Transcript 中心静脉置管的护理
中心静脉置管的护理 NICU 杨德燕 中心静脉置管的重要性 中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术, 是插入 中心静脉腔和右心房的装置 . 它不仅可避免反复穿 刺给病人带来的痛苦, 保护静脉. 同时也广泛应用于 危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输 液、化疗等. 在临床应用日趋广泛, 因此对置管的护 理显得十分重要, 处理不当可造成各种并发症, 严重 影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。 中心静脉的定义 中心静脉是指距离心脏较 近的大静脉，主要指双侧 的颈内静脉和锁骨下静脉 . (左侧为示意图) 中心静脉置管的定义 中心静脉置管 : 是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉 等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或 经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和 治疗手段. 无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉 或右心房. 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管. 中心静脉置管的适应症 1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重 病人，需定期监测中心静脉压者。 2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 中心静脉置管的适应症 4 体外循环下各种心脏手术。 5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 6 经静脉放置心脏起搏器者。 禁忌症 局部破损、感染。 有出血倾向者。 简介（中心静脉置管分类) 根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类: A 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈 静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 B 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在 胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 中心静脉置管分类 C 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于 需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针 头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 D 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度 很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。 目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近 右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式).常用的穿刺部 位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 下图展示无隧道式的静脉导管 (最常用的一种) 简介常用穿刺置管的途径 1 锁骨下静脉 a 锁骨上路 b 锁骨下路 2 颈内静脉 a 前路 b 中路 c 后路 3 股静脉 锁骨上穿刺途径 1 锁骨下静脉 左图示:a 锁骨上路 锁骨下穿刺途径 锁骨下静脉 左图示: b 锁骨下路 锁骨下穿刺途径 2 颈内静脉 a 前路 (在同侧乳头或锁骨 的中、内1/3交界处) b 中路 (锁骨与胸锁乳突肌 的锁骨头和胸骨头所形成的 三角区的顶点，颈内静脉正 好位于此三角形的中心位置) c 后路 (在胸锁乳突肌的后 外缘中，下1/3的交点或在锁 骨上缘3~5cm处作为进针点) 股静脉的穿刺途径 3 股静脉 在腹股沟韧带的紧下方,髂前上棘 和耻骨联合连线的中点即是股动 脉，其内侧为股静脉 。 中心静脉穿刺置管用具 置管物品准备置 1. 弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 2. 镊子 3. 无菌纱布 4. 无菌手套 5. 0.9%NS和利多卡因各一支 6. 5ml一次性或玻璃针筒 7. 铺巾 8. cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 9. 薄膜敷贴等 图示:常用CVP穿刺包 A A: 单腔管 B B: 双腔管 置管长度及保留时间 颈内静脉一般置管长度为14cm～18cm。 股静脉穿刺一般置管长度20cm～25cm。 经锁骨下静脉置管长度为12cm～15cm。 导管留置时间原则上不要超过2 周, 但提高护理的标 准对延长导管的存留时间有很大意义。 中心静脉穿刺置管前的准备 中心静脉置管 的简要流程示意图 1---2 严格遵循无菌操作原则, 有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾 3---4 局部麻 醉 5---6 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头 保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进 针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果 以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。 7---8 慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过 程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软 骨，以同样的方法徐徐进针。 9---10 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向 与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此 时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下， 以利导管或导丝推进。 11---12 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免 发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝， 则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 13---14 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。 15---16 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管. 17 敷贴覆盖穿刺部位。 备注:导管放置后需常规行X线检 查，以确定导管的位置。插管深 度：左侧不宜超过15cm，右侧 不宜超过12cm，以能进入上腔 静脉为宜。 以上17组图为中心静脉置 管安置导管的简要流程,仅 供大家学习参考. 置管后的护理 1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常 情况. 2. 前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素 帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发 红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出. 3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症 等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养. 4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘 伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 . 置管后的护理 5. 肝素钠盐水配置:含肝素5～10u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支) 6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能. 7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓 塞发生,仍不通时只能拔管. 8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血. 中心静脉导管留置后的观察 滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重 力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如 经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有 血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每 天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以 便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破 损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管 一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管 拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 中心静脉导管留置后的观察 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌 操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管 拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及 遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、 脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减 少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注 入导管内。 导管留置期并发症 1 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继 发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需 由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导 管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有 关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。 持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯 定。 导管留置期并发症 2 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输 液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日 检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺 乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输 液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不 致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤 静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min， 然后严密包扎24h。 导管留置期并发症 3 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和 外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导 管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定 的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置 管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判 断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧 肢体勿负重和过度活动. 导管留置期并发症 4 折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根 部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应 留在皮肤外2~3cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 ！ 5 导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝 素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行 冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ！ 导管留置期并发症 6 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症， 而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的 症状和体征,,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。 导管留置期并发症 7 导管漂移或脱出 主要是 由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的牵 拉. 预防的重点在于妥善固定导管, 留在体外的导管应呈“s”形或弧形 固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注 意向心端揭开敷料。另外,置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察 导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置 管侧肢体勿负重和过度活动 . 结语 近年来中心静脉置管在危重病中的应用基本取代了传统的静脉切开， 成为危重病人抢救治疗的重要措施之一. 虽然置入穿刺较周围静脉穿 刺复杂,但其快捷、迅速、持久的输液、输血等. 为快速诊断和治疗疾 病提供了可靠的手段. 留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给病人 带来的痛苦. 它既方便了病人, 又提高了护士工作效率,值得推广应用。 参考文献 杨中华.周锡芳 中心静脉导管的应用及其护理 [期刊论文] -国外医学（护理学 分册）2001(10) 戴建华.叶文琴.袁彬娥 中心静脉置管护理进展 [期刊论文] -中华护理杂志 2001(5) 吴勤.张继红.吕润华 深静脉置管术在危重病人救治中的应用 [期刊论文] -中华 护理杂志1998(9) 张涛 如何预防院内感染 [期刊论文] -国外医学(护理学分册)2001(9) 丁小萍.钱火红.王筱慧 中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用 [期刊论文] 中华护理杂志1999(8) 张如梅 锁骨下静脉穿刺置管术及护理 [期刊论文] -河北中西医结合杂志 1999(3) 冯树翠 锁骨下静脉穿刺62例的体会 1999(6) 徐洁明.赵艺琳.何国欢.劳家芬.张莉国.王宝池 深静脉插管失误的防治及护理 [期刊论文] -实用护理杂志1996(1) 戴建华 锁骨下静脉穿刺置管中心静脉导管并发症的护理对策 1999(1)