中心静脉置管的护理

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中心静脉置管的护理
NICU
杨德燕
中心静脉置管的重要性

中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术, 是插入
中心静脉腔和右心房的装置 . 它不仅可避免反复穿
刺给病人带来的痛苦, 保护静脉. 同时也广泛应用于
危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输
液、化疗等. 在临床应用日趋广泛, 因此对置管的护
理显得十分重要, 处理不当可造成各种并发症, 严重
影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。
中心静脉的定义

中心静脉是指距离心脏较
近的大静脉,主要指双侧
的颈内静脉和锁骨下静脉 .

(左侧为示意图)
中心静脉置管的定义

中心静脉置管 : 是使用人体大静脉,如上腔静脉下腔静脉
等,能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或
经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和
治疗手段.

无论是哪一途径置管,导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉
或右心房. 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.
中心静脉置管的适应症

1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重
病人,需定期监测中心静脉压者。

2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。

3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
中心静脉置管的适应症

4 体外循环下各种心脏手术。

5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。

6 经静脉放置心脏起搏器者。
禁忌症

局部破损、感染。

有出血倾向者。
简介(中心静脉置管分类)
根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类:

A 无隧道式(nontunneled)指导管直接由锁骨下静脉、颈
静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。

B 隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后半部分在
胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
中心静脉置管分类

C 输液港(port-cath)基本操作同隧道式,不同之处在于
需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下,应用时将针
头刺入输液港,建立中心静脉输液通道。

D 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)多由上臂头静脉、
贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细,但强度
很好,可以在体内保存1~2年,适用于长期中心静脉输液。
目前在临床上大多采用经皮穿刺,放置导管到右心房或靠近
右心房的上下腔静脉并原位固定(无隧道式).常用的穿刺部
位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
下图展示无隧道式的静脉导管
(最常用的一种)
简介常用穿刺置管的途径

1 锁骨下静脉
 a 锁骨上路
 b 锁骨下路

2 颈内静脉
 a 前路
 b 中路
 c 后路

3 股静脉
锁骨上穿刺途径

1 锁骨下静脉
左图示:a 锁骨上路
锁骨下穿刺途径

锁骨下静脉
左图示: b 锁骨下路
锁骨下穿刺途径

2 颈内静脉
 a 前路 (在同侧乳头或锁骨
的中、内1/3交界处)
 b 中路 (锁骨与胸锁乳突肌
的锁骨头和胸骨头所形成的
三角区的顶点,颈内静脉正
好位于此三角形的中心位置)
 c 后路 (在胸锁乳突肌的后
外缘中,下1/3的交点或在锁
骨上缘3~5cm处作为进针点)
股静脉的穿刺途径
3 股静脉
在腹股沟韧带的紧下方,髂前上棘
和耻骨联合连线的中点即是股动
脉,其内侧为股静脉 。
中心静脉穿刺置管用具
置管物品准备置
1.
弯盘(内有碘酒及酒精棉球)
2.
镊子
3.
无菌纱布
4.
无菌手套
5.
0.9%NS和利多卡因各一支
6.
5ml一次性或玻璃针筒
7.
铺巾
8.
cvp穿刺包(探针、导丝、cvp管、扩皮器)
9.
薄膜敷贴等
图示:常用CVP穿刺包
A
A: 单腔管
B
B: 双腔管
置管长度及保留时间
颈内静脉一般置管长度为14cm~18cm。
 股静脉穿刺一般置管长度20cm~25cm。
 经锁骨下静脉置管长度为12cm~15cm。
 导管留置时间原则上不要超过2 周, 但提高护理的标
准对延长导管的存留时间有很大意义。

中心静脉穿刺置管前的准备
中心静脉置管 的简要流程示意图
1---2
严格遵循无菌操作原则,
有条件应在手术室进行。
局部皮肤常规消毒后,铺手术巾
3---4
局部麻
醉
5---6
局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺,针头
保持朝向胸骨上窝的方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织,边进
针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果
以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。
7---8
慢慢向后撤针并边退边抽回血,说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过
程中仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软
骨,以同样的方法徐徐进针。
9---10
试穿确定锁骨下静脉的位置后,即可换用导针穿刺置管,导针的穿刺方向
与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血,此
时再轻轻推进0.1~0.2cm,使导针的整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下,
以利导管或导丝推进。
11---12
令患者吸气后屏息,取下注射器,以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔,以免
发生气栓或失血。
将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入,使管端达上腔静脉,退出导针。如用导丝,
则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
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抽吸与导管连接的注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内。
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取下注射器将导管与输液器连接,先滴入少量等渗液体。
妥善固定导管.
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
敷贴覆盖穿刺部位。

备注:导管放置后需常规行X线检
查,以确定导管的位置。插管深
度:左侧不宜超过15cm,右侧
不宜超过12cm,以能进入上腔
静脉为宜。
以上17组图为中心静脉置
管安置导管的简要流程,仅
供大家学习参考.
置管后的护理

1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常
情况.

