Transcript 李永锦—社区卫生发展与面临问题

社区卫生发展和面临的问题
北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心
李永锦
NHS框架介绍
 社区卫生发展的探讨
 中国和世界慢病流行趋势和慢病管理

NHS框架介绍
NHS概况
英国全民卫生服务（NHS）体系成立
于1948年，为世界上规模最大的国家资
助医疗体系，旨在为英国全体国民提供
免费医疗服务，是在市场化的负面教训
下建立起来的。凡英国公民，包括在英
国合法居住的外国人，都可享受国家的
免费医疗服务。
NHS概况
NHS的资金只有11％来自国民保险税，81
％来源于国家财政预算，其他来自于医药处
方费和慈善捐赠等。
除了部分处方药、眼科和口腔科服务，
NHS目前为超过6千万的常驻英国的居民提供
免费的医疗保健服务。服务内容广泛覆盖，
从孕期检查、普通感冒到心脏手术，从紧急
事件急救到临终关怀。
NHS结构
卫生部（The Department of Health，
DH）控制着NHS。负责卫生工作的政府大臣
（The secretary of state）为卫生部负责
人，并负责向首相汇报。卫生部控制着英格
兰10个战略卫生署（Strategic Health
Authorities ，SHAs），它负责监督英格兰
NHS的所有活动。相应地，每个SHAs负责监督
该地区所有的NHS信托机构（the NHS
trusts）。
Current NHS overview
NHS规模
NHS雇员超过170万人。其中，接近一半
为临床资质工作人员（包括12万医院医生、
4万全科医生、40万护士和2万5千院前急救
人员）。英格兰的NHS为体系中最大的部分，
服务着5千1百万人口，有雇员超过130万。
苏格兰、威尔士和北爱尔兰的NHS雇员分别
为16万5千、9万和6万7千人。
NHS规模
使用NHS的病人数量相当大。平均而言，
它每36小时处理着100万病人（即每分钟463
人或每秒钟8人）。每周，70万人看口腔医生，
超过3000人接受心脏手术。全国每个全科医
生每周平均看140个病人。
NHS资金
当1948年NHS成立时，它有4.37亿英镑预
算（接近于目前的90亿英镑）。2008/2009年，
已上涨了近10倍（超过一千亿英镑）。相当
于60年里，每年平均上涨4%（考虑通货膨胀
因素）。2008/2009年预算约相当于分摊到每
人1980英镑（包括妇女和儿童）。
目前，NHS预算约占政府总预算的1/3，
为第一位（而教育预算约为1/6，军费预算约
为1/10）。
Government Department Programme and Administration
Budgets
NHS
Education
Energy and Clim ate Change
Local Governm ent
Defence
Hom e Office
Foreign and Com m onwealth Office
Justice
Business, Innovation and Skills
Transport
International Developm ent
Work and Pensions
Scotland
Wales
Northern Ireland
Other Departm ents
NHS工作情况
检测评估卫生保健体系的效率很困难。
NHS像别的卫生保健体系一样，从来没有一成
不变，有计划地改变着对病人健康的测试手
段。作为结果，不可能很准确地说NHS所化的
每一英磅钱对全民健康到底能促进多少。
NHS工作情况
在英国，自从NHS成立以来，生命期望值
在不断提升，新生儿死亡率在不断下降。与
其他国家相比，这两个数字值得引以为豪。
调查还显示民众对NHS的健康服务总体是满意
的。重要地是，近期接受过NHS服务的人比那
些未接受服务的人更倾向于满意。
三级专科医
院
