 份「酒精當量」相當於15 g 純酒精的量。 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 24 食物種類 五穀根莖類 水果類 以白麵包（GI＝100）作為GI食物對照之參考指標 低GI食物 (GI值) 高GI食物 (GI值) 全麥早餐榖類(43±3) 甜玉米(78±6) 山藥(53±11) 烏龍麵(79±10) 粉絲(56±13) 燕麥片粥(83±5) 義大利麵(60±4) 甘藷(87±10) 米粉(61±6) 白米飯(91±9) 通心粉(67±3) 即食麥片粥(94±1) 貝果(103±5) 薯條(107±6) 糯米飯(132±9) 櫻桃(32) 奇異果(75±8) 葡萄柚(36) 小紅莓汁(80) 梨子(47) 木瓜(84±2) 蘋果(52±3) 鳳梨(84±11) 李子(55±21) 西瓜(103) 草莓(57) 蘋果(57±1) 柳橙(60±5) 桃子(60±20) 葡萄(66±4) 芒果(73±8) 香蕉(74±5) 25 以白麵包（GI＝100）作為GI食物對照之參考指標 食物種類 烘培食品類 低GI食物 (GI值) 蛋糕(蛋糕粉)(54-60) 海棉蛋糕(66) 零食點心類 花生(21±12) 腰果(31) 花生(47) 巧克力(61±4) 碳酸飲料類 糖類 木糖醇(11±1) 果糖(27±4) 乳糖(66±3) 高GI食物 (GI值) 鬆餅(77±8) 天使蛋糕(95±7) 甜甜圈(108±10) 洋芋片(77±4) 爆米花(103±24) 可樂(83±7) 汽水(97) 蜂蜜(78±7) 蔗糖(97±7) 葡萄糖(141±4) Adapted from 行政院衛生署國民健康局: www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/PressShow.aspx?No=201005140001 1.資料來源為Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002.1,2 Am J Clin Nutr 2002; 76(1):5–56. 2.食物的升糖指數會因不同食物來源地、品種、成熟度及烹調加工方式等而有差異。 26 臨床建議 證據等級 臨床建議強度 規律的運動，可以改善第2型糖尿病人血糖的 控制、減輕心血管疾病的風險，和幫助體重的 控制等。 高 強烈建議 第2型糖尿病人，體能活動的目標，是每週至 少應有150分鐘以上、中等強度的有氧體能活 動。或者每週至少3日，每日至少20 分鐘，較 中等強度稍強的體能活動，運動到身體流汗、 心跳加速的程度。 高 強烈建議 如果健康狀況許可，體能活動還建議包括肌力 訓練，每週至少3日，讓身體各主要的肌肉群， 重複8-12次肌力訓練動作。 高 強烈建議 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 27 治療方式 預期降低A1C(%) 優點 缺點 減重及增加活動 1.0–2.0 好處多 大多數病患第1年做的不足 Metformin 1.0–2.0 不增加體重 腸胃道副作用，腎功能不全禁用 Insulin 1.5–3.5 無劑量限制，快速發 一天打1至4針，須測量血糖，體重 揮藥效，改善血脂肪 增加，低血糖，胰島素相似物昂貴 Sulfonylurea 1.0–2.0 快速發揮藥效 體重增加，低血糖(特別是 glibenclamide或chlorpropamide) TZDs 0.5–1.4 改善血脂肪 (pioglitazone), 減少心肌梗塞 (pioglitazone) 體液鬱積，心衰竭，體重增加，骨 折，昂貴，可能增加心肌梗塞 (rosiglitazone) GLP-1 agonist 0.5–1.0 減輕體重 α-Glucosidase inhibitor 0.5–0.8 不增加體重 Glinide 0.5–1.5 快速發揮藥效 DPP-4 inhibitor 0.5–0.8 不增加體重 常見腸胃道副作用, 長期安全性未 建立，昂貴 常見腸胃道副作用,一天服用3次,昂 貴 增加體重，一天服用3次，低血糖， 昂貴 長期安全性未建立，昂貴 Diabetes Care 31:1–11, 2008 28 胰臟 脂肪 肝臟 肌肉 Ralph A. DeFronzo. DIABETES 2009, 58, 773-795 29 種類 雙胍類 Metformin 促胰島素分泌劑 磺醯脲類 Gliclazide Glimepiride Glibenclamide Glipizide 非磺醯脲類 Nateglinide Repaglinide Mitiglinide 治療的建議與考量 1.病人合併肝、腎、心臟功能不全時，不建議使用。 2.血清肌酸酐男性≧1.5 mg/dl、女性≧1.4 mg/dl或肌 酸酐清除率＜30 ml/min和接受顯影劑檢查時，都不建 議使用。