2. 前3天每天局部换药,以后每周2次更换无菌敷贴和肝素
帽,用碘伏消毒局部,注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发
红、分泌物等,操作时动作要轻柔,防止将导管拉出.


3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症
等表现,应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.
4. 每日更换输液装置,保持导管通畅,每次输液完毕,用碘
伏消毒肝素帽,用肝素稀释液脉冲式封管 .
置管后的护理

5. 肝素钠盐水配置:含肝素5~10u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支)
6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能.
7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓
塞发生,仍不通时只能拔管.
8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入.
9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.
中心静脉导管留置后的观察


滴速的观察
 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上,如果发现重
力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当,有无打折或移动。如
经导管不能顺利抽得回血,可能系导管自静脉内脱出,或导管有
血凝块,此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液,则每
天至少1次将输液管道脱离输液泵,检查重力滴速是否正常,以
便及时发现上述问题。
液体泄漏的观察
 当导管老化,折断或自静脉内脱出时,都可造成液体自导管的破
损处或进皮点外漏。如发现上述情况,应立即更换导管。因导管
一旦破裂,整个输液系统的严密性就遭到破坏,如不及时将导管
拔除,容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。
中心静脉导管留置后的观察

敷料及输液管的更换
 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌
操作原则。操作手法应轻,切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管
拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒,必要时先去除局部皮肤油脂及
遗留在皮肤上的胶布印痕,并注意检查固定导线的缝线是否松动、
脱落,进皮点有无红肿等炎症表现。
 另外,有条件者应使用输液终端滤器,以阻止微生物的侵入,减
少导管败血症的发生,延长导管留置时间。
 为防止导管内血液凝固,输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注
入导管内。
导管留置期并发症

1
静脉血栓形成
 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时,常继
发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需
由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确,即应拔除导
管,并进行溶栓治疗。此外,静脉血栓形成与导管的材料组成有
关,近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。
持续或间断滴入低剂量肝素,对预防静脉血栓形成的作用尚不肯
定。
导管留置期并发症

2
空气栓塞
 除插管时可发生空气栓塞外,在输液过程中,由于液体滴空,输
液管接头脱落未及时发现,也可造成空气栓塞。因此一定要每日
检查所有输液管道的连接是否牢固,并避免液体滴空。在应用缺
乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意,如有条件最好使用输
液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器,这样即使少量气泡也不
致通过滤器进入静脉。另外,在导管拔除同时,空气偶可经皮肤
静脉隧道进入静脉,故拔管后,应按压加揉擦进皮点至少20min,
然后严密包扎24h。
导管留置期并发症

3 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和
外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管,留在体外的导
管应呈“s”形或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定
的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置
管时要做好记录,每次更换敷料时注意观察导管的刻度,判
断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教,指导病人置管侧
肢体勿负重和过度活动.
导管留置期并发症

4
折管
 多由于导管质量差,病人躁动厉害,导致导管折断,多在导管根
部折断。因此劣质导管一律不用,要妥善固定好导管,且针体应
留在皮肤外2~3cm,并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 !

5 导管阻塞
 防止导管扭曲、受压;输血前后用生理盐水充分冲洗;用稀释肝
素液封管,可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行
冲注,只能拔除,以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 !
导管留置期并发症

6 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症,
而全身各组织器官又未能发现明确的感染源,且败血症的
症状和体征,,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。
导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。
导管留置期并发症

7 导管漂移或脱出 主要是 由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的牵
拉. 预防的重点在于妥善固定导管, 留在体外的导管应呈“s”形或弧形
固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注
意向心端揭开敷料。另外,置管时要做好记录,每次更换敷料时注意观察
导管的刻度,判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教,指导病人置
管侧肢体勿负重和过度活动 .
结语

近年来中心静脉置管在危重病中的应用基本取代了传统的静脉切开,
成为危重病人抢救治疗的重要措施之一. 虽然置入穿刺较周围静脉穿
刺复杂,但其快捷、迅速、持久的输液、输血等. 为快速诊断和治疗疾
病提供了可靠的手段.
留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给病人
带来的痛苦. 它既方便了病人, 又提高了护士工作效率,值得推广应用。
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