二级保健（医院）
初级卫生保
健
社区医院的医生数量占到医生总数的近50％，超过
90％以上居民由社区全科医生提供预防、诊断和初步治
疗保健服务。除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医
生转诊。
在英国，只有经GP确认后，病人才能
转至其他医疗机构诊治，GP会提供5个医院
(包括一家私医院)供转诊病人选择，同一
病种在英国所有医院收费均相同。病人转
诊后，医院的专科医生应向该病人签约的
GP汇报治疗方案，必要时由GP并共同参与
拟订诊治方案，只有在得到GP认可后方可
实施。GP诊所工作人员与居民的关系非常
和谐，而且医生护士对自己的工作非常自
信，正是因为相互间的尊重和信任，使得
医务人员增加了工作自信心。
英国的健康档案数据库比较完善。现
英国居民90-95%以上的健康问题大都在基
层卫生服务机构得到解决，大大减少了群
众到大医院的压力，节省了卫生资源和卫
生费用，方便了居民就医。
英国的初级卫生保健的支付制度
支付方式与标准是医疗服务协议的核心
性内容。2004年起，初级卫生保健服务协议
引入了按质量付费（pay-for-quality）的有
关内容。GMS支付由两大部分组成：
一是基本服务费用。占支付总额的70%，用于包括人员
费用在内的基本与附加服务（essential and
additional services）。
二是按质量支付费用。占支付总额的30%，所得数额取
决于临床质量和服务范围，具体按质量与结果计划
（Quality and Outcomes Framework, QOF）计算。
QOF设有五方面的可量化指标，每一指
标被赋予一定的点数，目前共计1000点。
包括临床方面19类疾病和健康问题，代
表了最常见的慢性病。计有655个点数；组
织指标：包括患者记录与信息、患者交流、
教育与培训、执业管理以及医疗管理，181
个点数；患者体验：包括患者就诊咨询时
间打分、患者问卷调查与分析两方面，108
个点数；附加服务：包括宫颈筛查、儿童
健康监测、孕产服务及避孕服务在内， 36
个点数；整体性服务20个点数。
QOF是迄今为止全球最大型的P4P项目之
一，它的实施使世界上全面的慢性病管理
系统在英国建立起来，也使英国全科医疗
系统成为全球慢性病管理的领先者。
NHS主要机构及职责
初级卫生保健（Primary care）：绝大
多数人（约90%）首先接触的初级医疗保健，
它是由一个广泛的独立承包商负责提供，包
括全科医生、牙科医生、药剂师和验光师等。
NHS主要机构及职责
NHS便捷门诊（walk-in centres）和NHS
国家卫生服务热线电话（Direct telephone
service）也是初级卫生保健的一部分。为居
民提供的所有这些服务均是由地方初级卫生
保健托管局（PCT）负责管理。目前，在英格
兰有151个PCT，其中6个为社会救助托管局
（care trust）。
NHS主要机构及职责
战略卫生署（Strategic Health
Authorities ，SHAs）：该机构成立于2002
年，用于NHS的管理，由政府大臣负责。机构
数量由最初成立时的28个，2006年7月1日减
为10个。
SHAs的职责为：制定地方区域卫生健康服
务发展规划；明确地方卫生保健服务服务是
否为高质量以及是否很好地运行；提升地方
健康服务的能力；明确国民优先与地方卫生
保健服务规划整体一致（例如改进癌症服务
规划）。
参观临终关怀院
由医生、护士、社会志愿者、照料者组
成的临终关怀的团队，自1967年，英国护
士桑德斯在伦敦创办的世界上第一所临终
关怀医院——克里斯多弗医院至今，英国
已经建立各种临终关怀机构430 多个，遍
及全国城乡。
临终关怀院中６０％以上的病人都为居
家病人，少数为住院病人。“居家养病”这
个模式也非常值得我们学习。
在英国，第三方志愿者绝大部分由非官
方的机构组成，其价值和效益是难以用金钱
