慢性鼻窦炎

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Transcript 慢性鼻窦炎

耳鼻咽喉头颈外科学
鼻科学
孙旭云
鼻窦炎症性疾病
 一、 急性鼻窦炎
 二、 慢性鼻窦炎
 三、 儿童鼻窦炎
鼻的解剖



两个鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔
三个鼻甲(鼻道):上、中、下
四对鼻窦:上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦
鼻窦解剖特点
窦口小
 与鼻腔粘膜连续
 各窦口比邻
 各鼻窦特点

鼻-鼻窦炎
Rhinosinusitis
急性鼻窦炎(acute sinusitis)
-----定义
鼻窦粘膜:急性卡他性炎症
急性化脓性炎症
累及:骨质
周围组织
邻近器官
并发症
化
脓
性
球
菌
病因
 全身病因
疲劳
受寒
营养不良
维生素缺乏
卫生差
特应性体质
 局部病因
鼻腔疾病
窦口鼻道复合体
鼻窦的引流、通气
病因
 局部病因
– 鼻腔疾病
– 邻近病灶
窦口鼻道复合体
鼻窦的引流、通气
病因
 局部病因
– 鼻腔疾病
– 邻近病灶
– 直接感染
窦口鼻道复合体
鼻窦的引流、通气
病因
 局部病因
– 鼻腔疾病
– 邻近病灶
– 直接感染
– 鼻腔填塞
窦口鼻道复合体
鼻窦的引流、通气
病因

局部病因
– 鼻腔疾病
– 邻近病灶
– 直接感染
– 鼻腔填塞
– 气压骤变
窦口鼻道复合体
鼻窦的引流、通气
病理
 卡他期
贫血→血管扩张→水肿→细胞浸润
 化脓期
坏死→脱落→小血管出血→化脓
 扩散
骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症
临床表现
 全身症状
畏寒
发热
食欲减退
周身不适
呕吐
腹泻
咳嗽
 局部症状
鼻塞
嗅觉减退
脓涕
头痛
急性鼻窦炎(acute sinusitis)
----症状







鼻塞
流脓涕
嗅觉减退
头痛:定位----窦腔所在部位,
前组鼻窦在面颊部、前额;
后组鼻窦在头顶、枕部、颞部。
定时----额窦炎—“懒汉病”
头痛的特点
脓性分泌物
细菌毒素
前组:
头颅表面,
前部头痛(额)
 后组:
头颅后部,
后部头痛(枕)

特定部位、时间规律
粘膜肿胀
↓
神经末稍
急性鼻窦炎(acute sinusitis)
----检查
 1.前鼻镜:嗅沟、中鼻道、
总鼻道有脓意义大
 2.位置试验
 3.上额窦诊断性穿刺
 4.X线照片
 5.鼻窦CT或MRI

检查
局部红肿压痛
上颌窦:颌面
下睑
额窦:额部
眶内上角
筛窦:鼻根、内眦
蝶窦:无
检查





局部红肿压痛
鼻腔检查
鼻腔内镜检查
X线检查
上颌窦穿刺
检查





局部红肿压痛
鼻腔检查
鼻窦内窥镜检查
X线检查
上颌窦穿刺
检查



局部红肿压痛
鼻腔检查
鼻腔内镜检查
X线检查
上颌窦穿刺


诊断
1.急性鼻炎过程中全身及局部症状↑
 2.鼻塞、多脓涕、头痛
 3.鼻粘膜红肿,鼻道有脓引流
 4.X线证实

急性上颌窦炎
 部位
前额
颌面、上磨牙
 特点
晨起轻,午后重
急性上颌窦炎
 鼻粘膜充血
中、下鼻甲
 脓涕特点
中鼻道
 息肉
少或无
急性筛窦炎
 部位
内眦、鼻根
头顶
 特点
前组筛窦似额窦炎
后组筛窦似蝶窦炎
急性筛窦炎
 鼻粘膜充血
中甲、筛泡
 脓涕特点
中鼻道、嗅裂
 息肉
中鼻甲
急性额窦炎



鼻粘膜充血
– 中鼻甲前段
脓涕特点
– 中鼻道前段
息肉
– 少或无
真空性头痛
急性蝶窦炎
– 中鼻甲后段
– 嗅裂、中鼻甲
后端
– 中鼻甲后端
急性鼻窦炎(acute sinusitis)
----治疗
 原则
– 根除病因
– 保证引流通畅
– 控制感染
– 预防并发症
 一般治疗