以前未曾使用過metformin的80歲以上第2型糖 尿病人，也不建議開始使用metformin。 3.不會增加體重，單獨使用時很少發生低血糖。 4.具有腸胃道的副作用。 1.所有促胰島素分泌劑在降低血糖的效能上，大致相似。 2.所有促胰島素分泌劑，都可能會引起低血糖。 3.病人具高度低血糖危險性（例如：老年人，肝、腎功 能不全者）時，考慮使用其它較短效的促胰島素分泌劑。 4.Nateglinide 、Repaglinide 和Mitiglinide 主要用 於降低餐後血糖。 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 30 種類 胰島素增敏劑 Pioglitazone 治療的建議與考量 1.病人肝功能不全（血清轉胺酶超過上限的2.5 倍）、或紐約心臟學會功能分類第III 級和第IV 級心臟衰竭時，不應使用。 2.達最大療效約需6-12 週。 3.可能會出現體液滯留，水腫和體重增加的現象。 4.合併使用胰島素，可能會增加水腫和鬱血性心臟 衰竭的危險。 阿爾發葡萄糖苷酶抑 1.可降低餐後血糖。 制劑 2.具有腸胃道的副作用。 Miglitol 3.不會增加體重，單獨使用時不會發生低血糖。 Acarbose 4.發生低血糖時，必須使用單醣（例如：葡萄糖或 牛奶）來治療。 二肽基酶-4 抑制劑 1.有鼻咽炎和泌尿道感染等副作用，並注意可能發 Sitagliptin 生急性胰臟炎。 Saxagliptin 2.不會增加體重。 Vildagliptin 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 Linagliptin 31 種類 治療的建議與考量 類升糖素肽-1受體的促效 1.可能會產生噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈 劑 和頭痛等副作用，並須注意可能發生急性胰 Exenatide 臟炎。 Liraglutide 2.不建議用於重度腎功能不全（肌酸酐清除率 ＜30 ml/min）或晚期腎臟疾病的病人。 3.具有減少體重的效果。 胰島素 1.開始注射胰島素時，建議仍可使用口服抗糖 尿病藥（晚餐仍可服藥），睡前注射中效或 長效胰島素。 2.上述治療仍無法達到血糖控制目標時，建議 調整胰島素治療方法，或轉診至新陳代謝科。 3.能夠使糖化血色素大幅的降低，且無最高劑 量的限制。 4.較磺醯脲類和metformin 易引起低血糖和體 重增加。 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 32 33 藥物類別 第一代 sulfonylureas 藥物 CKD Stages 3, 4, or Kidney Transplant 減50%劑量當GFR <70 and ≥50 Chlorpropamide mL/min/1.73 m2 避免使用於GFR <50 mL/min/1.73 m2 血液透析 避免使用 Glipizide 優先考慮使用的sulfonylurea. 不必調整劑量 Gliclazide 優先考慮使用的sulfonylurea. 不必調整劑量 Glyburide Gilmepiride Avoid Initiate at low dose, 1 mg daily 優先考慮使用的 sulfonylurea. 不必調整劑量 優先考慮使用的 sulfonylurea. 不必調整劑量 避免使用 避免使用 Alphaglucosidase inhibitors Acarbose Cr >2 mg/dl不建議使用 避免使用 Biguanides Metformin 禁用於Cr ≥1.5 mg/dL(男性)或 ≥1.4 mg/dL (女性) 避免使用 第二代 sulfonylureas Adapted from American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S13-S154 34 藥物類別 藥物 Meglitinides Repaglinide 不必調整劑量 CKD Stages 3, 4, or Kidney Transplant 血液透析 不必調整劑量 Nategilnide Initiate at low dose, 60 mg before each meal 避免使用 TZD Pioglitazone 不必調整劑量 不必調整劑量 Rosigiltazone 不必調整劑量 不必調整劑量 不必調整劑量 不必調整劑量 Incretin mimetic Exenatide Amylin analog Pramlintide DPP-4 inhibitor Sitagliptin No dose adjustment necessary for GFR 20No data available 50 mL/min/1.73 m2 劑量減50% (50mg/day) when GFR < 50 