估算的。志愿者包括慈善机构和个人。无偿
为患病的、残疾的和年老的人提供无偿的护
理照顾等服务。
NHS主要机构及职责
二级医疗保健（Secondary care）：二
级医疗保健即我们熟知的急诊保健、择期医
疗（Elective care）和急救。择期医疗即专
科医疗或手术，通常由初级或社区保健专业
人员（如全科医生）转来（急诊情况可以例
外）。
NHS主要机构及职责
初级卫生保健托管局（Primary care
trusts， PCTs）：PCTs主要负责初级卫生
保健，并对二级医疗保健的委托
（commissioning）起着很大作用，还负责
社区保健（Social Care）。PCT将与地方
政府或提供医疗保健及地方社会保健的行
政机构共同工作，以满足当地卫生保健工
作需求。目前，PCT是NHS的核心，并控制
着NHS80%的预算。由于它们是地方组织机
构，它们了解当地社区需求，因此能够明
确提供何种卫生和社会保健才更有效。
NHS主要机构及职责
PCT的主要职责是：(1)与当地居民合力
提高和改善卫生和健康；(2)调控所分配的资
源，提供广泛、平等的医疗服务，打造质量
高、应答强、效率高的服务体系 (调控的医
疗服务范围包括公共卫生、包括牙科医生在
内的各种初级卫生保健、社区卫生服务、社
会保健服务、精神卫生服务、择期外科手术、
紧急手术等) ；(3)直接提供初级卫生保健以
及以社区为主的服务。
NHS主要机构及职责
PCT的具体工作包括：(1)在当地政府的
合作下，减少卫生不公平现象，改善所在地
居民的健康状况；(2)在当地政府的合作下，
发展健康、可持续的社区；(3)制定应急预案，
在突发公共卫生事件中有力地保护好本地居
民；(4)评估当地居民的卫生需求，制定优先
方案；(5)做好服务设计，在全科医生协助下，
明确当地卫生服务的范围、性质和质量，根
据成本．效益以及最佳服务指南做出设计，
鼓励提供方创新，分析要达到居民期望的要
求；
NHS主要机构及职责
(6)与服务提供方签订合同，塑造服务提
供结构。具体说，就是要让患者增加选择，
使服务提供者之间形成竞争；同时在战略卫
生署(SHA)和其他PCT的支持下，保证患者所
需的多层面服务得到满足；(7)通过与执业医
师(大部分是GP)签订合同，并在执业医师的
通力合作下，做好卫生服务需求和有限的预
算经费之间的平衡；
NHS主要机构及职责
(8)通过与服务提供方之间签订合同以及
其他广泛的关系，做好绩效管理；(9)直接调
配初级保健服务和社区为主的服务，确保卫
生人员在能力发展上、业务用房、设备和信
息技术的资金投入，使地方的NHS服务系统能
够得到较高程度的现代化。
PCT事实上已经成为NHS的核心，80％的
NHS预算都是通过PCT调配或划拨给服务提供
方。
NHS主要机构及职责
急诊托管局（Acute trusts）：有167
所NHS急诊托管局。他们负责监督1600所NHS
医院和专科医疗中心。
医院是由急诊托管局管理。他们决定着
一家医院应该如何发展，以便提升服务。急
诊托管局雇佣着大量的NHS员工，包括护士、
医生、药剂师、助产士和健康家访者。
NHS主要机构及职责
他们也雇佣着从事与医疗相关的职员，
如理疗师、放射科技师、足病医师、言语治
疗师、心理辅导员、职能治疗师
（occupational therapists）、心理学家和
健康保健科学家。还雇佣着许多非医学专业
的职员，如接待员、护工、清洁员、信息技
术专家、管理员、工程师、伙食管理员和内
部护卫员。
NHS主要机构及职责





救护车托管局（Ambulance trusts）：救护车由
NHS救护车服务托管局（the NHS ambulance
services trusts）提供。在英格兰有12所救护车
信托机构。
如果你呼叫救护车服务，呼叫优先顺序为以下三类：
A类急诊-为威胁生命的紧急情况；
B或C类-没有威胁生命的紧急情况。