抗炎治疗
体位引流
物理治疗
上颌窦穿刺
上颌窦穿刺


部位:1.5cm
方向:外眦
 并发症
– 面颊皮下气肿、
感染
– 眶内皮下气肿、
感染
– 翼腭窝感染
– 气栓
慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎
(chronic rhinosinusitis, CRS)
慢性鼻窦炎是由于鼻-鼻窦引流通气功能失调
而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病
变的疾病,或由于某些特异性原因而引发的鼻
窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病。
是鼻窦粘膜的慢性炎症,常继发
于急性鼻窦炎之后
 多数与变态反应有关

慢性鼻窦炎(CRS)
----病因
 慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎
 感染
阻塞


变态反应
慢性鼻窦炎(CRS)
----病理
分三型:
 水肿浸润型(息肉样变型)
 浸润型
 浸润纤维型
慢性鼻窦炎(CRS)
----临床表现
 全身症状
精神不振
易倦
头昏
记忆减退
 局部症状
多脓涕
鼻塞
头痛
嗅觉减退
视力障碍
慢性鼻窦炎(CRS)
----检查
鼻 镜 检 查 同
急性鼻窦炎,
唯中鼻甲肥
大,息肉样
变性
 CT 可 以 明 确
诊断
慢性鼻窦炎(CRS)
----诊断

根据症状、检查、
鼻窦CT扫描均可
明确诊断
慢性鼻窦炎(CRS)
----检查和诊断






病史
鼻腔检查
口腔咽部检查
X线、CT
鼻窦穿刺
超声检查
慢性鼻窦炎(CRS)
检查和诊断-鼻腔检查

充血、肿胀、肥厚、
息肉

前组鼻窦炎-中鼻道
上颌窦炎-中鼻道后
额窦炎-中鼻道前
前组筛窦炎-中鼻道

后组鼻窦炎-嗅裂
慢性鼻窦炎(CRS)
检查和诊断






病史
鼻腔检查
口腔咽部检查
X线、CT检查
鼻窦穿刺
超声检查
慢性鼻窦炎(CRS)
慢
性
上
颌
窦
炎
黏
膜
增
厚
慢性鼻窦炎(CRS)
上
颌
窦
积
液
慢性鼻窦炎(CRS)
慢
性
上
颌
窦
炎
炎
性
息
肉
慢性鼻窦炎(CRS)
慢
性
上
颌
窦
炎
慢性鼻窦炎(CRS)
----分型分期
1型:单纯型慢性鼻窦炎
1期:单发鼻窦炎
2期:多发鼻窦炎
3期:全组鼻窦炎
2型:慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1期:单发鼻窦炎 伴 单发性鼻息肉
2期:多发鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉
3期:全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉
3型:多发鼻窦炎或全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 和
/或 筛窦骨质增生
慢性鼻窦炎(CRS)
----治疗

以鼻内镜微创手术为主干技术,同时强
调全身、局部系统的药物治疗和手术后
处理的综合性治疗过程,它包括三个方
面的内容:手术前、后系统的药物治疗;
正确手术方式的选择与实施;连续的手
术后的局部处理。
慢性鼻窦炎(CRS)
----治疗
上颌窦穿刺:兼具诊断和治疗作用。
穿刺部位:下鼻道
并发症:出血,气栓,眶感染

慢性鼻窦炎(CRS)
----治疗
鼻窦置换疗法:适用
筛窦、额窦、蝶窦
原理:间隙吸引抽
出窦内空气,使之
形成负压,
从而将药液吸入窦内。
慢性鼻窦炎(CRS)
----治疗
手术治疗
(1)去除病因
手术:鼻息
肉摘除术、
鼻中隔矫正
术、肥大或
息变中鼻甲
部分切除术
(2)上颌窦根
治术
(3)鼻内窥镜
手术:FESS
慢性鼻窦炎(CRS)
----治疗




抗感染
抗变态反应
粘液促排剂和鼻腔灌洗
主要在保守治疗及围术期应用,有利于粘
膜受损纤毛功能的恢复。主要药物有吉诺
通、强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水
的冲洗(NaCL 3.5%或5%)等。
鼻内镜鼻窦手术的目标和原则



手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎
症,手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良
性转归创造符合生理需求的局部环境
五个基本原则:结构重建、清除病变、
改善通气、通畅引流、黏膜保留。
了保证手术质量,系统的围手术期治疗
是十分必要的。
慢性鼻窦炎(CRS) ----治疗
慢性鼻窦炎(CRS)
霉菌性上颌窦炎
鼻源性并发症
 鼻源性眶内并发症
 鼻源性颅内并发症
鼻源性眶内并发症
 眶内炎性水肿
 眶骨膜下脓肿
 眶内蜂窝织炎
 眶内脓肿
 球后视神经炎
鼻源性眶内并发症
病因




所有鼻窦炎都可因骨壁坏死感染而进入眶内。
鼻息肉、中鼻甲肥大、鼻中隔高位弯曲等,阻
塞
鼻道窦口引流,常为鼻源性眶内炎症的诱
因。
鼻眼部外伤和异物
免疫低下者和儿童易患此类疾病。
鼻源性眶内并发症
分类