and ≥ 30 mL/min/1.73 m2 劑量減75% (25 mg/day) 劑量減75% (25 mg/day) when GFR < 30 mL/min/1.73 m2 Adapted from American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S13-S154 35 肝衰竭/潛在乳酸 中毒風險 心衰竭/水腫 Metformin DPP4 inhibitor GLP-1 aginist Sulfonylurea Glinide TZD α-glucosidase inhibitor Insulin Severe Neutral Neutral Moderate Moderate Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral unless with TZD Use with caution in CHF Mild/Moder ate Neutral Neutral Neutral Neutral Contraindic ted in class 3,4 CHF Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15:540-59. 36 Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. 37 (Onset 5-15 min, peak 30-90 min, duration 4-6 h ) (Onset 30-60 min, peak 2-3h, duration 6-10 h ) Adapted from N Engl J Med 2005;352:174-83. Clinical Diabetes 2009; 27:60-68 38 • Once daily, BID, TID, Basal Bolus regimen – Efficacy – Side effects – Convenience – Cost 39 Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. 40 空腹高血糖伴隨餐後血糖偏離 血糖 (mg/dl) 用餐 用餐 用餐 餐後血糖偏離 (130 mg/dl) 空腹高血糖 (220 mg/dl) 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23; 78-86 41 給予基礎胰島素後可控制空腹血糖並減輕餐後血糖偏離 用餐 用餐 血糖 (mg/dl) 用餐 餐後血糖偏離 (85 mg/dl) 空腹血糖正常 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23; 78-86 42 給予基礎及餐前胰島素後可控制空腹及餐後血糖 用餐 用餐 血糖 (mg/dl) 用餐 餐後血糖正常 空腹血糖正常 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23; 78-86 43 Regimen DM Duration (yrs) A1C Improved (%) Insulin Dose (U/kg/D) INITIATE Basal Glargine vs. BIAsp BID 9.2 0.4 ↑ 0.28 (0.55 vs. 0.83) ↑ NS Yang (China) BIAsp bid vs. tid 7.9 0.36 ↑ 0.04 (0.82 vs. 0.86) NS NS 9.3 0.33 ↑ 0.24 (0.63 vs. 0.87) ↑ NS 13.5 -0.05 (NS) ↓0.01 (1.06 vs. 1.05) NS NS Study PREFER Ligthelm BIAsp bid vs. Basal-Bolus (Detemir +Asp) BIAsp tid vs. Basal-Bolus (NPH +Asp) Hypoglycemia BW gain Diabetes Care 2005, 28, 260-265 Diabetes Care 2008, 31:852–856 PREFER Study, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008 Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: 511-519 44 Increase Insulin Dose, Improve A1C and Gain BW Changes in body weight (kg) Insulin doses (U/kg/day) Insulin dose < 0.5U/kg/day: 0.2 U/kg/day ≈ ↓ 1% A1C ≈ ↑ 2kg