由应急控制室（The emergency control room）决
定何种呼叫是否需要提供救护车服务。对所有三种
应急类型，他们可以派出一个由急救员和急救设备
装备的快速反应车辆提供事故现场治疗。
改革与发展
半个多世纪以来，NHS已成为英国全民
生活中不可或缺的福利，更被视为最贴近民
众的公共事业。 NHS的最大受益者是收入不
高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾
之忧。英国《泰晤士报》曾做过一项调查，
在回答你认为政府在20世纪影响英国人生活
的最大业绩是什么时，46％的人认为是NHS 。
可见NHS对英国人的影响之深。
改革与发展
如今，无论NHS存在多大问题，服务要
求距离实际需求有多远，给英国经济造成多
大负担，英国民众对NHS仍然爱多于恨。而且，
无论哪一个英国政党对NHS都只能改革，绝不
敢轻言放弃。正如Andy Heines所述，“无论
哪一个政党，如果想要上台，就必须向公众
展示出它有管理NHS的策略和战略，否则很难
"。
改革与发展
NHS不可避免地沾染上人员臃肿、资金
紧张和效率不高等“大锅饭”式的通病。英
国总人口刚突破6100万人，但NHS体系就有
170万名员工。在每次大选中，NHS改革都是
辩论最激烈的话题。政府已对NHS改革三次，
包括引进内部市场竞争机制、下放医院管理
权力等尝试，但非医护人员也随之增加了不
少。
改革与发展
去年，新上台的联合执政政府再次提出
了NHS改革方案，深受英国广大民众关注。在
白皮书中，新政府首先确认了NHS所取得成就，
其改革的主要目的是进一步增加人民对服务
的满意度，并就如何进一步体现以病人为中
心、降低或控制管理成本（反对官僚主义）
和提高公立医院医疗服务效率等提出改革计
划。
社区卫生发展的探讨
NHS医疗模式及对我国医改的启示
英国NHS模式为我国医疗改革提供了许多
可供借鉴的经验。
政府在公共卫生和基本医疗服务中的投
入十分重要。适度市场化的医疗为改善民生
发挥了积极作用，但其负面作用不容忽视。
基本医疗是最不应该全面市场化的行业。医
疗改革应坚持预防为主，使全体人民病有所
医。
NHS医疗模式及对我国医改的启示
医药分家制度值得借鉴。医生开
药方，患者要到独立于医院的药店买药，政
府对药价控制很严，鲜有医生乱开昂贵药物
的现象。在我国，医疗费用过高的原因在于
政府投入不足，许多医生靠卖药赚钱。因此，
应该增加政府投入，减少药品流通中间环节，
重点解决医药不分和以药养医等体制性问题，
控制医疗费用过快上涨。
NHS医疗模式及对我国医改的启示
发展社区医疗是解决居民看病难、
看病贵的重要举措。推进以社区为基础，社
区卫生服务机构与地方政府和医院分工协作
的医疗卫生服务体系建设，是英国国民健康
服务体系的重要经验。社区医师在预防疾病、
宣传教育和常见病的诊疗方面发挥了重要的
作用，这样既方便了群众，又大大缓解了大
医院的压力。
NHS医疗模式及对我国医改的启示
但我们要总结汲取英国NHS一些反
面教训，避免出现管理机构臃肿、专科或综
合医院效率低下等问题。我们要避免出现从
一个极端走向另一个极端的情况发生，在不
断加强社区医生队伍建设的同时，应该继续
加强专科或综合医院绩效管理，防止出现择
期疾病等候时间过长情况。
三级专科医
院
二级保健（医
院）
初级卫生保
健
社区医院的医生数量占到医生总数的近50％，超
过90％以上居民由社区全科医生提供预防、诊断
和初步治疗保健服务。除急诊外，一般专科治疗
均需通过全科医生转诊。
探讨社区卫生发展
（一）强化政府职能，完善社区卫生服务体系
健全服务网络，提高全科医师团
队网格化管理覆盖率，加快向社区转移卫生
资源，同时用好现有资源，引进优质资源，
优化社区卫生服务网络的内部结构。
加强三级医疗服务体系的建立，
即建立以基本医疗服务和公共卫生为主的初
级卫生保健体系，以及解决急危重症(大病治
疗)为主的二三级医疗机构体系。
