Transcript 主动脉瘤治疗经验
腹主动脉瘤外科治疗 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 刘长建 动脉瘤概念 • 动脉瘤不是肿瘤，是动脉病 变或损伤所造成的局限性动脉节 段性持久扩大。常见于主动脉和 下肢主干动脉。 主动脉瘤是严重威胁生命 的疾病，一旦破裂，死亡率很 高。近年来发病率有不断增高 的趋势，治疗上较为复杂，风险大。 病因和病理 • 病因：动脉硬化、Marfan综合征、动脉中层坏死、梅 毒、铜缺乏症、遗传等 • 分类：１．真性动脉瘤； ２．假性动脉瘤； ３．夹层动脉瘤 • 预后：胸主动脉瘤：出现症状者，1年59%， • 2年77%死亡 腹主动脉瘤（＞5cm）：1年50%，5年91%， 8年 100% 检查和诊断 • 局部搏动性肿块、疼痛 • 彩色超声波 • Ｘ线摄片 • CT扫描 • MRA扫描 • 动脉造影 影像学检查 腹主动脉瘤(破裂) 主动脉夹层动脉瘤CT扫描 影像学检查 DSA造影 治疗 • • • • • 手术治疗是唯一有效的方法 １．动脉瘤切除近远端结扎 ２．囊状动脉瘤切除及动脉修复 ３．动脉瘤切除及血管重建 ４．血管腔内支架人造血管置放 主动脉瘤破裂预兆 • 动脉瘤体直径>5cm • 动脉瘤壁出现子瘤 • 动脉瘤体增大迅速 • 腹部或肩背部疼痛 12 腹主动脉瘤治疗历史 • 1948年Rea等腹主动脉瘤包裹 • 1951年Dubost等首次切除腹主动脉瘤同种动脉移 植 • 1966年Creech等瘤腔内缝扎各分支动脉、人工血 管移植（标准手术技术） • 1991年Parodi采用支架人造血管治疗腹主动脉瘤 • 1998年Klin采用腹腔镜技术行腹主动脉瘤修复 13 临床资料 2000年8月 • • • • ～ 2010年8月 314例腹主动脉瘤 男性245例(78%) ，女性69例(22%) 年龄18～90 岁,平均年龄62.16 ±10.19岁 高血压病 , 动脉硬化，Marfan综合征 , 外伤， 大主动脉炎 14 首发临床表现 314例腹主动脉瘤 • • • • • • 腹部搏动性包块 腹腰部疼痛 肠梗阻 便血 休克 体检发现 280 52 6 5 10 28 89.2％ 16.6% 1.9% 1.6% 3.2% 8.9% • 主动脉瘤开放手术 Aortic Aneurysm Operatipn 手术方法 腹主动脉瘤切除人造血管移植术 经典腹主动脉瘤手术技术 主动脉瘤切除人工血管移植 19 腹主动脉瘤开放手术 （254例） 择期手术 230/254 死亡 2/230 91％ 0.9％ 20 腹主动脉瘤开放手术 （254例） 破裂急诊手术 24/254 9% 死亡4/24 17% 术前影像学检查 胸腹主动脉瘤 胸腹主动脉瘤 人造血管移植前 人造血管移植后 胸腹主动脉手术 (先行一侧肾动脉搭桥) 26 胸腹主动脉手术 7/254 死亡 1/7 2.8% 14% (破裂急诊手术) 术中出血原因 • 动脉瘤体内腰或肋间动脉出血 • 人造血管吻合口缝合不良 • 手术野创面出血 松钳性休克的原因 • 血流进入远侧血管扩张组织，后 负荷减少 • 高钾、酸性代谢产物和血管活性 物质影响心脏 • 远侧静脉容量扩大或体液丢失于 第三间隙，前负荷降低 腹主动脉瘤病人伴有 其他需手术治疗的腹疾病 时，是否同时手术，是值 得讨论的问题。 主动脉瘤腔内治疗 Endovascular aortic aneurysm repair EVAR 腔内支架人造血管置放技术 • 手术创伤小，失血量少，操作相对简单 • 减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低 了手术并发症 • 开创了血管疾病介入治疗的新领域 • 使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到 治疗 • 缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求 支架人造血管 Stent Graft 支架人造血管 Stent Graft 腹主动脉瘤的分型 Schumacher • • • • • I型：近端瘤颈大于1.5cm，远端大于1.0cm IIA型：近端瘤颈大于1.5cm，累及主动脉分叉 IIB型：近端瘤颈大于1.5cm，累及髂总动脉 IIC型：近端瘤颈大于1.5cm，累及髂动脉分叉 III型：近端瘤颈小于1.5cm 35 腹主动脉瘤的分型 Schumacher 腹主动脉瘤腔内手术禁忌证 • • • • • • • • 主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度＜1.5cm 动脉瘤颈严重成角＞60° 动脉瘤颈处广泛钙化 漏斗状瘤颈 髂动脉直径＞1.2cm，或弯曲成角＞90° 动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者 以上分型分级不适合者 血管造影剂过敏者 腹主动脉瘤腔内支架人造血管修复术 EVAR • • • • • • 体位：平卧位 麻醉：全麻或局麻 显露股总动脉，肝素1mg/kg 造影定位 控制血压 释放支架人造血管 EVAR手术中 40 主动脉腔内修复术（60例） Endovascular aortic repair EVAR 死亡 1/60 1.7% 直管支架人造血管置 放＋股－股动脉人造 血管转流术 术后形态学和病理学改变 46 EVAR技术成功(technical success) • 支架导入顺利,准确定位和释放, • 无持久性渗漏 • 腔内支架无扭曲和打折,动脉管腔无明显狭 窄(直径缩小＜20％) • 术后30天无死亡,无需血管外科手术干预 手术并发症 • 介入通路动脉损伤 • 远侧动脉栓塞 • 内漏（1型内漏－移植物相关内漏） （2型内漏－非移植物相关内漏） • 移植后综合征 • 支架人造血管血栓形成 Leak after EVAR 49 复杂腹主动脉瘤EVAR治疗 50 复杂腹主动脉瘤EVAR治疗 51 复杂腹主动脉瘤EVAR治疗 53 胸腹主动脉瘤联合手术 (Hybrid Operation) 杂交手术治疗胸腹主动脉瘤 Hybrid Operation CT of after operation 55 关于手术指证 • • • • 确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证； 动脉瘤直径不是手术的标准； 有破裂预兆，应尽早手术； 伴有其它需要手术的腹部疾病时，是否 同期手术，是值得讨论的问题 OPEN与EVAR的比较 • • • • • • • • • 开放手术（254） 手术死亡 6（2.3%） 手术时间 180min 术中输血量 800 ml 内漏 0 重要器官并发症 36 (14.2%) 禁食 3d 术后住院日 18d 费用 4万 年龄 59y 腔内手术（60） 1（1.6%）* 150min 0 ml 8 (13.3%) 4(6.7%) * 1d 9 d * 13万 * 73y 56 57 小 结 • AAA开放手术仍是血管外科的基本手术技术 • EVAR手术应由有AAA开放手术经验的医生施行 • EVAR手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相 对简单，术后恢复快 • EVAR手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围 • EVAR术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵， 并有一定形态学要求 • EVAR的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术 的AAA 58 谢谢！ 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科