Insulin dose > 0.5U/kg/day: 0.2 U/kg/day ≈ ↓ 0.5% A1C ≈ ↑ 2kg Summary from 6 studies using Glargine, NPH or rapid-acting insulin analogue Changes in A1C (%) Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7-13 45 測試項目 建議頻率 糖尿病人自我管理: 體重,血壓,血糖 經常測量 糖化血色素及血糖 3個月 糖尿病衛教 3個月 總膽固醇/高密度與低密度膽固醇/三酸甘油脂 若有血脂異常或服用藥物 1年 3-6個月 腎臟:肌酸酐/eGFR/尿液常規/微白蛋白尿 若上述檢查有異常或需追蹤者 1年 3-6個月 眼睛：視力眼底檢查 1年 足：脈搏腳踝與上臂的動脈收縮壓比值 神經病變：單股纖維 10g 壓覺,頻率128 Hz音叉震動感, 肌腱反射 口腔檢查 1年 癌症篩檢 1年 1年 配合國健局癌篩政策 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 46 1. 乳癌篩檢：政府補助45以上未滿70歲婦女，及40歲以 上至未滿45歲且其二親等以內血親曾患有乳癌之婦女 每2年1次 2. 子宮頸癌篩檢：政府補助30歲以上婦女子宮頸抹片檢 查，建議每3年進行1次 3. 口腔癌篩檢：政府補助30歲以上有嚼檳榔或吸菸習慣 之民眾，每2年1次口腔黏膜檢查 4. 大腸癌篩檢：政府補助50-69歲民眾每2年1次糞便潛 血檢查 國民健康局: http://www.bhp.doh.gov.tw/BHPNet/Web/HealthTopic/TopicBulletin.aspx?id=200802190001&parentid=200712250030 47 Plasma glucose level 臨床建議 證據 等級 臨床建議 強度 Upper limit 低血糖時，若病人意識清楚，可 給予口服醣類15-20g，例如：葡 萄糖片（粉）、方糖、含糖飲料。 意識不清的病人，可給予靜脈注 中 射葡萄糖（50%，20-50 ml）或肌 肉注射升糖素（0.5-1.0 mg）。 15分鐘後，再檢測血糖，若仍有 低血糖，則重複上述步驟。 強烈建議 對低血糖不自覺，或曾發生嚴重 低血糖的病人，建議放寬其血糖 控制的目標，以避免發生嚴重低 血糖，在沒有發生低血糖的狀況 下2-3週後，有些病人低血糖不自 覺的情形可恢復。 強烈建議 中 Mean Decreased insulin secretion (81) Lower limit Increased glucagon secretion Increased epinephrine secretion (68) Symptons (54) Decreased cognition (50) Aberrant behavior Seizure , coma (41-49) (Functional brain failure) Neuronal death (Brain death) 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 Philip E. Cryer. J Clin Invest 2007,117:868–870 48 在使用胰島素、磺醯脲類或非磺醯脲類（促胰島素分泌劑）等降血 糖藥物之初，宜從低劑量開始，然後再根據病人血糖控制的情形， 逐步增加其劑量。 單獨使用阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類或二肽基酶-4抑制劑治 療，較不會發生低血糖，但若合併其它藥物的治療，則有可能造成 低血糖。 糖尿病人及其家屬要能認知和緊急處理低血糖，當自我監測血糖＜ 70 mg/dl 或有急速下降的趨勢時，應注意低血糖的發生。 儘可能定時定量進食，運動前宜檢視血糖的高低和運動量的多寡， 可食用額外的含醣食物，避免酗酒和空腹喝酒。 罹患糖尿病的學童及其家長，最好讓老師知道該學生糖尿病的病情， 在校內，最好有人能夠辨識和緊急處理低血糖的發生。 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 49 目標 重症住院 (加護病房,重大手術等) 非重症住院 140-180 mg/dl 空腹 < 140 mg/dl 隨機 < 180 mg/dl 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 50 病人對於飲食控制有困難 ◦ 外食，難以選擇適當食物 ◦ 為什麼不可以吃美味的食物 ◦ 家人不適應糖尿病飲食，煮2份食物有困難 病人對於運動有困難 ◦ 沒時間或沒場地運動 不願意服用降血糖藥 ◦ 藥物會有副作用；藥物會傷腎 不願意注射胰島素 ◦ 怕打針；視力不好無法注射；打胰島素會洗腎 51