以社区卫生服务中心为基点，加
强社区卫生服务点的建设，使社区卫生服
务工作延伸、辐射到每一个家庭，形成中
心、服务点、家庭“三站式”服务；同时
进一步完善以“社区卫生服务平台”、
“全科服务团队”和家庭健康责任制为核
心的新型社区卫生模式，进一步落实“六
位一体”的卫生综合服务功能，为居民提
供安全、有效、便捷、经济的公共卫生和
基本医疗。
（二）规范社区卫生服务项目，开拓各种类型
的服务方式，促进运行机制的改善
通过政府、集体、个人多方筹资，达到政府、
社区卫生服务机构、社区居民“三赢”的目的，
从而促进社区卫生服务步入良性循环的轨道。
成立社区卫生服务发展基金，由社区享受卫生
保健服务的单位定期交纳少量费用给社区卫生
服务机构，专款专用，作为社区卫生服务费用
的补充；采用接受各社会团体、慈善机构或个
人的捐助，争取社区卫生服务的项目等方式多
渠道筹资，提高社区卫生服务的质量和效率。
针对个人需求开展的相关的延伸
性服务，如家庭陪护服务、委托照料服务、
临终关怀服务、健康促进等特需项目，由社
区卫生机构按照供需情况，通过明确社区卫
生服务内容，满足百姓不同需求，完善自身
补偿机制，有效缓解补偿不足的矛盾，从而
为社区卫生服务可持续性发展提供持久的推
动力。
（三）全面完善社区卫生服务质量控制体系，
调动人员潜能，提高服务效能

在英国学习中，我们多次听到NICE指南问题。也就
是说，在疾病的诊断、治疗、孕产妇生产、护士处
方权、家庭护理、预防保健接种等医疗卫生服务中，
（在NHS管理下，国家卫生规范研究院都会有相应
的操作指南）。即：临床路径明确，操作规范的诊
疗路径，帮助GP、诊疗护士的工作，比如哪个病人
需要在那个阶段需要做什么，检查什么都十分清楚。
英国临床路径（Pathway）已经在临床使用多年，
是其绩效质量考核体系（QOF）很关键的组成部分
之一（评价依据）。
当前，我们制定了社区卫生服务
机构绩效考核方案，以服务数量、服务质量、
社会满意度作为主要评价指标，我们可借鉴
英国QOF1000分绩效考核办法，进一步细化和
完善指标，推行社区卫生服务按绩效付费，
强化医疗服务绩效考核，调动人员内部潜力，
从而推进社区卫生服务效率的提高。
不断延伸拓展服务内涵，贴近居
民需求，同时在开展以社区卫生服务为基础
的居民需求调查基础上，通过开通救助热线、
电话医生、契约式服务、为社区居民“量身
定制”的保健套餐服务等方式，为居民提供
方便、可及的卫生服务。
（四）探索体制机制创新，强化医疗机构之间
的联合协作，破解“双向转诊”难题
社区居民在需要什么样的服务，就能及
时得到相应的合理的服务，这依赖于高效率的卫生
服务网络系统的支持，包括最低层的社区卫生服务
站，社区卫生服务中心，二、三级医院，以及各级
预防保健机构。高效的社区卫生服务网络系统必须
结构完整、功能健全，各级机构间职责分明，联系
渠道畅通，信息资源能够共享。由于体制及相关政
策上的原因，造成相互之间协作关系不明确，社区
首诊和双向转诊制度难以施行，无法全面发挥社区
卫生服务机构的作用。
“双向转诊”的“绿色通道”
三级专科医院
二级医院
社区卫生中心
（五）加强全科队伍建设
英国社区卫生服务有一支高素质的全科队伍，从
而有效保证了各项初级卫生服务工作在社区的落实。
在英国，一位GP必须具有在高中毕业后读5年医
学知识(其他大学读四年)，再经过2年技巧、能力培
养之后，需 在内、外、妇、儿各科分别工作半年以
上，其他小科也必须实习(这段时间需4—9年)，最后
还经过皇家GP学院的专业培训和考试，通过考核工作
表现、实践经验和笔试，方可获得GP资格，所以说在
高中毕业后需起码11年才能获得GP资格。GP任职后，
每周至少参加1次业务学习和每年若干次的专业培训，
作为GP资格年审的依据。
社区护士：3—4年制的本科、本科学士
教育、一年制的硕士教育，3—4年制的博士
教育。护理本科教育接纳高中毕业生、在职
注册护士、其他专业本科生或本科毕业生.