第一期:
眶骨壁骨炎和骨膜炎,亦称炎性水肿,眼睑
水肿,无眼球突出、运动受限和视力障碍。
此期预后良好,应抓紧时机治疗。
第二期:
眶骨壁骨炎和骨膜炎,亦称炎性水肿,眼睑
水肿,无眼球突出、运动受限和视力障碍。
此期预后良好,应抓紧时机治疗。
鼻源性眶内并发症




第三期:
眶内蜂窝织炎和眶内脓肿:眼球突出,运动受
限,球结膜充血,眶深部疼痛,眼肌完全麻痹,
全身症状较重,视力在早期尚保持正常,病情
发展,视力可突然下降。
鼻窦手术,应用抗生素。
第四期:
球后视神经炎:源于后筛和蝶壁,可造成失明,
眼底检查见视乳头充血、苍白。治疗应及早手
术,行蝶筛开放视神经减压。
鼻源性眶内并发症
诊断



急性鼻窦炎,出现发热、眼痛、眼睑水
肿时,应想到鼻源性眶内并发症
CT轴位和冠状面扫描
眼科B型超声检查比较经济方便。
颅内并发症
 硬脑膜外脓肿
 硬脑膜下脓肿
 化脓性脑膜炎
 脑脓肿
 海绵窦血栓性静脉炎
颅内并发症
感染途径



鼻腔顶壁、筛顶、额窦后壁均为颅底。
额窦静脉与硬脑膜、蛛网膜的静脉相通。
嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续。
颅内并发症
病因




鼻腔、鼻窦引流不畅
鼻、鼻窦外伤
手术损伤、异物
集体免疫力下降
硬脑膜外脓肿
临床表现





严重头痛
脑膜刺激症状及头部叩痛者,亦应怀疑本病。
腰椎穿刺显示颅内压不高,脑脊液常无异常改
变。
X线摄片可示额窦及额骨病变,但不能证明硬脑
膜外脓肿的存在。
CT扫描有诊断价值。
硬脑膜外脓肿
治疗



额窦根治术时进行探查后壁,若发现有脓液,
应扩大创口以利引流。
对继发于额骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿,需切
除感染的颅骨及其周围lcm内的正常骨质,将
脓液和肉芽组织清除,充分冲洗。
将鼻额管扩大,置入硅胶管,保持引流,
手术前后应给予足量的抗生素。
硬脑膜下脓肿
临床表现






初起有急性寒热、头痛呕吐、末梢血白细胞增多等
全身症状
以后项强,脑膜刺激征。
逐渐意识障碍,嗜睡,昏迷
脓肿大者可出现局部癫痫或有对侧偏瘫,感觉障碍
可出现失语,浅反射减弱,视乳头水肿,病理反射
阳性等
可出现对侧下肢力弱
硬脑膜下脓肿
治疗



对病情重者应先给抗生素,在未行敏感
试验之前,氯霉素为首选药物。
支持疗法
情况好转时,先行额窦根治术,再行
引流术
化脓性脑膜炎
临床表现




持续性头痛,畏寒发热,有畏光和呕吐,
全身衰弱。
瞳孔散大,对光反射迟钝
颈项强直,腱反射亢进,克尼格征及巴彬
斯基征阳性。
晚期可出现肢体瘫痪,腹壁浅反射消失。
化脓性脑膜炎
 腰椎穿刺确诊
 治疗
原则:足量消炎药、脑脊液引流、消
除鼻部病灶和全身支持疗法等四个
方面
鼻源性脑脓肿
临床表现





本病有急性型和慢性型两种。
常见症状有额部广泛性头痛、呕吐、眶周围
水肿,伴有硬脑膜下脓肿时有项强、发热,
热退脉缓,约在急性额窦炎发病3周以后出现
以下神经症状:
1.神志迟钝
2.头痛加重,颅压增高。
3.局灶性症状不显著
鼻源性脑脓肿
治疗



首先用大剂量易透过血脑屏障的抗生素,
如氯霉素、甲硝基羟乙唑、青霉素。
对原发性病灶,可行根治术。
脑脓肿的手术疗法,可在发病后4~6
周包膜形成之后进行,但应考虑具体情
况,尽早与鼻窦病灶同时治疗。
海绵窦静脉血栓炎
临床表现





典型症状包括静脉回流受阻、邻近颅神经受累和败
血症三方面:
鼻疖引起多见。
先出现脓毒血症症状。
继之出现眼静脉回流受阻
晚期波及对侧。
海绵窦静脉血栓炎
治疗
原则:有效地控制感染,去除病灶,防
止血栓扩散和支持疗法等。
谢谢!