经过英国护士和助产士协会(NMC)会考核，
方可获得注册护士资格。协会从两个方面进
行管理，一是注册护士每3年重新注册，并在
申请注册时，需向协会提供3年的从业经历，
更新护理知识和技能的证据、病人及其他医
务人员对从业护士监督情况及其满意度。
因此，加强对社区医护人员的全科培训，
建立严格准入制度，使之成为真正的全科
医生，让居民放心在社区就医，同时高等
学府中应建立“全科医学系”，为社区卫
生提供高素质全科人才。
（六）加强人才使用和培训，达到人才使用效
能的最大化，合理降低人力资源使用成本
英国NHS体系中，经过严格继续教育再培
训的护士、药剂师可以享有规定用药的处方权。
非医处方人的职责是对独立处方人已评
估的病人实施继续治疗护理，他们将在医生制定的
计划下工作，而这一计划是在医生进行常规临床诊
断、全面评估后做出的，非医处方人对同一处方多
次使用方面有判断的自由，例如服药剂量、服药次
数等。政府规定非医处方权只能在规定的药物内，
一旦医生评估了病人，就应允许护士用补充处方治
疗更为复杂的病情、精神病和诸如哮喘、糖尿病、
冠心病等慢性病，还有例如抗凝治疗和激素替代疗
法。
据悉，自从2003年起，英国护士已
拥有180种药物的处方权，药剂师可以与医生
们一起开具处方。
补充处方权，通过更灵活的技巧让
病人得到更便捷的服务和慢病管理健康指导。
降低人才使用成本给我们带来更多的思考。
在使用人才方面，想是不要责备求全，但择
其长处而用之即可。
合理灵活的人才使用机制、完善
的人才再教育培训机制、搭建良好的人才发
展的平台，只要符合岗位的需求，能胜任工
作岗位的需要，就是适用型人才。社区卫生
服务体制机制的优越性，主要是尽可能将基
本卫生服务需求在社区落实，最大限度的节
约社会成本。
（七）和谐医患关系处处彰显人文关怀
随着社会不断进步、发展，患者对于个人权益
保障意识越来越强，患者在就医的时候不仅仅关注
医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。
所以，我们必须从服务环境、服务理念、服务
态度、服务效果等各方面入手，制定切实可行的措
施，我们不能忽视管理模式和服务水平等软实力的
竞争。尊重、信任、沟通，换位思考，增进彼此了
解，以人性化服务为中心，寻找服务创新点。
万里有缘一线牵，共促发展情久远……
中国慢病流行趋势和慢病管理
内容
慢病情况概述
慢病流行病学调查
慢病防控情况及策略
认识慢性病
— 我国慢性病病流行的特点
三高
患病率高
死亡率高
致残率高
三低
知晓率低
三个误区
服药率低
不愿意服药
控制率低
不难受不服药
不按病情科学
服药
NCD已经成为全球的头号健康威胁
（慢性非传染性疾病chronic non-communicable disease，NCD）
外伤
传染性、母婴、营养性
非传染性
死亡 (百万)
• 全球No.
1死亡原因
• 2/3的成人(15-69岁)
早死中源于NCD
高收入
中高收入
中低收入
国家收入分组
低收入
• 所有成人死亡中3/4
与NCD相关
数据来自世界银行
1. Lancet. 2011;378:449-455
2. http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-noncommunicable-diseases
几次全国普查显示
高血压患病率不断升高
20%
18.80%
18%
16%
13.58%
14%
12%
10%
8%
6%
患病粗率
7.73%
5.10%
4%
2%
0%
1958-1959年
1979-1980年
1991年
2002年
我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿
中国高血压防治指南 2005 年修订版
目前我国高血压患者的高血压
知晓率、治疗率和控制率都很低
70%
60%
50%
40%
30%
30.20%
26.30%
20%
1991年
2002年
美国
2000年
24.70%
12.10%
10%
2.80%
6.10%
0%
知晓率
服药率
控制率
2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服
药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。
而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。
中国高血压防治指南 2005 年修订版
我国糖尿病前期患病人数高达1.48亿
患病率
1.48亿
(年)
中国2型糖尿病防治指南2010
WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.
我国糖尿病诊断率低、达标率低、并发症高



2010年中国有糖尿病患者9240万，其中 60% 患者未确诊1
我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的
糖尿病患者糖化血红蛋白达标<6.5% 2
2011年一项调查显示，已诊断糖尿病患者中，55%合并高血压，
34%合并血脂异常3

2型糖尿病患者并发症患病率分别为：脑血管病 12.6%，心血管病
17.1%，下肢血管病 5.2%，肾病 34.7% 2
1.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362(12): 1090-10.
2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010版.
3.The Journal of the International society of pharmacoeconomics and outcomes research.2011;14(3):A35.
社区DM管理现状如何？



社区40岁以上中老年人中糖尿病、糖尿病前期患病率高达
13.06％和 12.91％，高血压、血脂紊乱、超重/肥胖
及代谢综合征患病率分别为 47.04％、84.29％、
38.67％及13.06％
社区DM患者糖尿病视网膜患病率为
19.9％，糖尿病和糖调
高患病率，低治疗率，低达标率，
亟待有效的管理措施
节受损人群中微量白蛋白尿患病率分别为
20.9％和10.5
％，糖尿病患者周围血管病变患病率高达 15.1%
另一项调查中，社区糖尿病患者 32.2%未使用降糖药物；单
用口服降糖药组中 39.4%未达标，联合用药患者中 52.1
％未达标
张红霞等. 中华医学杂志.2009;89(25):1749-52.
王文霞等. 中华医学杂志.2006;86(36):2527-32.
李彬等.中华全科医师杂志. 2011;10(11):796-800.
吴元民等. 上海医学. 2001;24(4):195-8.
沈琴等. 中华医学杂志. 2006;86(22):1530-3.
糖尿病患者经济负担沉重
自2002年5月-2003年1月在北京、上海、广州等11个
城市对2型糖尿病患者 随访调查：
T2DM患者年直接医疗费用
10.35倍
3.71倍
3726.36元
无并发症T2DM
•
有并发症T2DM
同时存在大、小血管
并发症T2DM
2001年治疗2型糖尿病及其并发症的直接医疗总费用为187.5
亿元，其中81%的费用用于治疗2型糖尿病相关并发症
陈兴宝, 等. 中国糖尿病杂志. 2003; 11(4): 238-41.
世界卫生组织:
– 应对挑战：整个政府和全社会的努力
– 减少风险因素并创造促进健康的环境
– 加强国家政策和卫生系统
– 国际合作，包括合作伙伴关系
– 积极促进研发工作
– 加强国家一级监测与评价
一个已达流行病严重程度的挑战及其对社会经济和发展的
影响
WHO：全球性的医疗危机警示
“医疗危机”，主要是指医疗保健费用的增长速度超过了社会生产力
的发展速度，给国家财政带来了沉重的负担
我国个人年均医疗费用的支出(元)
美国，医疗费用占GDP比值(%)
16.8
512.5
11.5
14.51
2010 至2040 年间，如果每年能将心血管
疾病死亡率降低1%，其产生的经济价值相
当于2010 年国内经济生产总值的68%
1.2
按这一趋势发展下去，到2028年美国的
医保体系将无钱可用
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-noncommunicable-diseases
慢病危害巨大，心脑血管病首当其冲
• 所有慢病负担中，心脑血管疾病 (心梗和中风) 比重将超过50%
• 约有50%慢病负担发生在65岁以下的人群
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicablediseases
控制慢性病
控制慢性病意味着终生改变一
些饮食和生活习惯；
同时药物治疗也是必须的，可
使缓解慢性病得发展 ；
经常看医生可以有效控制慢性
病，并且防止慢性病造成的身
体损害。
多种慢病相互影响，彼此关联
糖尿病
高血压
CKD
心脑血
管疾病
高血压与心脑血管疾病风险密切相关
脑卒中与致死性心肌梗死风险(%)
• 在包括中国13个人群的亚太队列研究(APCSC)中，诊室血压水平与脑卒中、冠心病
事件密切相关
• 而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强
• 每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与
31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%
50
25
53%
31%
0
脑卒中
冠心病事件
糖尿病是导致终末期肾病的主要原因
透析患者的初步诊断
其他
透析患者例数(千人)
700
10%
600
糖尿病
500
50.1%
患者例数
预测
95% CI
肾小球肾炎
13%
高血压
27%
400
520,240
300
281,355
200
243,524
100
0
r2=99.8%
1984
1988
1992
1996
ESRD：终末期肾病；95% CI：95%可信区间
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
2000
2004
2008 (年份)
国外经验表明，
危险因素预防是降低慢病风险的有效策略
•
•
一项关于发达国家降低冠心病死亡的综述表明：冠心病死亡率的降低，很大程度上可归功
于总胆固醇水平、血压和吸烟水平降低
墨西哥实施的早期糖尿病和高血压筛查及预防项目表明：每投入1美元于预防，就能够在
20年内节约85-323美元
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicablediseases
中国：全人群策略和高危人群策略结合
全人群干预
•寓健康于所有政策
•健康城市
•控烟、控过度饮酒
•工作单位和学校等场所干预
全人群
慢病高风险人群
高危人群干预
•筛查、治疗慢病高风险人群
•工作单位和学校等场所干预
慢病患者
个体干预
确诊的慢病患者
•慢病的初级卫生保健
•以病人为中心的慢病管理模式
接受慢病管理的患者
•行为改变干预
•改善慢病管理质量
健康状况改善的患者
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicablediseases
中国：采用新慢病管理模式
•
•
•
慢病防治要大医院重视，加强社区覆盖
患者自我管理与医护人员提供的复杂临床管理结合
多方有效互动
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-noncommunicable-diseases
慢病防治国际经验和防控行动
慢病防治的成功经验
国外发达国家慢病的疾病危害和负担早已
凸显！
 综合实践经验，WHO认为：

全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很
多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展
人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应
与个体干预策略相结合
如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏
病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤！
提高全民健康意识和健康生活方式的行为能
力；
 创造长期可持续的支持性环境；
 控制慢性病相关危险因素流行；
 降低与不合理膳食、身体活动不足、烟草使
用等有关的慢性病的发病。
 具体指标

盐摄入量：12克，10克，8克；
参加体育锻炼：28%， 35％， 40%；
血压测量率： 30% ， 60％， 80％；
男性吸烟率：58%，50%，40%；
 通过在社区、学校、工作场所等开展
一系列行动，倡导健康生活方式，提
高身体机能和素质，促进合理膳食、
适量运动和控制烟草使用。
小 结

慢病危害严重，已成为世界关注问题，中国的
慢病形势更为严峻。

多种慢病相互关联，发病率逐年升高，不容乐
观。

中国的全科医生在慢病防控工作中任重道远。
全科医生的工作
责任重大
斗
要经历长期的奋
谢 谢